樊新詠

（廣東省韶關(guān)市第三人民醫(yī)院普外科 廣東韶關(guān) 512123）

腹股溝疝是于腹股溝區(qū)發(fā)生的腹外疝，發(fā)病多與腹腔壓力增加、肥胖、鞘狀突未閉等因素有關(guān)，臨床癥狀以腹股溝淺表腫物、脹痛感等為主，可致使腸壞死、腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn)增加，需及時(shí)予以治療?，F(xiàn)階段，腹股溝疝的有效治療方法主要為手術(shù)，以往臨床上多選用開(kāi)放手術(shù)，雖可有效對(duì)腹股溝疝進(jìn)行修補(bǔ)，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于腹股溝疝治療中，不僅可有效對(duì)腹股溝薄弱區(qū)進(jìn)行有效修補(bǔ)，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。

1 臨床與方法

1.1 病例資料

所有病例均為2018年7月-2019年7月在韶關(guān)市第三人民醫(yī)院接受治療的腹股溝疝患者，共82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分作兩組：對(duì)照組41例，其中男30例（73.17%），女11例（26.83%）；年齡23～65歲，平均（44.01±4.57）歲；疝類型：斜疝20例（48.78%），直疝15例（36.59%），復(fù)合疝6例（14.63%）。試驗(yàn)組41例，其中男29例（70.73%），女12例（29.27%）；年齡23～66歲，平均（44.50±4.62）歲；疝類型：斜疝21例（51.22%），直疝14例（34.15%），復(fù)合疝5例（12.20%）。該研究已通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，且入選患者性別、年齡、疝類型等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》［1］確診者；②單側(cè)、新發(fā)腹股溝疝者；③自愿選擇術(shù)式、參與研究并已配合進(jìn)行簽字者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)腹股溝疝；②曾接受過(guò)腹部手術(shù)者；③有嚴(yán)重器官、系統(tǒng)疾病合并無(wú)法耐受手術(shù)者；④存在手術(shù)禁忌癥者；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

對(duì)照組予以開(kāi)放腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療：患者姿勢(shì)取仰臥位，麻醉后，作4～6cm切口于恥骨聯(lián)合上5cm處，逐層分離至腹膜前間隙，游離處理腹膜前間隙至恥骨后、髂前上棘，對(duì)髂血管、生殖血管、輸精管進(jìn)行暴露，隨后依次暴露恥骨肌孔、疝囊、恥骨韌帶，分離處理小疝囊后納入腹腔，大疝囊于內(nèi)環(huán)處行游離處理，縫扎近端，遠(yuǎn)端則進(jìn)行曠置處理。將恥骨肌孔視作中心，置入3D-Max補(bǔ)片（美國(guó)巴德），依據(jù)患者實(shí)際情況，補(bǔ)片超出內(nèi)環(huán)邊緣＞3cm，縫合，逐層處理切口，術(shù)畢。

試驗(yàn)組展開(kāi)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療：患者姿勢(shì)取平臥位（頭高腳低10°～15°），麻醉后，經(jīng)臍部下緣作1cm切口，置入氣腹針予以12～14mmHg人工氣腹建立，穿刺10mm Trocar，將腹腔鏡置入，隨后分別于兩側(cè)腹直肌與臍部水平處作0.5cm切口，穿刺5mm Trocar，置入手術(shù)器械。通過(guò)超聲刀于內(nèi)環(huán)口上緣3cm處切開(kāi)腹膜，游離處理腹腔前間隙，上至恥骨聯(lián)合肌腱3cm處，內(nèi)至恥骨聯(lián)合處，下至恥骨梳韌帶下2cm處，外至髂前上棘，外下至內(nèi)環(huán)口以下6cm處。依據(jù)患者具體情況，置入相應(yīng)大小的3DMax補(bǔ)片（美國(guó)巴德），展平、固定，補(bǔ)片超出內(nèi)環(huán)邊緣＞3cm，縫合，處理穿刺孔，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)激反應(yīng)與疼痛情況。手術(shù)前后24h，分別予以兩組腹股溝疝患者采集5mL靜脈空腹靜脈血液標(biāo)本，常規(guī)離心后，通過(guò)放射免疫法測(cè)定腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNFα）水平，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）水平。同時(shí)，通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［2］評(píng)價(jià)兩組患者疼痛情況。

