遲秀文 吳麗娟 王 萍 徐 紅

（廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 廣東東莞 523808）

中心靜脈導(dǎo)管是重癥患者血流動力學(xué)監(jiān)測及靜脈用藥的重要途徑，中心靜脈導(dǎo)管引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）可導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加［1］。國內(nèi)外研究表明，CLABSI的發(fā)生率可降至零，重點(diǎn)是持續(xù)遵守循證指南和干預(yù)措施［2，3］。護(hù)士負(fù)責(zé)CVC的日常管理，是應(yīng)用這些循證指南的驅(qū)動力。因此在采取基于循證的干預(yù)措施之前，需要對ICU護(hù)士有關(guān)CVC維護(hù)循證實(shí)踐情況進(jìn)行調(diào)查，摸清CVC維護(hù)循證實(shí)踐情況的現(xiàn)狀。目前，國內(nèi)外的研究主要是通過調(diào)查問卷或量表對ICU護(hù)士的循證實(shí)踐情況進(jìn)行研究［4］。文章采用質(zhì)性研究的方法，了解ICU護(hù)理人員關(guān)于CVC維護(hù)的實(shí)踐現(xiàn)狀，為臨床護(hù)理人員采取基于證據(jù)的干預(yù)措施提供信息。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，于2018年9～11月抽取廣東省10所醫(yī)院在ICU工作滿3年及以上的護(hù)士為研究對象，樣本量的確定以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。最終選取10名護(hù)士為研究對象，年齡28～48歲。其中男3名，女7名；護(hù)士6名，護(hù)士長4名；ICU工作時(shí)間7～29年；教育背景均為本科。

1.2 調(diào)查方法

研究人員根據(jù)文獻(xiàn)資料和研究內(nèi)容，設(shè)計(jì)訪談提綱。然后由研究人員通過通過微信或QQ對3個(gè)大學(xué)附屬醫(yī)院的3名ICU護(hù)士進(jìn)行試點(diǎn)訪談，根據(jù)訪談經(jīng)驗(yàn)完善訪談提綱，然后對其他7個(gè)醫(yī)院7名ICU護(hù)士進(jìn)行訪談。

2 結(jié)果

2.1 CLABSI的監(jiān)測情況及發(fā)生率

全部被防ICU都在監(jiān)測CLABSI的發(fā)生情況，發(fā)生率在3‰左右，其中3個(gè)ICU持續(xù)大于3個(gè)月的時(shí)間CLABSI的發(fā)生率為零。N1：“從六月份到現(xiàn)在沒有CLABSI發(fā)生。”N4給出了她們監(jiān)測的數(shù)據(jù)，最近兩個(gè)季度都沒有CLABSI的發(fā)生。N8：“我們科室監(jiān)測CLABSI，每天都進(jìn)行評估，這幾年都沒有感染發(fā)生?！盢8：“我們沒有感染可能是因?yàn)槲覀冡t(yī)院要求像PICC一樣經(jīng)過培訓(xùn)有證的人員才能進(jìn)行維護(hù)，其他人沒有證是不允許維護(hù)這個(gè)管道的。”

2.2 抗感染導(dǎo)管的應(yīng)用

有3個(gè)ICU在應(yīng)用抗感染導(dǎo)管，其余醫(yī)院全部用普通導(dǎo)管。N2：“有抗感染導(dǎo)管，但不常用?！盢3：“我們前兩年，比較少用加了抗生素涂層的導(dǎo)管，我發(fā)現(xiàn)今年用的比較多了，因?yàn)榘l(fā)生的感染率越來越多。所以，病人來了以后，高燒，感染不明確的患者就用這種加了抗生素的導(dǎo)管?！盢5：“對一些住院時(shí)間長的，全身感染重的患者，我們會用一種叫抗感染的導(dǎo)管，這種導(dǎo)管管壁上面是涂抹抗生素的，會緩慢釋放?！?/p>

2.3 最大無菌化屏障的應(yīng)用

有2個(gè)ICU在CVC插入過程中無菌洞巾較小。N2：“靜脈穿刺包里有洞巾，但沒有蓋全身，大約40cm×40cm?！盢3：“沒有覆蓋全身，大概70cm×60cm這樣，可以蓋住頭胸腹。”其余醫(yī)院的無菌洞巾足夠大。N1：“有專用的無菌大巾鋪成無菌屏障，從頭鋪到床尾那么大?！盢4：“床有多大，無菌巾超越床的范圍?！?/p>

