沙美萍

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

神經(jīng)纖維瘤是一種常見的良性腫瘤，屬于染色體顯性遺傳病，會累及神經(jīng)、骨骼、肌肉、皮膚等，造成多系統(tǒng)損害[1]。調(diào)查顯示，該疾病在各個年齡段均可見，其中青春期后發(fā)病率逐漸提高，不僅危害自身健康，還會影響皮膚美觀。有學(xué)者研究稱[2]，對于皮膚神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)治療是一種應(yīng)激源，患者對疾病和手術(shù)不了解，容易產(chǎn)生負(fù)面心理，不配合治療工作。對于這種情況，整個治療過程中做好護(hù)理工作，讓患者逐漸接受手術(shù)方案，可以改善療效和預(yù)后。基于此，文中選取10例患者作為對象，探討了圍術(shù)期綜合護(hù)理的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本信息

在我院收治的皮膚神經(jīng)纖維瘤患者中選取10例，起止時間段是2018年2月至2019年6月。包括男性6例、女性4例；年齡位于27-65歲，平均（33.8±4.5）歲；病程6個月-5年，平均為（2.6±0.4）年。病灶部位：頭面部4例、背部4例、胸前2例；病灶大?。鹤钚?0×10cm，最大為28×14cm。在臨床癥狀上，除了皮膚改變以外，還包括神經(jīng)癥狀5例、眼部癥狀2例、先天性骨發(fā)育異常1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入患者要求[3]：(1)年齡18-65歲，經(jīng)臨床檢查確認(rèn)；(2)符合手術(shù)指征；(3)簽署知情同意書，依從性良好。排除的患者有：(1)精神病史或認(rèn)知障礙；(2)凝血或肝腎功能異常；(3)合并其他嚴(yán)重皮膚病；(4)結(jié)節(jié)性硬化、脊髓空洞癥、骨纖維結(jié)構(gòu)不良綜合征等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

協(xié)助患者完成各項檢查，制定科學(xué)可行的手術(shù)方案，結(jié)合患者的病情，首先切除腫瘤，小而局限的瘤體，應(yīng)一次性完全切除；大而廣泛或多發(fā)性的瘤體，難以一次徹底切除，可考慮分期切除。然后行自體皮回植術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。蒂皮瓣移植時，要求皮瓣帶有1～2個血管的蒂，以保證皮瓣成活。

1.3.2 護(hù)理方法

圍術(shù)期實施綜合護(hù)理，具體如下：(1)術(shù)前護(hù)理。①健康宣教。結(jié)合患者的年齡、文化程度，采用圖文結(jié)合的形式，介紹手術(shù)流程、要點、注意事項，糾正錯誤的疾病認(rèn)知。針對患者提出的疑問，護(hù)士要使用通俗語言耐心解答，保證手術(shù)治療順利實施。②心理護(hù)理。護(hù)士和患者主動溝通，評估心理狀態(tài)和手術(shù)耐受性。對于存在恐懼、焦慮等情緒的患者，可指導(dǎo)患者學(xué)會深呼吸法，或聽音樂轉(zhuǎn)移注意力。必要時，可邀請治愈患者講解治療感受，拉近患者之間的距離，幫助患者樹立治療信心，保持積極樂觀的心態(tài)。③手術(shù)準(zhǔn)備。由于腫瘤體積大，要做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助患者進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗，貧血患者進(jìn)行備血。術(shù)前1天洗澡備皮，預(yù)防感染發(fā)生；學(xué)會床上大小便，注意保暖，避免發(fā)生感冒；(2)術(shù)中護(hù)理。進(jìn)入手術(shù)室后，調(diào)整適宜溫濕度，將溫度控制在25-28℃，濕度控制在50%-60%。指導(dǎo)患者取合適體位，建立靜脈通道，麻醉時和患者交談，轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)中密切監(jiān)測生命體征變化，做好保暖措施，準(zhǔn)確傳遞器械和藥品，盡量縮短手術(shù)時間；(3)術(shù)后護(hù)理。①皮膚護(hù)理。術(shù)后睡在氣墊床上，可避免長期臥床引起的褥瘡。長期俯臥位的患者，在小腿前側(cè)、腹部墊上軟枕，并對肩、肘、膝蓋等部位進(jìn)行按摩；及時更換床單被褥，不能拖拽防止損傷皮膚；在便后清潔會陰部，養(yǎng)成個人衛(wèi)生習(xí)慣。②切口護(hù)理。術(shù)后48h，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，觀察血壓變化。定時更換創(chuàng)面敷料，觀察周圍皮膚的顏色。對于切口滲血現(xiàn)象，及時告知醫(yī)生處理。③并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)后常見并發(fā)癥，有感染、出血、血栓、應(yīng)激性胃潰瘍等。以感染為例，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1-3天；換藥時、護(hù)理時，盡量使用一次性物品，限制探視人數(shù)和時間；鼓勵患者多飲水，保持排尿通暢，避免泌尿系統(tǒng)感染。④凝血護(hù)理?；颊呤中g(shù)創(chuàng)面大、失血量大，由于血小板減少，容易出現(xiàn)血管內(nèi)凝血。對此，護(hù)理措施是：給予成分輸血，補充足夠的血小板、凝血因子，必要時適量使用腎上腺皮質(zhì)激素；觀察皮膚和粘膜有無出血點，觀察患者的意識和瞳孔變化，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化；減少侵入性操作，長時間輸液時使用靜脈留置針；嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性使用抗生素。⑤飲食護(hù)理。術(shù)后飲食選擇熱量高、蛋白高、維生素豐富的食物，適量補充粗纖維和微量元素，少量多餐、不宜過飽。餐后使用生理鹽水沖洗口腔，保持干凈的口腔環(huán)境，有利于提高患者的食欲，保證充足的營養(yǎng)支持，加快創(chuàng)面愈合；(4)出院指導(dǎo)。出院前，叮囑患者日常注意事項，一般1年內(nèi)皮膚的觸覺、痛覺較差，應(yīng)該防止燒傷、燙傷、凍傷。不要使用刺激性護(hù)膚品，在冬季可使用不刺激的油性護(hù)膚品，防止皮膚皸裂，必要時局部涂抹藥物，防止皮片收縮。通過電話隨訪，了解患者的近況，提醒回院復(fù)診時間。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)采用自制調(diào)查量表，評估患者對護(hù)理工作的滿意度，評估項目包括[4]：①服務(wù)態(tài)度，②專業(yè)技能，③病房管理，共計100分。＞80分為非常滿意，60-80分為基本滿意，＜60分為不滿意。同時，觀察記錄并發(fā)癥情況，常見如感染、出血、應(yīng)激性胃潰瘍等。(2)分別在護(hù)理前、后，利用SAS量表、SDS量表，評估患者的焦慮、抑郁程度，分界值分別是50分、53分，得分越高說明負(fù)性心理越嚴(yán)重。(3)采用QLQ-C30功能量表，評估患者的生存質(zhì)量，包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會5項功能，滿分為100分[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

