高文文 王鳳鹿 蔣小兵 王悅 袁致海 楊磊 陳鵬 李小強 唐小璐 趙海康

腦出血是常見的卒中類型，在急性期病死率可達30%～40%，已成為導致人類死亡和殘疾的主要疾病[1]。其中高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是最主要也是最常見的病因，在我國發(fā)生率高達20%～30%[2]。腦出血后周圍腦水腫是造成病情加重的病理生理過程，是導致腦組織結(jié)構(gòu)和功能損傷的主要因素之一[3]。盡早、及時地采用各種方法控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，可有效改善病情的發(fā)生發(fā)展及預后[4]。

目前臨床上常規(guī)診斷腦水腫的方法為CT和MRI，可以評估周圍腦水腫的部位及程度，但不能量化。當患者有彌漫性腦水腫或高顱壓癥狀時，CT或MRI提示腦水腫常具有滯后性，且不能實時動態(tài)地監(jiān)測[5-6]。顱內(nèi)壓監(jiān)測為金標準，但屬于有創(chuàng)操作，費用高、并發(fā)癥多，對臨床而言，理想的腦水腫監(jiān)測應該是無創(chuàng)、實時、床旁、連續(xù)性動態(tài)監(jiān)測。本研究采用腦電阻抗擾動系數(shù)（disturbance coefficient，DC）實時動態(tài)監(jiān)測腦出血患者腦水腫的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，同時復查頭顱CT或MRI，評估病情的發(fā)展，指導脫水藥物的使用，以期提高腦出血患者的預后[7]?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2018年9月至2019年9月收治的160例HICH患者作為研究對象，年齡范圍30～90歲，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組80例，已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審定同意（倫審號：2020LP01）。對照組中，男性51例，女性29例，年齡范圍30～87歲，平均年齡62歲，經(jīng)手術(shù)治療38例，保守治療42例，基底節(jié)區(qū)腦出血49例，腦葉出血14例，腦室出血10例，外囊區(qū)腦出血7例；試驗組中，男性47例，女性33例，年齡范圍35～90歲，平均年齡63歲，經(jīng)過手術(shù)治療41例，保守治療39例，基底節(jié)區(qū)腦出血52例，腦葉出血15例，小腦出血1例，腦室出血10例，外囊區(qū)腦出血2例。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、納入和排除標準

納入標準：（1）患者年齡≥18歲，性別不限；（2）既往均有高血壓病史；（3）CT/MRI明確診斷為幕上急性出血性腦卒中；（4）發(fā)病到入組時間＜24 h。

排除標準：（1）入院后GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔散大固定、無自主呼吸；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）嚴重的心、肺、肝腎功能不全患者；（4）腦外傷、動脈瘤、血管畸形、腫瘤、凝血功能障礙所致的腦出血。

三、治療策略

對照組采用常規(guī)經(jīng)驗性治療，達到手術(shù)指征者（2015年《中國腦出血診療指導規(guī)范》）行手術(shù)治療，據(jù)病情變化復查頭顱CT，經(jīng)驗性動態(tài)調(diào)整脫水藥物甘露醇使用量。

試驗組均行無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測，采用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀（型號：BORN-BE-Ⅲ，重慶博恩富克醫(yī)療設(shè)備有限公司），2次/d，15 min/次，觀察DC的變化來動態(tài)調(diào)整脫水藥物甘露醇的使用量。同時動態(tài)復查頭顱CT，達到手術(shù)指征者行手術(shù)治療，否則采用保守治療。

