雍恒，方青波，王斌，慈紅波，管圣，戈小虎

多數(shù)腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)病因不明[1]，無特異性的藥物可預防AAA發(fā)生、擴張、破裂[2]，AAA腔內(nèi)修復手術(shù)(endovascular repair,EVAR)有效改善病人生存情況[3]，但晚期并發(fā)癥，如內(nèi)漏，復發(fā)性動脈瘤，支架遷移，髂支閉塞，移植物感染，使得EVAR術(shù)后病人需終生隨訪[4-6]。EVAR相關二次干預成為影響病人術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素[5-7]，針對此類情況的早期監(jiān)測和原因分析，對指導適當干預至關重要。髂支閉塞是EVAR術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，可使EVAR治療復雜化。Conrad等[5]報告832例EVAR術(shù)后病人髂支閉塞率2.9%，占全部并發(fā)癥的18%。髂支閉塞涉及單或雙側(cè)髂動脈[8]，病因復雜，常需緊急腔內(nèi)或外科干預。解剖、支架、人為因素均可導致髂支閉塞，主流支架材料的普及、種類、配套設備、操作流程成熟，支架源性髂支閉塞的風險有所減少，人為因素常隨著復雜解剖條件和操作者經(jīng)驗差異而有所不同，亞洲人群可能具有挑戰(zhàn)性的主動脈解剖結(jié)構(gòu)和更高手術(shù)和器械相關并發(fā)癥風險[9]，對髂支閉塞的潛在解剖學危險因素加以總結(jié)，可為減少髂支閉塞提供理論支持。

資料與方法

一、研究對象及方法

回顧性收集2008年1月至2018年3月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科診治腎下型腹主動脈瘤(infrarenal abdominal aortic aneurysm,IAAA)行EVAR治療病人。依據(jù)CT血管造影(CTA)隨訪結(jié)果，按髂支閉塞情況劃分髂支閉塞組和非閉塞組，詳細整理各項臨床資料，進行單因素和多因素分析探尋髂支閉塞的危險因素。

二、診斷標準

AAA指主動脈的最大直徑超過3 cm或局灶性擴張≥正常鄰近動脈段直徑的1.5倍[1]。髂支閉塞最常定義為髂支閉塞(iliac limb occlusion，ILO)[10]或移植物支架內(nèi)閉塞(endograft limb occlusion,ELO)[8,11]，指髂支支架內(nèi)血栓形成和閉塞后下肢動脈血流受限或中斷，通過相關病史采集，臨床表現(xiàn)、癥狀、體征，結(jié)合CTA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查即可確診。

三、納入標準和排除標準

納入標準：①行EVAR治療IAAA；②臨床資料及手術(shù)信息完整；③術(shù)前病人充分知情同意，依從性好，隨訪配合。排除標準：①腹主動脈瘤破裂；②假性腹主動脈瘤；③感染性腹主動脈瘤；④胸腹主動脈瘤；⑤合并主動脈夾層，主動脈壁間血腫，腹主動脈穿透性潰瘍；⑥合并下肢動靜脈瘺；⑦非“Y”型支架手術(shù)；⑧雜交手術(shù)或復合手術(shù)；⑨相關資料不全；⑩無有效隨訪。

四、解剖因素測量

影像科醫(yī)師導出DICOM格式主動脈CTA資料，采用Braco Voxar 3D 6.4 Workstation 影像工作平臺(TOSHIBA 公司，日本)行二維、三維顯像，觀察AAA一般形態(tài)學特征，運用Voxar 3D Vessel Metrix 血管專用插件測量EVAR及支架選擇相關解剖參數(shù)，測量標準參考文獻[12-13]。

五、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、EVAR術(shù)后髂支閉塞單因素分析

IAAA行EVAR手術(shù)146例，發(fā)生髂支閉塞17例(11.6%)。單因素分析顯示，兩組在一般臨床指標即合并慢性支氣管炎、高脂血癥方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。術(shù)前實驗室檢查，中性粒細胞百分比(NEUT %)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原比率(PA %)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。手術(shù)操作相關指標：手術(shù)入路，手術(shù)時間，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。手術(shù)相關解剖測量因素：右髂總動脈直徑分層(≤12 mm、12～16 mm、≥16 mm)，組間差異有統(tǒng)計學意義，見表4。手術(shù)相關解剖學因素：髂動脈扭曲成角≥60°(圖1～圖3)，髂動脈狹窄或鈣化≥50%(圖4～圖6)，術(shù)后髂動脈流出道狹窄，髂內(nèi)動脈流出道閉塞、支架遠端延伸到髂外動脈等因素閉塞組與非閉塞組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表1髂支閉塞組與非閉塞組一般臨床指標分析