（2）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組腹股溝疝患者術(shù)后切口感染、陰囊血腫、異物感、尿潴留、陰囊積氣、切口積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組腹股溝疝患者術(shù)后切口疼痛持續(xù)、下床、排氣及住院時(shí)長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以SPSS20.0處理，TNF-α、Cor、VAS評(píng)分及術(shù)后恢復(fù)情況（）表示，t檢驗(yàn)；并發(fā)癥［n（%）］表示，x2檢驗(yàn)，（p＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)與疼痛情況

術(shù)前，兩組腹股溝疝患者TNF-α、Cor、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；術(shù)后，兩組TNF-α、Cor、VAS評(píng)分均上升，但試驗(yàn)組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)與疼痛情況比較±（s）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)與疼痛情況比較±（s）

注：與術(shù)前比較＃p＜0.05，與對(duì)照組比較*p＜0.05。

組別（n）TNF-α（pg／ml）術(shù)前術(shù)后 t值 p值 Cor（ng／ml）術(shù)前術(shù)后 t值 p值 VAS（分）術(shù)前術(shù)后 t值 p值對(duì)照組（n＝41）3.26±0.32 19.65±2.18＃38.327＜0.001 95.41±3.64 216.73±4.26＃50.463＜0.001 2.12±0.15 7.37±0.53＃36.564＜0.001試驗(yàn)組（n＝41）3.25±0.34 14.25±2.23＃*30.436＜0.001 95.42±3.65 152.44±4.22＃*42.316＜0.001 2.13±0.14 5.29±0.43＃*28.673＜0.001 t值 -0.352 22.879 - - 0.224 31.357 - - 0.176 20.372 - -p值0.652 ＜0.001 - - 0.731 ＜0.001 - - 0.789 ＜0.001 - -

2.2 并發(fā)癥

試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率4.88%，較對(duì)照組的19.51%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

試驗(yàn)組患者術(shù)后切口疼痛持續(xù)、下床、排氣及住院時(shí)長(zhǎng)均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*p＜0.05

組別（n） 術(shù)后切口疼痛持續(xù)（h） 下床（h） 排氣（h） 住院（d）對(duì)照組（n＝41）53.56±3.56 23.54±1.35 12.65±1.33 8.46±1.35試驗(yàn)組（n＝41） 24.62±2.76* 12.68±1.27* 8.26±0.56* 5.25±0.36*t值 28.973 22.023 17.972 16.892 p值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

腹股溝疝多于肌恥骨孔發(fā)生，是常見(jiàn)普外科疾病的一種，在腹壁疝中占90.0%～95.0%，男性發(fā)病率約為27.0%，女性約為3.0%［3-4］。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)不斷發(fā)展并被廣泛應(yīng)用的腹股溝治療術(shù)式，微創(chuàng)穿刺進(jìn)行修補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。高峰［5］等人的研究通過(guò)此術(shù)式對(duì)腹股溝疝患者展開(kāi)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者疼痛程度較低，且異物感發(fā)生率較低。該研究分別予以腹股溝疝患者開(kāi)放腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果顯示：

（1）腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度更輕。該研究中，術(shù)后，試驗(yàn)組TNF-α、Cor、VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），提示與開(kāi)放腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比，腹股溝疝通過(guò)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療可使應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛減輕。TNF-α是常見(jiàn)炎性因子的一種，機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷后水平上升，Cor是常見(jiàn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的一種，創(chuàng)傷后15～20min濃度上升，且上升幅度越大，應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。通過(guò)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝患者展開(kāi)治療時(shí)，經(jīng)微創(chuàng)穿刺對(duì)前腹膜間隙進(jìn)行修補(bǔ)，僅需作微小穿刺孔，可使手術(shù)刺激對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)減輕，降低TNF-α、Cor術(shù)后上升幅度。

（2）腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥更少。該研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）較對(duì)照組（19.51%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），提示在腹股溝疝治療中，相較于開(kāi)放腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。而且，腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡放大功能有助于清晰區(qū)分相關(guān)解剖位置，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，進(jìn)而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低。

（3）腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。該研究中，試驗(yàn)組術(shù)后切口疼痛持續(xù)、下床、排氣及住院時(shí)長(zhǎng)均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），提示通過(guò)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝實(shí)施治療有助于進(jìn)一步縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度輕，且并發(fā)癥少，可使患者術(shù)后不適感減輕，促進(jìn)患者盡快排氣、下床進(jìn)行活動(dòng)，有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，在腹股溝疝治療中，相較于開(kāi)放腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但該研究存在樣本量小、未長(zhǎng)期隨訪、未與其他術(shù)式對(duì)比等不足，結(jié)果可能存在一定偏差，需進(jìn)一步展開(kāi)研究，以對(duì)比分析腔鏡經(jīng)腹與開(kāi)放腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的療效。