2組患者治療過程中，若發(fā)現(xiàn)有尿素氮、肌酐升高者，立即停用甘露醇，給予速尿并停用所有腎毒性藥物。試驗組脫水劑的使用：在腦出血治療過程中，使用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測，能夠及時、準確地觀察患者DC的變化，從而判斷顱內(nèi)血腫及水腫程度，在治療過程中更精確地使用脫水藥物：（1）DC 110～139：只給常規(guī)治療如吸氧、營養(yǎng)支持等，不做其他的特殊干預（如使用脫水藥物或復查CT等）；（2）DC 140～159：既給予一般治療，同時使用小劑量的脫水藥物，動態(tài)觀察病情變化，若DC突然增加至10～20，時間超過10 min，則快速給予甘露醇125 mL靜滴，評估患者生命體征、意識、肢體活動情況，明確是否復查頭顱CT；（3）DC 160～179：根據(jù)大量文獻資料和臨床經(jīng)驗，此時的腦出血患者處于腦組織水腫高峰期，顱內(nèi)壓很高，需要大劑量地使用脫水藥物，因為此時病情危重、復雜多變，隨時有腦疝導致呼吸、循環(huán)暫停等風險，即使給予脫水劑也不一定能有效控制，常規(guī)復查頭顱CT，若有手術(shù)指征，立即行手術(shù)治療；（4）DC 180～200：此時腦出血血腫量很大，血腫對周圍腦組織的壓迫明顯，極易形成腦疝，復查頭顱CT，有手術(shù)指征時，急診行手術(shù)治療，解除血腫的壓迫，減輕腦水腫，同時大劑量的使用脫水藥物脫水降低顱內(nèi)壓力；（5）DC＞200：此時出血量非常大，腦疝形成，應急診行手術(shù)治療結(jié)合大劑量的脫水劑，就算如此，治療效果仍不佳，預后很差。在本次試驗中，所選患者均為確診腦出血，測量的DC大多為高值，偶有＜120的數(shù)值，考慮為血腫與水腫并存。所有入組的患者其手術(shù)指征均參考《王忠誠神經(jīng)外科學》，對于對照組保守治療的患者，經(jīng)驗性給予常規(guī)藥物治療。

四、隨訪及療效判定

患者出院6個月后，通過電話或者門診隨訪，利用GOS評分評估患者后期生存狀態(tài)，患者的預后水平評估分為5個等級：GOS 5分為恢復良好，4分為恢復一般，1～3分為預后不良，恢復很差。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法；計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2組患者一般資料比較

2組患者的年齡、性別比例、入院GCS評分、血腫量方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

二、試驗組無創(chuàng)腦水腫連續(xù)性監(jiān)測DC的變化趨勢

研究表明95%的正常人DC值為115～155，腦出血患者因血腫的存在，DC大多都會升高。試驗組患者發(fā)病第1天的DC為155.8±24.3，發(fā)病第3天的DC為121.2±24.2，發(fā)病第7天的DC為129.1±23.6，發(fā)病第14天的DC為139.0±18.0。

三、2組患者甘露醇平均使用量及使用天數(shù)比較

對照組的甘露醇平均每日使用量高于試驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組的甘露醇平均使用天數(shù)多于試驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體信息見表2。

表2 2組患者甘露醇平均每日使用量及使用天數(shù)比較(Mean±SD)

四、2組患者并發(fā)癥與預后比較

2組患者在肺部感染和應激性潰瘍方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在電解質(zhì)紊亂和腎功能異常方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。試驗組住院天數(shù)明顯低于對照組，出院后隨訪6個月，試驗組預后優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表3 2組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

表4 2組患者住院天數(shù)和預后比較

討論

相關(guān)研究表明，腦出血后腦水腫是導致病情加重的一個重要病理生理過程，是腦組織結(jié)構(gòu)和功能損傷的重要原因之一。腦出血后腦水腫是血管源性腦水腫和細胞性腦水腫共同作用的結(jié)果，出血區(qū)周圍腦水腫通常于腦出血后6 h開始，第3天達到高峰，腦水腫的發(fā)展會導致顱內(nèi)壓的進行性升高，而顱內(nèi)壓升高會導致供應大腦血流減少，造成腦缺血、缺氧，進而進一步加重周圍腦水腫，使顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，形成惡性循環(huán)，嚴重可導致腦疝引發(fā)的死亡和遠期神經(jīng)功能缺損。而盡早、高效地采用各種措施控制、監(jiān)測周圍腦水腫和顱內(nèi)壓，及時準確地調(diào)整治療方案減輕腦水腫程度和降低顱內(nèi)壓，能顯著改善病情的發(fā)展及預后恢復情況。腦出血后腦水腫發(fā)展至一定程度時必然引起顱內(nèi)壓的增高，因此通過監(jiān)測腦出血后腦水腫的發(fā)展就可以判斷顱內(nèi)壓的高低。

