林文韜，楊天榮，劉 佳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容燒傷科，重慶，400016）

腋臭是一種以腋窩發(fā)出特殊臭味為主要臨床表現(xiàn)的疾病，常與多汗癥同時(shí)存在,這種特殊臭味是由于腋窩微環(huán)境中的細(xì)菌與頂泌汗腺分泌物相互作用引起，因此又稱之為頂泌汗腺臭汗癥[1]。該病具有遺傳傾向，多發(fā)生于青壯年，女性多于男性。影響患者的生活、工作及社會(huì)交往。腋臭的治療方法較多，各有利弊。小切口頂泌汗腺修剪術(shù)，是目前比較公認(rèn)的治療方法，治療效果較為理想。但術(shù)后血腫形成、皮瓣壞死等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用，給患者帶來(lái)不少痛苦。為了減少血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，我們研究了兩種安置引流條的方法對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年7月-2018年3月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一院醫(yī)療美容科診治的腋臭患者。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡大于18歲，雙側(cè)腋臭，距離3m之內(nèi)異味明顯，除外用藥物外未采用其他治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，口服抗凝藥物，糖尿病，腋窩皮膚感染性疾病，皮膚免疫性疾病。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，通過(guò)拋硬幣的方法決定每個(gè)患者左右腋窩安置引流條方式的不同。共81例雙側(cè)腋臭患者，女性46例，男性35例，年齡18-38歲，平均年齡24.4歲。改良組為A組左側(cè)腋窩43例，右側(cè)腋窩38例；傳統(tǒng)組為B組左側(cè)腋窩38例，右側(cè)腋窩43例。兩組采用自身配對(duì)設(shè)計(jì)，在年齡、性別及一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前腋窩常規(guī)備皮，患者取仰臥位，雙手抱頭，雙上肢外展，充分暴露腋窩。標(biāo)記腋毛范圍，大致呈梭形，于腋窩中央沿腋皺襞設(shè)計(jì)切口，長(zhǎng)約2-3cm。采用0.25%利多卡因局部浸潤(rùn)腫脹麻醉。切開(kāi)皮膚皮下，在腋淺筋膜深面，用剪刀鈍性撐開(kāi)，采用鈍性與銳性相結(jié)合的方法剝離，使皮膚連同頂泌汗腺及淺層脂肪與深層筋膜及深層脂肪分離。剝離腋窩皮瓣的范圍超過(guò)標(biāo)記線1cm。彎鉗夾持切口下真皮，牽引皮瓣，手指按壓皮瓣，剪刀緊貼皮瓣深面，修剪頂泌汗腺及淺層脂肪組織。將皮瓣外翻，直視下修剪殘余的毛乳頭及頂泌汗腺，盡量保留真皮下血管網(wǎng)。生理鹽水將切口內(nèi)游離的組織沖洗干凈。修剪切緣約2mm寬皮膚。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，安置引流條。用橡膠手套自制5mm寬度的引流條。A組改良組引流條安置方法如圖1，尖刀片分別于腋窩術(shù)區(qū)胸壁側(cè)皮膚、上臂側(cè)皮膚打孔，安置單根引流條，引流條中間一小段從切口穿出。B組傳統(tǒng)組引流條安置方法如圖2，于腋窩術(shù)區(qū)胸壁側(cè)或上臂側(cè)皮膚打孔，安置單根引流條。兩組均間斷縫合皮膚2-3針。無(wú)菌紗布填充腋窩，采用彈力繃帶加壓“8”字包扎法。囑患者嚴(yán)格限制雙上肢活動(dòng)直至拆線。術(shù)后前三天每天換藥，之后隔天換藥。術(shù)后第二天拔除引流條。根據(jù)傷口愈合情況拆線。