變量名稱閉塞組(17例)非閉塞組(129例)t(z、χ2)值P值年齡(歲)a68.9±7.269.9±8.60.4410.660男性[例(%)]b15(88.2)108(83.7)0.0160.900病程(d)c22(10,60)7(3,30)1.5260.127合并癥[例(%)]b 高血壓12(70.6)91(70.5)0.0000.997 動脈硬化10(58.8)93(72.1)1.2730.259 冠心病10(58.8)50(38.8)2.4980.114 慢性支氣管炎2(11.8)51(39.5)3.8800.049 腦卒中7(41.2)23(17.8)3.6870.055 2型糖尿病3(17.6)23(17.8)0.0001.000 高脂血癥5(29.4)8(6.2)7.3200.007髂動脈瘤[例(%)]b 雙髂總動脈瘤9(52.9)41(31.8)2.9860.084 右髂總動脈瘤10(58.8)54(41.9)1.7560.185 左髂總動脈瘤10(58.8)56(43.4)1.4410.230 右髂內(nèi)動脈瘤4(23.5)19(14.7)0.3390.560 右髂外動脈瘤09(7.0)0.3460.557 左髂內(nèi)動脈瘤3(17.6)30(23.3)0.0450.833 左髂外動脈瘤3(17.6)6(4.7)2.4270.119 梭形動脈瘤16(94.1)126(97.7)-0.394 附壁血栓13(76.5)96(74.4)0.0001.000

注：a.正態(tài)分布的計量資料，行t檢驗；b.使用χ2檢驗；c.非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，行z檢驗

表2 髂支閉塞組與非閉塞組術(shù)前實驗室檢查分析

注：WBC.白細胞計數(shù)，NEUT.中性粒細胞計數(shù)，NEUT%.中性粒細胞百分比，CRP.C反應蛋白, ESR.紅細胞沉降率, RBC.紅細胞計數(shù), PLT.血小板計數(shù), FIB.纖維蛋白原, APTT.活化部分凝血活酶時間, PT.凝血酶原時間, PA%.凝血酶比率，INR.國際標準化比值, AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶, ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶, BUN.血尿素氮；數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示

表3 髂支閉塞組和非閉塞組手術(shù)相關指標分析

注：a.使用χ2檢驗；b.非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，行z檢驗

二、影響髂支閉塞相關因素Logistic回歸分析

將髂支閉塞作為因變量逐個篩選相關顯著變量(P<0.05)，進行多因素Logistic回歸分析顯示：髂動脈狹窄或鈣化≥50%、髂動脈扭曲成角≥60°、術(shù)后髂動脈流出道狹窄、手術(shù)入路為切開顯露等因素為EVAR術(shù)后發(fā)生髂支閉塞的相關危險因素(均OR>1),見表6。

討 論

有報道髂動脈嚴重扭曲成角[7,11]，髂動脈鈣化或狹窄≥50%[8,11]，支架遠端延伸到髂外動脈[7]與髂支閉塞有關。Carroccio等[10]報道按髂動脈直徑14 mm,支架遠端延伸到髂外動脈分組，亞組間髂支閉塞率差異有統(tǒng)計學意義，但未行危險因素相關性分析。本研究AAA病人合并髂動脈瘤或瘤樣擴張率高，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前髂動脈狹窄或鈣化≥50%、髂動脈扭曲成角≥60°、術(shù)后髂動脈流出道狹窄才是髂支閉塞的危險因素，支架遠端延伸到髂外動脈、切開顯露和髂支閉塞應當是髂動脈復雜解剖條件結(jié)果，二者非導致髂支閉塞的原因。Woody等[14]報道特殊剖特征可致髂動脈扭曲、髂支支架受壓或狹窄，血栓負荷增加，支架內(nèi)血栓形成；腹主動脈分叉處的鈣化或狹窄≥50%、股動脈狹窄和扭曲也會對髂支閉塞產(chǎn)生影響，但本研究未能發(fā)現(xiàn)后兩者對髂支閉塞的發(fā)生有關。Carpenter等[15]報道髂支支架與動脈直徑不匹配，移植物缺乏支撐，支架徑向力不足，可導致支架扭結(jié)，這與支架投送特征有關。Mantas等[11]總結(jié)技術(shù)源性失誤是髂支閉塞的主要原因，20例髂支閉塞病人，12例系支架放大率過大，支架定植于髂動脈扭曲部位致流出道受限，未發(fā)現(xiàn)髂動脈處血流限制性狹窄而導致支架受壓，2例合并髂動脈嚴重迂曲或腹主動脈分叉狹窄，6例原因不明，特殊解剖條件和違反操作規(guī)范是髂支閉塞的主要因素。

表4 髂支閉塞與非閉塞組相關解剖學測量結(jié)果分析

注：a.非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，行z檢驗；b.使用χ2檢驗，單位均為“例(%)”

表5 髂支閉塞與非閉塞組在EVAR手術(shù)相關解剖學 因素比較[例(%)]