利用Excel表格記錄各項數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS軟件的最新版本，計數(shù)、計量資料，分別進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗。如果P＜0.05，說明組間有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)理結(jié)果

10例患者手術(shù)均成功完成，在護(hù)理滿意度上，患者對護(hù)理服務(wù)非常滿意3例、基本滿意6例、不滿意1例，共計滿意率為90.0%。在并發(fā)癥上，出現(xiàn)靜脈血栓1例、應(yīng)激性潰瘍1例，發(fā)生率為20.0%，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。

2.2 心理狀態(tài)評分比較

護(hù)理后，患者的焦慮評分、抑郁評分均明顯降低，差異顯著（P＜0.05）。見表 1。

表1 患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)評分比較（ 分,±s）

2.3 生存質(zhì)量評分比較

患者在護(hù)理前，QLQ-C30評分為(60.4±5.8)分，護(hù)理后的評分為(79.6±3.3)分。分析可知，護(hù)理后患者的QLQ-C30評分明顯增高，差異顯著（t=9.098，P=0.001）。

3 討論

神經(jīng)纖維瘤屬于一種遺傳病，是基因缺陷導(dǎo)致神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常，繼而造成的多系統(tǒng)損害?；颊甙l(fā)病后，皮膚可見形態(tài)不一的腫瘤病灶，同時約有50%的患者伴有神經(jīng)癥狀、眼部癥狀[6]。臨床診斷時，要和血管瘤、淋巴管瘤、黏液瘤、色素斑病等進(jìn)行鑒別，防止造成誤診。就目前而言，手術(shù)治療是首選，能有效去除聽神經(jīng)瘤、視神經(jīng)瘤；部分患者可聯(lián)合放療方案，旨在抑制腫瘤生長，緩解患者的癥狀。配合皮瓣移植，能發(fā)揮出整形作用，改善皮膚的美觀性，提高患者的生活質(zhì)量。此外，育齡期人群發(fā)病后，為了避免子女發(fā)病，最好采取絕育措施，并且加強(qiáng)自我監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)腫物快速增大，可能發(fā)生惡變，應(yīng)及時手術(shù)治療。

文中選取我院10例患者為對象，均行手術(shù)治療，圍術(shù)期實施綜合護(hù)理。結(jié)果顯示：患者護(hù)理滿意率為90.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；且護(hù)理后的焦慮評分、抑郁評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，和楊姣的研究結(jié)果相近[7]。分析可知，相比于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理更加全面，護(hù)理操作具有明顯的連續(xù)性，兼顧患者的軀體和心理需求。在護(hù)理工作上，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院四個部分，將人性化理念貫穿其中。其中，術(shù)前護(hù)理能增強(qiáng)患者的疾病認(rèn)知，做好充足的手術(shù)準(zhǔn)備，減輕心理和精神壓力，保證手術(shù)順利實施。術(shù)中護(hù)理的關(guān)鍵，是提高患者的麻醉和手術(shù)安全性，盡量縮短手術(shù)時間。術(shù)后護(hù)理包括皮膚、切口、并發(fā)癥、凝血、飲食等內(nèi)容，能減少并發(fā)癥發(fā)生，提供充足的營養(yǎng)支持，加快創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件。出院指導(dǎo)的重點是告知注意事項，養(yǎng)成健康的生活行為習(xí)慣，盡快恢復(fù)正常的生活。

QLQ-C30量表，是評估腫瘤患者生存質(zhì)量的常用量表，能反映出患者軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會五個領(lǐng)域的功能變化，因此是預(yù)后評價的有效手段[8]。文中患者護(hù)理后的QLQ-C30評分增高，說明護(hù)理工作是有效性、可行的。綜上，手術(shù)治療皮膚神經(jīng)纖維瘤療效確切，圍術(shù)期實施綜合護(hù)理能減少并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。