畢永華 胡春玖 汪永干 孫敬武

鼓膜位于外耳道最深部，常因慢性中耳炎或外傷致鼓膜穿孔，影響患者聽力及中耳炎癥反復(fù)發(fā)生，因此鼓膜修補(bǔ)成形術(shù)為耳鼻喉科常見手術(shù)。目前手術(shù)方式主要有顯微鏡下或耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳內(nèi)、耳后入路行鼓膜修補(bǔ)。因顯微鏡下視角原因，且隨著目前對耳內(nèi)鏡下中耳解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識及手術(shù)操作技術(shù)的掌握，顯微鏡下對單純鼓膜修補(bǔ)失去優(yōu)勢，耳內(nèi)鏡下對鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)得到很大的推廣應(yīng)用，但耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)沒有統(tǒng)一的技術(shù)路線，可以經(jīng)耳內(nèi)直接修補(bǔ)，也可經(jīng)耳道內(nèi)行鼓膜修補(bǔ)。統(tǒng)計我科2016 年3 月～2019年5 月期間利用耳內(nèi)鏡下采用耳屏軟骨-軟骨膜鼓耳道后徑路行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的療效觀察，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

20 例患者21 耳中，男8 例，女12 例；右耳9例，左耳12 例；年齡19～66 歲，平均43.6±13.41 歲；病程10 月～30 年，平均（2.5±11.11）年。慢性中耳炎靜止期，干耳12 周以上，耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜穿孔，鼓室腔內(nèi)清潔干燥，無外耳道及鼓室內(nèi)明顯潮濕，外耳道內(nèi)無霉菌，鼓室內(nèi)無廣泛鱗狀上皮增生，鼓膜局部鈣化灶8 例。根據(jù)彭兗萊[1]鼓膜穿孔面積占據(jù)鼓膜緊張部百分比分法：鼓膜大穿孔面積＞75%，13耳；鼓膜小穿孔面積＜25%，1 耳，兩者之間中穿孔7耳。術(shù)前純音測聽（0.5、1.0、2.0、4.0kHz），平均氣導(dǎo)聽閾為（49.4±8.6）dBHL，骨氣導(dǎo)差（0.5、1.0、2.0、4.0kHz）均值為（31.9±4.9）dBHL。術(shù)前給予顳骨薄層CT 掃描，顯示聽骨鏈完整，排除聽骨鏈中斷、鼓室及乳突腔內(nèi)膽脂瘤、肉芽及明顯炎性改變，而乳突腔內(nèi)散在少許炎性變化及12 周內(nèi)干耳給予納入手術(shù)。

2 方法

利用杭州桐廬天松牌0°直徑2.7mm 耳內(nèi)鏡及德國Storz 高清內(nèi)鏡顯像攝像系統(tǒng)。手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，局部麻醉患者給予術(shù)耳屏周圍行1%利多卡因（含1:100000 腎上腺素）浸潤麻醉。沿耳屏游離緣做切口，分離帶耳屏軟骨膜耳屏軟骨，防止耳屏形態(tài)改變，保留約2mm 大小耳屏軟骨游離緣，切取足夠大帶有背側(cè)面軟骨膜的全厚耳屏軟骨，給予沿耳屏軟骨周緣修整，使軟骨膜較軟骨周緣寬約2mm，對部分切取耳屏軟骨曲面較大，不易鋪放平整，給予軟骨中間部分少許條形切除減張，制備成移植物。局麻患者外耳道骨壁四周皮下給予1%利多卡因（含1:100000 腎上腺素）浸潤麻醉，全麻患者外耳道骨壁四周皮下給予生理鹽水（含1:100000 腎上腺素）局部注射，使耳道內(nèi)軟組織發(fā)白，易術(shù)中剝離，并能減少出血。耳內(nèi)鏡下沿鼓膜穿孔邊緣撕去上皮組織，搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)面，形成新鮮創(chuàng)面。距離鼓環(huán)約5～6mm 處，自外耳道后壁切開皮膚層，向前剝離至鼓環(huán)，鼓環(huán)自鼓溝挑起向前剝離，形成鼓耳道皮膚鼓膜瓣，顯露鼓室腔，術(shù)中精細(xì)操作，剝離錘骨柄表面上皮，探查聽骨鏈完整性，鼓室腔內(nèi)給予明膠海綿部分填塞，再予耳屏軟骨-軟骨膜修復(fù)材料置于穿孔內(nèi)側(cè)，軟骨膜面朝向外側(cè)，部分軟骨膜覆蓋鼓耳道骨面，回復(fù)鼓耳道皮瓣，鼓膜及耳道皮瓣給予平整，檢查鼓膜穿孔完全覆蓋，修補(bǔ)物與鼓膜貼附無皺褶及縫隙，外耳道腔內(nèi)予濕潤明膠海綿球逐層覆蓋填塞，外耳道口給以金霉素紗條填塞，手術(shù)示意，見圖1。