1.3 隨訪觀察

分別于術(shù)后第一天、第二天行皮下積血評(píng)分，劃分為五級(jí)。1分：皮瓣下無(wú)明顯積血；2分：皮瓣下少量積血，積血量約為1-2ml，輕輕擠壓即可排出積血；3分：皮瓣下中量積血，積血量約為3-5ml，僅需擠壓即可排出積血；4分：皮瓣下明顯積血，可擠壓出血塊或大量積血，積血量約5-10ml，無(wú)需手術(shù)止血；5分：皮瓣下活動(dòng)性出血或明顯血腫形成，需手術(shù)止血、清除血腫。于術(shù)后第三天行皮瓣血供評(píng)分，劃分為四級(jí)。1分：皮瓣紅潤(rùn)，無(wú)蒼白及淤血表現(xiàn)；2分：皮瓣部分蒼白或淤血，面積小于皮瓣1/3。3分：皮瓣蒼白或淤血面積大于1/3或皮瓣部分表皮脫失；4分：皮瓣部分發(fā)黑壞死。于術(shù)后第七天評(píng)估皮瓣貼附情況，劃分為兩級(jí)。一：皮瓣貼附良好，皮瓣下無(wú)空腔及血清腫形成；二：皮瓣貼附欠佳，皮瓣下有空腔或血清腫形成。術(shù)后每次換藥評(píng)估感染情況，若術(shù)區(qū)出現(xiàn)紅腫壓痛，較多膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，判定為術(shù)區(qū)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。分類變量資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用K-S法行正態(tài)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布即采用t檢驗(yàn)，若為非正態(tài)性分布即采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后第一天，第二天皮下積血評(píng)分（表1）A組評(píng)分較B組低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即改良組引流更通暢，皮下積血情況優(yōu)于傳統(tǒng)組；早期皮瓣血供評(píng)分（表1）兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。皮瓣貼附（表2）兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即改良組皮瓣貼附更好，優(yōu)于傳統(tǒng)組。A組發(fā)生感染2例（2.5%），B組發(fā)生感染4例（4.9%），兩組感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.597,P=0.44）。

3 討論

腋臭的治療方法較多，包括外用收斂、止汗、抑菌等作用的藥物，A型肉毒素等的局部注射，激光、電離子等物理治療，以及手術(shù)治療等多種方法[2]。盡可能的清除頂泌汗腺組織，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生一直都是臨床工作者最為關(guān)注的問(wèn)題。手術(shù)治療是清除頂泌汗腺組織最為有效的治療方法。手術(shù)方法較多，包括傳統(tǒng)根治術(shù)，腫脹負(fù)壓抽吸術(shù)，小切口頂泌汗腺搔刮術(shù)，小切口頂泌汗腺修剪術(shù)，以及多種術(shù)式的結(jié)合等等。傳統(tǒng)根治術(shù)多采用梭形切口切除腋毛區(qū)皮膚及皮下組織，拉攏縫合，該治療方法瘢痕增生明顯，部分患者甚至可因?yàn)轳：蹟伩s影響上肢功能，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。相比負(fù)壓抽吸和搔刮術(shù)，小切口頂泌汗腺修剪術(shù)頂泌汗腺清除更為徹底，復(fù)發(fā)率更低[3]。然而該療法更易發(fā)生皮下血腫、皮瓣缺血壞死、切口裂開(kāi)、感染等術(shù)后并發(fā)癥，影響治療效果，增加疾病負(fù)擔(dān)[4,5]。術(shù)后皮下積血、血腫形成是該療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)止血、清除血腫。皮下積血、血腫的形成會(huì)阻礙局部血管芽往皮瓣的生長(zhǎng)，影響皮瓣血供的重建，增加了皮瓣缺血壞死發(fā)生的概率，同樣也會(huì)加重皮下空腔形成、切口裂開(kāi)、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。皮下積血、血腫的發(fā)生與多種因素有關(guān)：凝血功能障礙；止血不徹底；腎上腺素縮血管作用消退后反跳性出血；引流不通暢；加壓包扎固定不當(dāng)；上肢制動(dòng)不良等多種因素[4,7]。因此術(shù)前應(yīng)檢查患者的凝血功能，女性患者避開(kāi)月經(jīng)期，詢問(wèn)患者藥物史，尤其是阿司匹林等影響凝血功能的藥物；術(shù)中嚴(yán)格止血，肉眼直視下5s未見(jiàn)針尖狀滲血為宜，還應(yīng)注意皮面的滲血以防遺漏；縫合前用紗布卷由兩側(cè)向切口處滾動(dòng)擠壓，使皮片下存留的積血積液充分流出；減少腎上腺素使用的劑量；術(shù)后加壓包扎可靠，雙上肢嚴(yán)格制動(dòng)等；另外一旦出現(xiàn)血腫應(yīng)及時(shí)處理，避免發(fā)生皮瓣壞死等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[8,9,10]。

