馬文成 劉爽 張麗

急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media，ASOM)是耳鼻咽喉科多發(fā)疾病，西醫(yī)認為其病因是由于一種或多種病原菌通過咽鼓管途徑、外耳道鼓膜途徑、或者血行感染途徑引起的中耳急性化膿性炎癥疾病[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為耳痛、耳鳴、耳流膿、聽力障礙等。若及時治療，一般會獲得良好治療效果，治療不當有可能導致鼓膜穿孔，部分可能渙變?yōu)槁曰撔灾卸?，所以治療時要求及時、徹底，避免病情遷延反復。通常情況下，西醫(yī)采用抗生素、手術等方式治療，但隨著抗生素的廣泛應用，導致細菌廣泛耐藥，而手術多對中耳乳突及外耳道的正常解剖結構嚴重破壞，導致干耳時間漫長，使得術腔更容易反復感染。

目前中西醫(yī)聯(lián)合用藥在臨床已普及，本文經隨機對照實驗證明，對于急性化膿性中耳炎辨證為肝膽火盛證的患者，在常規(guī)使用左氧氧氟沙星滴耳液的基礎上加用耳聾膠囊可以顯著改善肝膽火盛證的臨床癥候，提高臨床療效。

資料與方法

1 一般資料

選取2017 年12 月～2019 年6 月北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院接受治療的72 例ASOM 肝膽火盛證患者，按照隨機數(shù)字表法，按1∶1 分為對照組和實驗組，每組36 例。實驗組中，男性21 例，女性15 例，年齡14～66 歲，平均34.0±10.0 歲，平均病程10.1±2.8d；對照組中，男性20 例，女性16 例，年齡13～62歲，平均33.8±10.1 歲，平均病程9.0±2.2d。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合西醫(yī)《臨床診療指南-耳鼻咽喉頭頸外科分冊》急性化膿性中耳炎的診斷標準[2]：耳部深痛、耳鳴、耳內流膿等臨床癥狀，經耳部檢查及聽力檢查確診，病程<3 周[3]。同時符合中醫(yī)《中醫(yī)耳鼻喉科學》膿耳肝膽火盛證的診斷標準[4]：發(fā)熱、煩躁、口苦、小便黃赤、大便秘結等癥，耳流膿，呈搏動性，可有耳鳴，耳內檢查可見鼓膜有穿孔，舌脈象見舌紅，苔黃、苔膩，脈浮數(shù)、脈弦數(shù)之膽經風熱及肝膽火盛之象。

排除標準：慢性中耳炎急性期，治療前1 周內使用任何劑量或類型的抗生素，肝腎功能異常，有嚴重的心腦肺或消化系統(tǒng)疾病，順應性差、未規(guī)律用藥者。

2 治療方法

兩組患者均用3%雙氧水清洗耳道，溫生理鹽水清洗2 次，吸凈殘余液體，予鹽酸左氧氟沙星（深圳萬和制藥有限公司，國藥準字H20090024）滴耳，6～8 滴/次，然后保持患耳朝上10min，使藥物與中耳腔黏膜充分接觸，2 次/d；實驗組在此基礎上口服耳聾膠囊 (景忠山國藥唐山有限公司，國藥準字Z20030026)，3 粒/次，2 次/d。

3 觀察指標

①肝膽火盛證癥狀積分 比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定，評價耳痛、耳鳴、耳流膿、發(fā)熱、口苦、小便黃赤、大便秘結、舌象和脈象，參照癥狀分級計分為無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（4 分），得分范圍0 分～32 分。

②聽力 計算兩組治療前后0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz 下的氣導聽閾值、氣-骨導聽閾差值，對比兩組患者在治療14 天的聽力改善情況。

③病原菌清除率 治療第14 天清洗耳道后，用75%乙醇消毒耳道及耳廓，嚴格按無菌操作規(guī)范，用無菌棉拭子采集外耳道深部分泌物置無菌培養(yǎng)試管內，并于采樣30min 內送樣檢驗。計算病原菌清除率，清除率=治療后清除株數(shù)/治療前檢出株數(shù)×100%。

