王晨露 史文迪 王永華 王一鳴

大前庭導(dǎo)水管綜合征（Large Vestibular aqueduct syndrome, LVAS）是一種先天遺傳性?xún)?nèi)耳畸形疾病，屬于感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。臨床以進(jìn)行性、波動(dòng)性聽(tīng)力損失為特點(diǎn)。常因頭部輕微外傷，感冒或周?chē)h(huán)境壓力急劇變化等誘因突發(fā)聽(tīng)力下降。LVAS 突發(fā)聽(tīng)力下降的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，且安全有效的治療是臨床尚未攻克的難題，現(xiàn)多采用激素治療但其療效存在爭(zhēng)議，且有副作用[1-4]。本研究通過(guò)觀察LVAS 患者中西醫(yī)結(jié)合治療后聽(tīng)力恢復(fù)情況，初步評(píng)估中西醫(yī)結(jié)合治療LVAS 的有效性，為以突發(fā)聽(tīng)力下降為主要表現(xiàn)的LVAS 患者提供安全有效的診療策略。

資料與方法

1 臨床資料

本研究LVAS 患者55 例，年齡3~25 歲，平均6.98±5.08 歲，男、女比例為1∶0.96；雙耳聽(tīng)力下降16例，單耳聽(tīng)力下降39 例；發(fā)病至就診時(shí)間平均1.6天，其中≤7d 就診者53 例。突發(fā)聽(tīng)力下降與輕度頭外傷有關(guān)21 例（38.18%），與感冒有關(guān)7 例（12.73%），無(wú)明顯原因27 例（49.09%）；伴眩暈者10例（18.18%），伴耳鳴者2 例（3.63%），伴嘔吐者9 例（16.36%）?；颊呷虢M后以簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組患者聽(tīng)力下降時(shí)（治療前）平均聽(tīng)閾分別為95.3±10.97、100.21±13.71dB，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者年齡分布分別為3~22 歲、3~25 歲，無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照浙江大學(xué)出版社的《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》中“大前庭導(dǎo)水管綜合征”診斷標(biāo)準(zhǔn)，LVAS 的顳骨軸位CT 顯示前庭水管外口與總腳連線的中點(diǎn)直徑≥1.5mm；內(nèi)耳MRI 可清晰顯示擴(kuò)大的內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊；LVAS 與SLC26A4 基因突變高度相關(guān)，最常見(jiàn)突變位點(diǎn)是IVS7-2A>G。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生確診且能配合進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)試（小兒行為測(cè)聽(tīng)）的患兒；采用GSI Audiostar Pro 聽(tīng)力計(jì)行純音聽(tīng)閾測(cè)試（行為測(cè)聽(tīng)），測(cè)試頻率0.25～4kHz，其中一個(gè)及其以上的氣導(dǎo)聽(tīng)閾下降≥10dB；用TITAN 寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試鼓室導(dǎo)抗圖，排除中耳病變。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并中耳炎，上半規(guī)管裂等其他因素引起聽(tīng)力下降的病變；對(duì)本試驗(yàn)的藥物有過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者；心、肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害或患糖尿病等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；服藥期間合并使用免疫抑制劑、干擾素等其他藥物；大前庭導(dǎo)水管綜合征患者突發(fā)聽(tīng)力下降的既往史中存在自限性，未經(jīng)藥物治療自愈的。

1.4 觀察指標(biāo)

純音聽(tīng)閾檢查：在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)采用GSI Audiostar Pro 聽(tīng)力計(jì)，先測(cè)試健耳或聽(tīng)力較好耳，用“升5 降10”的方法，按照1、2、4kHz（1kHz 若與前次1kHz 測(cè)試的結(jié)果相差大于10dBHL，測(cè)試重新進(jìn)行）、0.5、0.25kHz 的頻率順序進(jìn)行測(cè)試，記錄受試者雙耳的氣導(dǎo)閾值。游戲測(cè)聽(tīng)：讓受試者（年齡3~6歲）參與一個(gè)簡(jiǎn)單有趣的游戲,教會(huì)小兒對(duì)所給的刺激聲做出明確可靠的反應(yīng), 被測(cè)試的小兒必須能理解和執(zhí)行這項(xiàng)游戲, 并且在行為反應(yīng)之前可以等待刺激聲的出現(xiàn)，再采用純音聽(tīng)力計(jì)，在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)利用純音采用升降法測(cè)試患者0.25、0.5、1、2、4kHz 5 個(gè)頻率的純音聽(tīng)力級(jí)，從而獲得受試者雙耳各頻率的氣導(dǎo)閾值。

2 治療方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組予中藥補(bǔ)腎健脾利水法結(jié)合西藥治療