2.4 CVC插入部位的評估的頻率和方法

8個(gè)ICU每班評估CVC插入部位，1個(gè)ICU每天評估2次，另外1個(gè)ICU每天評估1次。評估方法亦略有差異。N8：“每天三管監(jiān)測有這個(gè)內(nèi)容，每班交接班都會看有沒有紅腫、滲液、敷貼松脫、出汗?！盢1：“首先你是看它的刻度。另外一個(gè)是回抽，看看有沒有回血，有回血一定在血管里面。而且你還要關(guān)心它，它的穿刺部位，脖子等部位有沒有腫，這些穿刺點(diǎn)有沒有感染、發(fā)紅、滲血和滲液，每班交接班一定要看，每班過程中都要關(guān)注，尤其是一些煩躁病人，這些都是要特別關(guān)注的。”N4：“每天評估2次插入部位，評估插管部位，穿刺口顏色，插入刻度，外漏長度?！盢6：“評估導(dǎo)管方法有測量外露，回抽是否有血液，每天都有評估穿刺口情況。”

2.5 敷料的選擇和更換

2.5.1 敷料的選擇 所有ICU通常選用聚氨酯透明敷貼用于CVC固定和保護(hù)，當(dāng)插管位置出汗、出血或有滲出時(shí)，使用無菌紗布。N10“我們選擇的敷料都是3M敷料，BD公司3M輔料，如果病人過敏性體質(zhì)的我們要選擇HP敷料，是抗過敏的。還有一種情況，如果病人實(shí)在是出汗比較多的這些病人，我們還會選擇一種好像紗塊一樣的網(wǎng)狀的敷料?！?/p>

2.5.2 敷料更換時(shí)間 聚氨酯透明敷貼更換時(shí)間：兩個(gè)ICU3天更換，7個(gè)ICU1周更換。N1：“如果輔料干凈，無滲血無滲液，無松脫卷邊，3天更換。如有滲血滲液、松脫即換?！盢5：“如果是用透明敷貼的話，沒什么特殊情況下，我們是一周一換?！盢8：“一般穿刺后第一天24小時(shí)更換，如果沒有紅腫、滲液、松脫、出汗，透明敷貼我們一般一周更換，如果里面加有紗塊或純粹紗塊，我們48小時(shí)更換?！?/p>

2.5.3 更換敷料時(shí)的手衛(wèi)生情況 所有ICU要求護(hù)士在更換敷料前進(jìn)行手消毒，明顯污染的手或污物污染的手，須先用皂液及流動水清洗干凈后再用含乙醇的洗手液洗手。

2.5.4 更換穿刺處敷料時(shí)戴手套的情況 5個(gè)ICU未嚴(yán)格要求護(hù)士戴手套，1個(gè)ICU要求護(hù)士戴乳膠非滅菌手套，4個(gè)ICU嚴(yán)格要求護(hù)士戴無菌手套。N1：“嚴(yán)格上要戴的，現(xiàn)科里我們換，實(shí)際上她們不戴。”N2：“現(xiàn)在不戴無菌手套換膜?！盢4：“七歩洗手法，帶乳膠非滅菌手套。”N6：“更換前流動水七步洗手或快速手毒液洗手后戴無菌手套?！?/p>

2.6 CVC管路的沖封管

封管液的選擇：3個(gè)ICU選用生理鹽水封管，5個(gè)ICU選用肝素水封管，2個(gè)ICU兩者都用?；径际钦龎好}沖式?jīng)_封管。N8：“沖管和封管用生理鹽水?！盢9：“生理鹽水沖封管。正壓脈沖式?！盢1：“我們科很少沖管、封管，幾乎個(gè)個(gè)24小時(shí)輸液。如果要封，先生理鹽水沖管→肝素水封管。沖管一定要脈沖式的，封管一定要正壓封管?！盢2：“沖管用生理鹽水，封管用肝素鈉鹽水。脈沖跟你描述是一樣的，但是CVC不存在正壓封管，因?yàn)镃VC沒有瓣膜，不是封閉的腔，PICC才有這個(gè)說法。但是CVC封管是一要持續(xù)緩慢推注封管液，同時(shí)夾管。”N3：“傳統(tǒng)脈壓沖管，正壓封管，封管液可以用生理鹽水，也可以用稀釋肝素液。”N4：“肝素溶液封管，使用正壓接頭及凝血功能差的用生理鹽水沖封管?！?/p>