表1 兩種引流條安置方法術(shù)后皮下積血、皮瓣血供評(píng)分及拆線時(shí)間對(duì)比

表2 兩種引流條安置方法術(shù)后皮瓣貼附對(duì)比

圖1 改良的引流條安置方法

術(shù)后引流不通暢是術(shù)后皮下積血、血腫形成的原因之一。為了加強(qiáng)術(shù)區(qū)的引流，臨床工作者們也嘗試了各種方法。徐洋[11]等學(xué)者采用皮下安置負(fù)壓引流管結(jié)合加壓包扎的方式降低了血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，但負(fù)壓管可能會(huì)發(fā)生堵塞，裝置的便攜性也有待提高。Jin Yong Shin[12]等學(xué)者將創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)用于腋臭術(shù)后的引流固定，降低了血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了術(shù)后患者的舒適度，但負(fù)壓治療需要專用的材料，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。賈瑜[13]等學(xué)者采用微孔引流的方式即在術(shù)區(qū)每間隔1.5cm打2-3mm長(zhǎng)度的小微孔，讓術(shù)區(qū)淤血滲液從微孔引流。該手術(shù)方式改善了術(shù)后血腫的發(fā)生率，但附加的微孔可能會(huì)影響腋區(qū)皮瓣的血供，并增加術(shù)后發(fā)生瘢痕的概率。黃錦榮[14]等學(xué)者對(duì)微孔的數(shù)量及大小進(jìn)行了改良，改善了術(shù)后瘢痕的形成。既往也有采用術(shù)區(qū)周邊留荷包縫合線，局部打荷包加壓包扎固定的方式，但血腫的發(fā)生率與其他方式比較并沒(méi)有明顯的改善[15]。經(jīng)小切口手術(shù)治療腋臭，采用橡膠引流條引流是目前常用的方法，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮下積血引流不充分導(dǎo)致皮下血腫形成，從而影響傷口的愈合，甚至出現(xiàn)皮下空腔形成、皮瓣感染壞死的情況。本實(shí)驗(yàn)中采用的改良引流條安置的方法，對(duì)傳統(tǒng)安置方法稍作改進(jìn)，無(wú)需延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也無(wú)需增加患者費(fèi)用，簡(jiǎn)單易行，皮瓣下發(fā)生積血和血腫的情況較傳統(tǒng)安置方法得到明顯的改善。患者平躺時(shí)腋區(qū)引流低位在腋后線，軀干直立時(shí)引流低位在胸壁側(cè)和上臂側(cè)，術(shù)后滲血、滲液從三個(gè)低位充分引流，配合“8”字加壓包扎法有效減少了術(shù)后皮下積血和血腫的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示改良組皮下空腔形成較傳統(tǒng)組得到明顯改善，傷口愈合拆線時(shí)間也較傳統(tǒng)組提前，原因可能為皮下積血積液充分的引流促進(jìn)了皮瓣與皮下組織的貼附，減少空腔的形成，促進(jìn)了切口的愈合。引流條的大小也有一定的要求，一般寬度5mm左右適宜，太細(xì)了不利于引流，太寬了影響皮瓣的貼附。引流條拔出時(shí)間根據(jù)情況一般在術(shù)后第一天或者第二天，超過(guò)第二天局部炎性肉芽組織形成后，會(huì)影響皮瓣與皮下組織的貼附，并增加感染的機(jī)會(huì)。

綜上所述，改良的引流條安置方法配合術(shù)后加壓包扎及早期肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，可以降低腋臭小切口頂泌汗腺修剪術(shù)術(shù)后皮下積血、皮下空腔形成等早期并發(fā)癥的發(fā)生，有利于腋臭術(shù)后的恢復(fù)。操作簡(jiǎn)單，效果可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。