術(shù)后給予靜脈滴注抗生素1 周，囑咐患者勿用力擤鼻，防上呼吸道感染，1 周后取出外耳道金霉素紗條，給予口服抗生素并洛美沙星滴耳液滴耳1周，1 月內(nèi)每周復(fù)查，予清理耳道內(nèi)分泌物至干耳，術(shù)后3 月及6 月行純音聽閾檢查。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較術(shù)前術(shù)后純音聽閾及骨氣導(dǎo)差結(jié)果，統(tǒng)計方法采用配對t檢驗，以P＜0.01 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 鼓膜愈合狀況

術(shù)后隨訪半年，1 耳于術(shù)后6 周因患者感冒后出現(xiàn)耳內(nèi)疼痛，檢查見鼓膜再次穿孔，給予抗感染治療后，鼓膜后下方出現(xiàn)有裂隙，未有完全愈合，但穿孔較術(shù)前有明顯減小，患者氣導(dǎo)聽力提高約25db HL，患者對治療效果滿意。其余20 例耳，見鼓膜愈合佳，未出現(xiàn)鼓膜塌陷及膨隆，局部鼓膜稍顯增厚，可見鼓膜表面血管紋清晰，解剖形態(tài)良好，術(shù)后愈合率為95.2%,手術(shù)及術(shù)后結(jié)果見圖2。

2 聽力檢查情況

術(shù)后半年氣導(dǎo)聽閾（24.2±5.9）dB HL，與術(shù)前（49.4±8.6）dBHL 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.736,P＜0.01）；術(shù)后骨氣導(dǎo)差為（12.7±6.5）dB HL，與術(shù)前（31.9±4.9）dB HL 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.567，P＜0.01）；21 例耳中，17 例（81%）骨氣導(dǎo)差小于20db HL，聽力明顯改善，見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后純音測聽及骨氣導(dǎo)差的比較

討論

鼓膜穿孔多為中耳炎、外傷等所致，常因聽力下降及反復(fù)耳內(nèi)感染、耳鳴等就診。目前臨床上鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)，以顯微鏡下和耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)為主，常用的手術(shù)徑路有耳后、耳內(nèi)、耳道入路。鼓膜穿孔修補(bǔ)材料主要取自顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏軟骨-軟骨膜以及自體脂肪等。手術(shù)中鼓膜穿孔緣給予修剪，形成新的創(chuàng)面，利于血管新生，滋養(yǎng)新生組織，移植物內(nèi)置或外置穿孔部位。