注：雙側(cè)無為0，單側(cè)有為1,雙側(cè)有為2

表6 影響髂支閉塞相關因素多元Logistic回歸分析

注：NEUT%.中性粒細胞百分比；APTT.活化部分凝血活酶時間；PA%.凝血酶比率

髂動脈解剖結(jié)構(gòu)不良，將增加EVAR手術(shù)復雜性，具有潛在并發(fā)癥隱患。既往注重瘤體破裂、內(nèi)漏、復發(fā)性動脈瘤、支架遷移、移植物感染預防，對遠端流出道(錨定區(qū))如髂動脈解剖特異性缺乏應有重視。Henretta等[16]報道74例病人有40例(54%)存在髂動脈扭曲、血管纖細或鈣化狹窄、髂動脈瘤樣擴張或動脈瘤等挑戰(zhàn)性髂動脈解剖結(jié)構(gòu)，對手術(shù)策略有直接影響，由于髂動脈瘤或瘤樣擴張，需經(jīng)髂內(nèi)動脈介入栓塞和支架延伸到髂外動脈及遠端喇叭口技術(shù)解決支架放置問題，因髂支扭曲而采用肢體交叉技術(shù)；支架輸送問題原因包括髂動脈扭曲或動脈硬化閉塞，3例需左肱動脈輔助入路，3例因髂動脈硬化行球囊及支架成形，5例行外科重建，3例髂外動脈損傷行腔內(nèi)重建，髂動脈解剖結(jié)構(gòu)復雜性造成了EVAR治療的復雜性，對治療策略和手術(shù)相關并發(fā)癥產(chǎn)生直接影響。現(xiàn)有覆膜支架系統(tǒng)部署需通過大口徑鞘管并通過股動脈及髂動脈通路，AAA病人常伴有動脈粥樣硬化性血管鈣化或狹窄或髂動脈扭曲，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)和支架成形可以在一定程度上緩解這一問題[17]，而針對髂動脈扭曲病人，除強調(diào)避免支架遠端植入髂動脈扭曲段外，髂支交叉技術(shù)(crossed-limb technique)[18-19]有助于改善瘤頸過于扭曲及髂總動脈成角過大，已在血流動力學、安全性及可靠性上得到驗證[20-21]。

髂支閉塞最佳治療方法是預防。術(shù)前CTA及術(shù)中多角度血管造影可明確部分髂支閉塞高危因素。若術(shù)中造影顯示支架流出道狹窄或扭曲，可行球囊成形，再次造影提示限制性血流，可行輔助性支架植入。對流出道條件不佳，術(shù)后密切隨訪，必要時早期重建。ENGAGE研究中[7]，依據(jù)髂支閉塞的危險因素建立預測決策樹，可明確危險分度，為髂支閉塞預防策略選擇提供支持，以改善EVAR的總體結(jié)果。Lee等[22]依據(jù)動脈扭曲指數(shù)行解剖特征分類，行輔助性金屬裸支架植入(adjunctive iliac stent，AIS)以預防髂支閉塞。唐驍?shù)萚23]總結(jié)一期裸支架植入適應證：術(shù)前CTA顯示腹主動脈分叉部或髂動脈錨定區(qū)存在中度以上狹窄或鈣化，術(shù)中造影顯示髂支內(nèi)部或支架遠端與髂動脈交界段存在明顯狹窄或扭曲且影響血流；相對適應證：DSA雖未見髂支狹窄，但術(shù)前CTA提示髂動脈存在中度以上扭曲(“S”形或“Q”形)且扭曲段位于髂支支架內(nèi)；支架型人工血管遠端錨定區(qū)位于髂外動脈。合理的一期自膨式裸支架置入確有減少EVAR術(shù)后髂支閉塞。髂支交叉技術(shù)[18-19]可改善瘤頸扭曲及髂總動脈成角過大情況，當髂動脈成角≥40°使用髂支交叉技術(shù)，既降低髂支扭曲風險，又縮短分腿支架長度，降低髂內(nèi)髂內(nèi)動脈開口覆蓋、支架遠端延伸到髂外動脈率[20]。

復雜髂動脈解剖條件是EVAR術(shù)后髂支閉塞不確定性增加的主要原因。髂動脈顯著扭曲成角≥60°、髂動脈狹窄或鈣化≥50%、術(shù)后髂支流出道狹窄是髂支閉塞的解剖學危險因素。支架遠端延伸到髂外動脈和手術(shù)入路選擇(切開顯露)，應當視為AAA髂動脈復雜解剖條件的結(jié)果而非導致髂支閉塞的原因[17]。加強髂動脈解剖條件評估，針對髂動脈顯著扭曲成角、髂動脈重度狹窄或鈣化等因素合理設計手術(shù)入路，術(shù)中即刻造影，采取一期個體化輔助干預，加強隨訪管理將有助于降低EVAR術(shù)后髂支閉塞的發(fā)生。