2.7 消毒液的選擇

穿刺置管及更換敷料時(shí)消毒液的選擇：6個(gè)ICU選用氯己定，3個(gè)ICU選用碘伏，1個(gè)ICU兩者都用。三通接頭處消毒液的選擇：3個(gè)ICU選用碘伏，3個(gè)ICU選用酒精棉片，3個(gè)ICU選用氯己定，1個(gè)ICU不消毒。N1：“三通接頭用5%碘伏消毒液消毒，擦拭5秒鐘?！盢2：“三通接頭用酒精棉片消毒接口擦拭15秒以上?！盢10：“換藥的時(shí)候呢，有時(shí)候用洗必泰，有時(shí)候用的碘伏，假設(shè)這個(gè)病人用的這個(gè)輔料是我們專用的換藥包，里面有紗塊敷貼的，包括有0.5%的碘伏。在大多數(shù)都是3M敷料換藥，大多數(shù)用洗必泰了。”N4：“全部（穿刺、更換敷料和三通接頭）用2%葡萄糖氯己定消毒液，時(shí)間大于15秒?！盢5：“三通接頭我們不消毒，有回血時(shí)直接換掉，開一個(gè)新的三通本來就是無菌的，做好手衛(wèi)生直接換。”

2.8 給藥裝置和壓力監(jiān)測裝置的更換時(shí)間

由表1可知，不同ICU給藥裝置和壓力監(jiān)測裝置的更換時(shí)間并不是一致的。N1：“CVC外接管每天換，三通如無血跡三天換，常規(guī)規(guī)定不用及時(shí)撤走，傳感器那套常規(guī)4天換?！盢2：“CVC外接管和三通24小時(shí)更換，不用時(shí)立馬撤除多余延長管。傳感器3天一換?！盢3：“三天換一次三通管道，給予血液，血液制品或脂肪乳劑就要馬上更換，三天更換壓力傳感器。”N4：“全部每天更換，壓力傳感器分兩部分，有傳感器接機(jī)器的一部分是有電源線，一次性的不更換，另外一部分接鹽水的，接病人的每天更換?！盢6：“CVC外接管和三通24小時(shí)更換，有血漬時(shí)及時(shí)更換。壓力傳感器是患者有需要監(jiān)測CVP等血流動力學(xué)指標(biāo)時(shí)才會使用，若使用傳感器七天更換”N8：“CVC輸液接頭及三通管常規(guī)7天更換，給予血液，血液制品或脂肪乳劑時(shí)，24小時(shí)更換給藥組。兩組間更換藥用生理鹽水沖洗。壓力傳感器和管道常規(guī)3天更換，輸液管24小時(shí)更換?！?/p>

表1 給藥裝置和壓力監(jiān)測裝置的更換時(shí)間

2.9 CVC的更換

2個(gè)ICU常規(guī)更換CVC。N4：“會常規(guī)更換（20天），重插，不會上導(dǎo)絲更換?！盢5：“會更換CVC，一般兩周換一次，直接更換穿刺部位，重新置管?！?/p>

2.10 護(hù)士對預(yù)防CLABSI的信心

3名護(hù)士明確表示CLABSI是一個(gè)可以完全預(yù)防的事件，她們科室中持續(xù)大于3個(gè)月的時(shí)間CLABSI的發(fā)生率為零。N8：“是可以預(yù)防，我們科進(jìn)來的病人基本都要插中心靜脈導(dǎo)管，這幾年都沒有感染的。”其余被訪護(hù)士均表示CLABSI很難完全預(yù)防。N2：“理論上可以，臨床上影響因素太多，有些因素難以管控。”