中藥治法：補(bǔ)腎健脾利水

常用藥物：白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、川牛膝、桑白皮

頸靜脈球高位者加：羅布麻葉，紅景天；頭暈者加：嫩鉤藤，珍珠母，石決明等

用法：水煎劑，每日1 劑，分2 次口服，共3 周為一療程

結(jié)合銀杏葉提取物滴劑（1ml，bid，po，嬰幼兒酌情減量），3 周為一療程。

注：銀杏葉提取物滴劑（金納多）（德國(guó)威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn)規(guī)格為30ml/瓶）

2.2 對(duì)照組予以常規(guī)激素治療

使用甲潑尼龍片（Pfizer Italia S.r.l 生產(chǎn)，規(guī)格為4mg/片）與銀杏葉提取物滴劑（德國(guó)威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn)規(guī)格為30ml/瓶），給藥方式為口服，根據(jù)患者體重、年齡對(duì)用藥劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

常規(guī)用量：對(duì)照組患者予甲潑尼龍片逐步減量；（首劑1mg／kg，qd，po）4 天；（4mg/3 片，qd，po）4天，（4mg/2 片，qd，po）4 天，共12 天。針對(duì)7 歲以下兒童酌情減量（首劑0.5mg／kg，qd，po）3 天；（4mg/2片，qd，po）3 天，共6 天；結(jié)合銀杏葉提取物滴劑（1ml，bid，po），共21 天。療程3 周。全部患者均治療一個(gè)療程。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在治療前進(jìn)行純音聽(tīng)閾檢查，測(cè)得的各頻率的氣導(dǎo)聽(tīng)閾為治療前的觀察指標(biāo)；藥物治療21 天后復(fù)查各頻率的氣導(dǎo)聽(tīng)閾為治療后的觀察指標(biāo)，治療效果參照突發(fā)性耳聾的治療效果評(píng)價(jià)：顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30dB 以上或達(dá)此次患病前水平；有效：受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30dB；無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15dB[5]。

本研究判斷的指標(biāo)為各下降頻率聽(tīng)力提高的絕對(duì)值及有效率（總概率減無(wú)效概率的差值）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2 組受試者治療前后各頻率聽(tīng)力均符合正態(tài)分布（P>0.05）; 采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)治療前后聽(tīng)力閾值進(jìn)行比較；用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)組間聽(tīng)力閾值進(jìn)行比較；用卡方檢驗(yàn)對(duì)臨床有效率進(jìn)行比較，用秩和檢驗(yàn)對(duì)臨床顯效率進(jìn)行比較，P<0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組治療前后各頻率聽(tīng)力閾值見(jiàn)表1、2，可見(jiàn)兩組2.5～4kHz 治療后聽(tīng)力較治療前明顯提高（P<0.01）。

表1 實(shí)驗(yàn)組治療前后各頻率聽(tīng)閾（dB HL，±s）(例=41)

表1 實(shí)驗(yàn)組治療前后各頻率聽(tīng)閾（dB HL，±s）(例=41)

注：*與治療前比較P＜0.01。

頻率 250 500 1000治療前 78.29±19 86.7±17.66 91.22±13.45 4000 103.54±11.52治療后 58.29±17.52* 65.37±15.1* 74.39±13.19* 83.17±14.52* 87.56±18.85*2000 99.76±10.37

表2 對(duì)照組治療前后各頻率聽(tīng)閾（dB HL，±s）(例=30)

表2 對(duì)照組治療前后各頻率聽(tīng)閾（dB HL，±s）(例=30)

注：*與治療前比較P＜0.01。

頻率 250 500 1000治療前 90.17±22.22 96.33±19.38 99.17±14.69 4000 103.5±15.54治療后 67.00±24.48* 75.83±25.02* 82.5 ±19.82* 86 ±16.1* 87.83±17.45*2000 101.8±13.61

表3 兩組患者治療臨床療效比較（例，%）

通過(guò)兩組患者臨床療效比較，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床有效率與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（χ2=1.137，P=0.286）。見(jiàn)表3。但兩組患者的臨床顯效率存在顯著性差異（Z=2.093，P=0.036），實(shí)驗(yàn)組的顯效率（56.09%）高于對(duì)照組（23.33%）。

討論

大前庭導(dǎo)水管綜合征的患者因聽(tīng)損程度不一而干預(yù)策略不同：對(duì)于早期聽(tīng)力損失程度較輕的LVAS 患者，在其診斷明確后應(yīng)及時(shí)選配功率可調(diào)（如外置受話器）助聽(tīng)器，又因LVAS 患者聽(tīng)力下降以高頻為主易產(chǎn)生耳蝸死區(qū)，單純放大補(bǔ)償清晰度差，需要選擇具有可聽(tīng)度擴(kuò)展和言語(yǔ)增強(qiáng)補(bǔ)償功能的助聽(tīng)設(shè)備[6，7]；若患者聽(tīng)力下降超過(guò)90 分貝經(jīng)藥物治療無(wú)效，且觀察2～3 個(gè)月無(wú)變化，使用合適的助聽(tīng)器，2kHz 及以上的聲場(chǎng)閾值高于55 分貝時(shí)，可進(jìn)行人工耳蝸植入來(lái)重建聽(tīng)力[8，9]。