④不良反應 檢測患者治療前后血常規(guī)及尿常規(guī)，并重點關注惡心、皮疹、頭痛、心悸等不良反應。

4 療效評定標準

根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定。顯效：耳痛耳鳴癥狀消失，內鏡下中耳腔干潔，黏膜無充血或水腫，聽力恢復正常，肝膽火盛證癥狀積分減少≥90%。有效：鼓室積液明顯減少，黏膜尚有輕度充血或水腫，聽力明顯好轉，肝膽火盛證癥狀積分減少≥30%。無效：耳內流膿量稍減少、無改變或增多，中耳腔內有較多分泌物，黏膜者較明顯充血、水腫，肝膽火盛證癥狀積分減少＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對實驗獲得數(shù)據進行處理，計數(shù)資料使用n(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 顯示差異具有統(tǒng)計學意義；計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內治療前、后比較采用配對t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1 實驗組和對照組治療前、后的中醫(yī)癥候積分比較，各種癥狀均有顯著緩解，（P＜0.05），實驗組和對照組治療后的中醫(yī)癥候積分比較，耳痛、流膿、發(fā)熱、小便短赤、大便干結等癥狀積分比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），實驗組較治療組明顯減輕，見表1。

表1 實驗組和對照組急性化膿性中耳炎肝膽火盛證患者證候積分比較（±s）

表1 實驗組和對照組急性化膿性中耳炎肝膽火盛證患者證候積分比較（±s）

注：#P＜0.05：與對照組比較；*P＜0.05：與本組治療前比較。

耳鳴2.9±0.9 1.6±1.0*對照組 36 治療前 3.2±0.5 2.8±0.9治療后 1.7±0.5* 1.6±0.7*組別 例數(shù) 時點 耳痛實驗組 36 治療前 3.1±0.6治療后 2.0±0.7#*耳流膿3.0±0.5 1.4±0.8#*2.9±0.6 1.5±0.5*發(fā)熱 口苦 小便黃赤 大便秘結 舌象脈象2.7±0.9 2.5±1.0 2.7±1.1 2.8±1.0 2.3±1.1 1.1±0.2#* 1.6±0.7#* 1.8±0.5#* 0.9±0.1* 1.7±0.2*2.7±0.7 2.8±0.8 3.0±1.3 2.9±0.4 2.4±0.5 0.9±0.3* 1.3±0.4* 1.5±0.6* 1.7±0.2* 1.6±0.4*

2 氣導聽閾和氣-骨導差顯示，實驗組和對照組治療后均比治療前存在顯著性差異，且實驗組治療后的氣導聽閾和氣-骨導差分別優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 實驗組和對照組聽力改善情況比較（±s）

表2 實驗組和對照組聽力改善情況比較（±s）

注：#P＜0.05：與對照組比較；*P＜0.05：與本組治療前比較。

組別 耳數(shù)實驗組 41對照組 40氣導聽閾（dB HL） 氣- 骨導差（△dB HL）治療前 治療后 治療前 治療后45.1±9.2 26.7±5.3#*46.0±7.7 36.9±6.4*28.9±5.9 9.3±3.6#*27.7±5.8 19.4±3.9*

3 本研究72 例81 耳共檢出病原菌96 株，少數(shù)為混合感染，其中最常見病原菌為銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。兩組治療前感染耳數(shù)無統(tǒng)計學差異，治療后實驗組病原菌的清除率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 實驗組和對照組病原菌清除率比較（%）