3 討論

被調(diào)查ICU的CLABSI的發(fā)生率在3‰左右，較國內(nèi)外報(bào)道數(shù)據(jù)偏高［5］。有三個(gè)ICU的發(fā)生率較低，其中一個(gè)ICU應(yīng)用了基于亞太感染控制協(xié)會（APSIC）預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南中的最佳循證證據(jù)［6］，國內(nèi)外研究證實(shí)基于證據(jù)的干預(yù)措施能有效的降低CLABSI的發(fā)生率。另外一個(gè)ICU要求經(jīng)過培訓(xùn)有靜脈治療證的護(hù)士進(jìn)行管道的維護(hù)，目前很少有研究表明靜脈治療小組對CLABSI發(fā)生率的影響［1］。

只有三個(gè)被調(diào)查的ICU應(yīng)用抗感染導(dǎo)管。2014年美國中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略（2014年版）［1］規(guī)定以下情況可應(yīng)用抗感染導(dǎo)管：①盡管已經(jīng)采取指南中的基本措施，該機(jī)構(gòu)的CLABSI率仍然高于預(yù)定目標(biāo)；②患者的靜脈通路有限，有復(fù)發(fā)性CLABSI的歷史；③患者如果出現(xiàn)CLABSI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復(fù)心臟瓣膜和主動脈移植物）。

有兩個(gè)ICU在CVC插入過程中無菌洞巾較小。2014年美國中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略（2014年版）［1］規(guī)定病人應(yīng)該在導(dǎo)管插入過程中全身覆蓋無菌洞巾。

最佳證據(jù)［3］表明：應(yīng)每日評估敷貼部位并檢查置管部位的情況。所有被調(diào)查ICU都做到了這一條。透明敷貼每7天更換，但當(dāng)敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時(shí)應(yīng)立即更換；置管后24 h更換敷料，當(dāng)有滲出時(shí)應(yīng)立即更換。在所有的被訪ICU中，只有一個(gè)ICU嚴(yán)格按照最佳證據(jù)進(jìn)行維護(hù)，有兩個(gè)ICU更換敷料的時(shí)間過于頻繁。最佳證據(jù)［3］表明：更換穿刺處敷料時(shí)戴無菌手套。被訪的6個(gè)ICU護(hù)士戴無菌手套的依從性不高。選用無菌生理鹽水進(jìn)行CVC管路的沖管和封管；采用正壓脈沖式技術(shù)沖封CVC管路。大部分被訪ICU還是用肝素水封管，這種封管會造成資源浪費(fèi)，并不會對患者有益。穿刺及更換敷料時(shí)使用不低于0.5%氯己定溶液消毒。如患者有使用氯己定溶液的禁忌證，可選用碘酊、含碘溶液或70%乙醇進(jìn)行消毒。被訪的3個(gè)ICU仍然在用碘伏，其中包括近幾年沒有感染發(fā)生的一個(gè)ICU。

CVC管路的外接管道及三通72 h更換，有疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)必須立即更換；輸注TPN的CVC管路的外接管道及三通在輸注24 h更換。如果TPN中僅包含糖或氨基酸，可72 h更換。大部分ICU內(nèi)更換給藥裝置（外接管道和三通）過于頻繁，這對預(yù)防CLABSI沒有益處，并造成資源浪費(fèi)。美國CDC指南［7］規(guī)定：沒有輸注血液、血液制品或脂肪乳劑的患者，連續(xù)使用的輸液裝置，包括連接裝置和附加裝置，更換頻率不必短于96h，但至少7d更換一次；每隔96h更換一次性或可重復(fù)使用的傳感器，更換傳感器時(shí)，更換系統(tǒng)的其他組件（包括管道，連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。大部分醫(yī)院存在著更換壓力監(jiān)測裝置過于頻繁的現(xiàn)象。2014年美國中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略（2014年版）［1］規(guī)定：不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時(shí)間間隔不應(yīng)超過96h；導(dǎo)管更換的最佳時(shí)間間歇目前尚未解決。2014年美國中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略（2014年版）［1］規(guī)定：不推薦定期更換中心靜脈導(dǎo)管。被訪的兩個(gè)ICU仍存在定期更換CVC的做法。

該研究揭示了ICU中CVC維護(hù)的護(hù)理實(shí)踐與最佳證據(jù)之間的差距。預(yù)防CLABSI重點(diǎn)是持續(xù)遵守循證指南和干預(yù)措施［8，9］，需要護(hù)士、臨床醫(yī)生、管理者、教育者和研究人員更加關(guān)注證據(jù)的臨床應(yīng)用。