耳顯微鏡的應(yīng)用極大推動了耳外科的發(fā)展，但由于顯微鏡的光學(xué)特點(diǎn)，存在一定的視覺盲區(qū)，特別對于鼓膜前部穿孔，常需要輔助耳道切口或需要從耳后徑路，造成手術(shù)創(chuàng)面增大[2]。目前臨床認(rèn)可通過自然腔道行內(nèi)鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)，損傷更小、恢復(fù)更快，是精準(zhǔn)顯微外科發(fā)展的大方向[3]。在這種微創(chuàng)理念的影響下，耳內(nèi)鏡外科得到蓬勃發(fā)展。耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在: 多角度觀察手術(shù)視野，對不同的鼓膜穿孔部位，完全能夠達(dá)到直視下操作，不需反復(fù)調(diào)整器械，便于觀察中耳腔內(nèi)結(jié)構(gòu)；對于清理中耳腔及鼓膜表面病灶簡單易行，不需要通對耳道骨壁的部分磨除就能清楚觀察到中耳腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)；鼓膜移植物鋪放準(zhǔn)確，不易形成卷曲及有縫隙；不需要做耳后或耳甲腔皮膚切口，手術(shù)時間縮短，出血量明顯減少，術(shù)后患者疼痛感明顯減輕。目前國內(nèi)外[4-7]多量文獻(xiàn)研究報道，針對耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)對照研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組移植物成活率和術(shù)后聽力改善無差別，而在手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥、住院時間和住院費(fèi)用方面，耳內(nèi)鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢。因此孔維佳等[3]推薦耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)為首選術(shù)式。

Ozturk 等[8]認(rèn)為鼓膜穿孔修復(fù)重點(diǎn)是做好移植床，穿孔周緣要保證良好的血液供應(yīng)，有利于血管的新生，鼓膜移植物鋪放要準(zhǔn)確，不能形成有卷曲及殘邊。耳內(nèi)鏡可以完全貼近手術(shù)區(qū)觀察，鼓溝內(nèi)剝離鼓環(huán)時，可清晰觀察鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，不易損傷鼓索神經(jīng)及聽骨鏈，將移植物內(nèi)置時不易殘留死角，部分耳屏軟骨膜后部壓貼于外耳道黏膜瓣下，予鼓室腔內(nèi)部分填塞明膠海綿支撐，移植材料完全貼附穿孔緣，移植物穩(wěn)定，不易松動，有利新生血管爬行，外耳道內(nèi)給予明膠海綿填塞，防止術(shù)后移植物向外膨出移位，造成鼓膜愈合不良或穿孔。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)在臨床廣泛開展，因一手持鏡，術(shù)區(qū)單手操作，耳內(nèi)鏡在狹小空間有其局限性，碰到術(shù)區(qū)出血需反復(fù)擦拭鏡頭，影響手術(shù)進(jìn)程及操作。針對這些缺點(diǎn)，李大鵬等[9]報道采用機(jī)械臂輔助手術(shù)很好的解決了單手操作問題。

耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)方式較多，沒有統(tǒng)一的修補(bǔ)方法。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，耳內(nèi)鏡下對鼓膜穿孔緣造新鮮創(chuàng)面，采用內(nèi)置或外置法對中小穿孔修補(bǔ)取得良好療效，但仍不能保證沒有失敗病例，病因分析有術(shù)后愈合不良或感染等。Cordero 等[10]利用窄帶成像內(nèi)鏡對鼓膜穿孔的血管觀察：鼓膜穿孔周圍血管不是很固定，血供形態(tài)主要分成環(huán)狀、放射狀和不規(guī)則狀，特別對鼓膜有鈣化斑塊，中小鼓膜穿孔滋養(yǎng)血管呈現(xiàn)不規(guī)則狀改變。因鼓膜穿孔周圍良好血供是鼓膜修補(bǔ)成功的重要因素，本組病例對中小鼓膜穿孔采取鼓耳道后徑路增加耳道內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面，望移植物得到更好的血供滋養(yǎng)，并提高抗感染能力，增加修補(bǔ)成功率。本次實驗中，耳內(nèi)鏡下從鼓耳道后徑路，利用耳屏軟骨-軟骨膜對不同部位、不同大小鼓膜穿孔修補(bǔ)，取得良好結(jié)果。術(shù)中取材方便，手術(shù)操作簡單易行，手術(shù)視野廣且清晰，對中耳結(jié)構(gòu)不易造成損傷，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后鼓膜成活率高，聽力有明顯提高。本次實驗采用鼓耳道后徑路，對耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)能否采用同一手術(shù)方式，提出思考。本次總結(jié)病例樣本量少，針對大樣本治療效果有待進(jìn)一步臨床觀察，為鼓膜穿孔的治療提供一種手術(shù)方式。