腦出血發(fā)生后隨著疾病的進行性發(fā)展，出血部位周圍的腦組織水腫動態(tài)變化有一定的規(guī)律性，發(fā)病3 d后腦水腫達到高峰值。腦出血發(fā)病初，由于剛形成血腫，DC值較正常會明顯升高；隨著病情的發(fā)展，血腫逐漸吸收，血腫區(qū)周圍腦水腫會逐漸加重，此時血腫與水腫并存，DC值會稍低于正常值；隨著藥物或者手術(shù)治療，血腫逐漸清除，加之脫水藥物的使用減輕了腦水腫程度，DC會趨于正常值范圍。本研究結(jié)果表明無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀可靈敏地觀察腦出血后腦水腫的變化，其DC值可用于實時判斷腦出血患者病情變化和疾病的發(fā)生發(fā)展。可成為CT/MRI等影像學檢查的重要補充手段，在腦出血的輔助治療過程中值得推廣和使用[8]。

本研究試驗組使用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測，能夠?qū)崟r、量化地觀察顱內(nèi)情況，動態(tài)判斷腦水腫的嚴重程度，精準使用脫水藥物。目前最常用的脫水藥物為甘露醇、甘油果糖、呋塞米、濃鈉，為了統(tǒng)計分析方便，本研究只收集甘露醇的使用量作為研究指標，結(jié)果表明使用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測后，甘露醇的平均使用量和使用天數(shù)均較經(jīng)驗性用藥明顯減少。由于治療過程中，針對不同患者也使用了甘油果糖、呋塞米等脫水藥物，可能會對治療效果有影響，但主要藥物是甘露醇，統(tǒng)計分析結(jié)果可能會有偏差，但筆者認為不會對結(jié)論造成根本性的影響，后續(xù)研究將進行更全面的具體性分析。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組較試驗組腎功能損害比例較大，但2組患者年齡差異不大且所用治療方案相同，所用藥物無差別，考慮為使用無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測規(guī)范了甘露醇的使用，大大減少了用量，從而保護了患者的腎功能。

甘露醇為目前神經(jīng)外科降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫程度最常用的一類脫水藥，長期臨床使用會有很多不良反應[9]。最常見的不良反應中是水和電解質(zhì)紊亂，在危重患者的治療過程中需要大量的輸入甘露醇，體內(nèi)大量的甘露醇積聚會增高血漿滲透壓，造成體內(nèi)血容量增加，嚴重者可能導致心力衰竭、高鉀血癥，甚至危及生命[10]。在治療一段時間后，由于尿量增加反而會導致血容量迅速減少，此時可能會加重少尿。同時大劑量快速使用甘露醇將會導致腎小管滲透壓增高，進而引起腎小管上皮細胞的損傷，病理表現(xiàn)為腎小管上皮細胞過度腫脹，形成空泡?；颊吲R床表現(xiàn)將會出現(xiàn)尿量減少，嚴重者甚至會發(fā)生急性腎功能衰竭[11]。使用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測后可更精準地控制脫水藥的使用，減少其不良反應和腦出血后并發(fā)癥的發(fā)生，進而促進患者更好的康復，縮短住院時間。故在HICH治療過程中，使用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測，能使脫水藥物的使用更合理[12]。最后，使用GOS評分評估患者的預后恢復情況，試驗組患者預后明顯優(yōu)于對照組，證實了在治療過程中，根據(jù)DC的變化，動態(tài)調(diào)整了治療方案，調(diào)整了脫水藥物的使用，能夠顯著提高HICH的救治成功率，降低致死率和致殘率[13-15]。

綜上所述，對于HICH患者，住院期間持續(xù)行無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測能夠評估出血后腦損傷嚴重程度，指導脫水藥物的使用，降低并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，降低了患者致殘率和死亡率，可作為一種新的輔助治療方法。

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