早年的內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)、引流術(shù)等手術(shù)治療已證實(shí)對(duì)LVAS 患者穩(wěn)定聽(tīng)力治療無(wú)效[10]，而高壓氧治療，國(guó)內(nèi)外對(duì)其確切療效存在爭(zhēng)議[11]。因此，臨床上多采用血管擴(kuò)張劑、脫水劑及促代謝的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[12，13]，早期治療有一定的療效，大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，會(huì)使體內(nèi)皮質(zhì)激素濃度高于正常生理劑量，下丘腦-垂體-腎上腺軸通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使腎上腺分泌減少，快速減量或突然停藥可能會(huì)使聽(tīng)損加重，長(zhǎng)期使用則易出現(xiàn)滿(mǎn)月臉、體重增加、低鉀等一系列并發(fā)癥[14]。因此尋找臨床療效佳，副作用少的治療方法迫在眉睫。

在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域防治大前庭導(dǎo)水管綜合征突發(fā)聽(tīng)力下降的研究頗少，大前庭導(dǎo)水管綜合征屬于先天性?xún)?nèi)耳發(fā)育畸形而導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾，其發(fā)病機(jī)制詮釋以?xún)?nèi)淋巴倒流學(xué)說(shuō)和膜迷路破裂學(xué)說(shuō)居多，內(nèi)淋巴囊內(nèi)的高滲液經(jīng)擴(kuò)大的前庭水管通過(guò)連合管反流到耳蝸，損傷蝸管基底膜和前庭的感覺(jué)神經(jīng)上皮，引起毛細(xì)胞退行性變導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾。耳蝸的前庭膜等結(jié)構(gòu)存在先天性薄弱，尤其頭部輕微外傷引起腦脊液壓力波動(dòng)，易造成耳蝸內(nèi)壓力瞬時(shí)不平衡使膜結(jié)構(gòu)破裂，內(nèi)外淋巴液混合，導(dǎo)致聽(tīng)力進(jìn)一步下降，直至聽(tīng)力完全喪失[15]。中醫(yī)則認(rèn)為由于先天性?xún)?nèi)耳發(fā)育畸形而出現(xiàn)聽(tīng)力障礙，其多為稟賦不足，腎元虧虛導(dǎo)致，擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)淋巴液潴留，脾虛失運(yùn)化至水濕積聚于耳竅，在感冒、頭部輕微外傷等誘因的下，可導(dǎo)致突發(fā)聽(tīng)力損失加重。因此我們從中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制綜合考慮，以茯苓、白術(shù)、桑白皮等健脾利水，在治療中強(qiáng)調(diào)脾腎同治，標(biāo)本兼顧并選用金納多擴(kuò)血管、改善微循環(huán)。

本研究中的實(shí)驗(yàn)組經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，各頻率純音聽(tīng)閾明顯改善，0.25～4kHz 聽(tīng)閾平均值由治療前的95.3±10.97dBHL 改善至77.62±13.31dBHL，通過(guò)兩組患者臨床療效比較，實(shí)驗(yàn)組的臨床有效率65.85%與對(duì)照組53.33%無(wú)顯著性差異（P>0.05）。但兩組患者的臨床顯效率存在顯著性差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的顯效率（56.09%）高于對(duì)照組（23.33%）。表明中藥結(jié)合銀杏葉提取物滴劑（金納多）是治療大前庭導(dǎo)水管綜合征突發(fā)聽(tīng)力下降的有效方法。因此，一旦出現(xiàn)的突發(fā)聽(tīng)力損失加重情況，可采取安全有效的中西醫(yī)結(jié)合治療代替單一的激素治療，通過(guò)以健脾利水為中醫(yī)治則結(jié)合以擴(kuò)血管、改善微循環(huán)的西醫(yī)治則，達(dá)到改善聽(tīng)力的目的，同時(shí)也應(yīng)積極防范聽(tīng)力波動(dòng)性下降，對(duì)大前庭導(dǎo)水管綜合征患者進(jìn)行有效的聽(tīng)能管理，定期復(fù)查聽(tīng)力以便及時(shí)干預(yù)，并對(duì)患者及患兒家屬進(jìn)行健康宣教，如避免頭部外傷、腹壓增高類(lèi)的體育運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食等措施。