4 實驗組治療后的總有效率95.1%顯著高于對照組 80.0%（P＜0.05），見表4。

表4 試驗組和對照組臨床療效比較（例，%）

5 治療過程中叮囑患者感受并記錄不良反應，但未出現(xiàn)文獻[7]曾經報道過的不良反應。

討論

ASOM 在中醫(yī)屬于“膿耳”范疇。本病屬于急性起病，耳內有流膿、紅腫、鼓膜穿孔者，稱為急膿耳。若反復發(fā)作，耳內流膿、鼓膜穿孔經年累月不愈者，則稱為慢膿耳。膿耳類似于西醫(yī)學謂之急、慢性化膿性中耳炎[8]。疾病初期，風熱之邪侵襲，或與肺衛(wèi)相爭，或侵襲膽經而致少陽風熱，如若未及時醫(yī)治，則風熱之邪可郁于膽經，郁而化熱，發(fā)之則為肝膽火盛之證。疾病中期，肝經熱盛，木可乘土，邪毒損傷脾氣，脾氣虛，進則濕邪無主，故而流膿時發(fā)時止。疾病后期，邪熱聚久，氣血耗損，可致腎陰虧虛、腎陽虧虛等證。膿耳可分為四種證型[9]：風熱外侵型、肝膽火盛型、脾胃虛弱型、腎元虧損型。前兩者多對應西醫(yī)急性化膿性中耳炎，后兩者多對應西醫(yī)慢性化膿性中耳炎。急膿耳后期出現(xiàn)風熱夾濕邪上侵耳竅，攜肝經之火，隨經攻耳，使內外邪氣熏蒸，化為膿汁，成肝膽火盛實證，所以治法當以清利肝膽、解毒排膿為主。

耳聾膠囊組方為龍膽草、生黃芩、生地黃、澤瀉、川木通、當歸、梔子、甘草、九節(jié)菖蒲、羚羊角。方中龍膽草為君，為苦寒之藥，由肝膽膀胱經入，瀉肝膽之火，同時可清下焦?jié)駸幔稽S芩、梔子味苦性寒，增強瀉肝膽之火的功效，既可清上焦熱，亦可使熱邪下行；配以澤瀉、木通、菖蒲淡滲宣濕之功效，有助于君藥龍膽草清濕熱；羚羊角熄肝之盛火，治高熱煩躁，極度功效；菖蒲和羚羊角均開竅安神、解毒，利于排膿凈耳；當歸、生地黃可養(yǎng)血滋陰，改善肝火郁滯；炙甘草調和諸藥。諸藥并用，共奏清肝利膽，解毒排膿之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，龍膽[10]、梔子[11]、黃芩、羚羊角均有較強抗菌消炎作用，其中黃芩[12]可以通過下調Nod2 受體表達進而抑制下游炎性因子表達，羚羊角[13]可顯著降低持續(xù)發(fā)熱患者的體溫及其血清腫瘤壞死因子和細胞白介素水平；龍膽[14]、當歸[15]澤瀉[16]具有抗氧化活性，可有效提高超氧化物歧化酶SOD活性，清除氧自由基和過氧化脂質，對咽鼓管及鼓室腔黏膜起到保護作用，減少咽鼓管的炎癥反應，恢復中耳正常通氣引流；當歸多糖[17]可以穿過血腦屏障，改善耳部微循環(huán)，促進咽鼓管生理功能的恢復；甘草[18]、地黃[19]、澤瀉[16]具有免疫調節(jié)功能，能夠增加血清溶血素水平及脾淋巴細胞增殖率，增強網狀內皮系統(tǒng)的功能和抗補體活性，激活機體抵御疾病的能力。除此之外，九節(jié)菖蒲[20]、川木通[21]、梔子[22]具有鎮(zhèn)痛作用，可以緩解中耳炎患者急性發(fā)作期耳部疼痛的癥狀。

本文研究表明，抗生素加用耳聾膠囊治療化膿性中耳炎可明顯降低患者的耳痛、流膿、發(fā)熱、小便短赤、大便干結癥狀，提高患者的聽力水平，有效提升病原菌清除率，無明顯副作用，為臨床患者提供了有效方便的治療方法，值得臨床推廣應用。