王菲 徐佰國(guó) 王鳳梅 韓濤

【摘要】 目的 通過對(duì)部分脾動(dòng)脈栓塞和脾切除治療脾功能亢進(jìn)癥的治療費(fèi)用、療效及并發(fā)癥進(jìn)行分析， 評(píng)價(jià)兩種方法治療脾功能亢進(jìn)癥的特點(diǎn)。方法 92例脾功能亢進(jìn)癥行部分脾動(dòng)脈栓塞治療患者作為脾栓塞組， 208例脾功能亢進(jìn)癥行脾切除治療患者作為脾切除組。比較兩組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用;術(shù)前、術(shù)后的白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PLT）水平;并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均安全、順利、成功。脾栓塞組住院天數(shù)（23.39±10.15）d短于脾切除組的（31.54±11.08）d， 住院費(fèi)用中位數(shù)2.77萬(wàn)元少于脾切除組的4.82萬(wàn)元， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。術(shù)前， 兩組患者的WBC、RBC、PLT水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;脾栓塞組術(shù)后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除組， 術(shù)后3 d的RBC水平高于脾切除組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;兩組患者術(shù)后7、14、21 d的RBC水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。脾栓塞組患者的腹水感染、脾周膿腫、門靜脈血栓形成、發(fā)熱、肝性腦病、腹瀉發(fā)生率分別為25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 與脾切除組的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;兩組患者的腹水、腹痛、左下肺不張、肺炎、腹腔血腫、其他發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 部分脾動(dòng)脈栓塞和脾切除均為治療脾功能亢進(jìn)癥的有效方法， 近期治療效果明確。部分脾動(dòng)脈栓塞更適合肝功能差、不能耐受外科手術(shù)的患者。

【關(guān)鍵詞】 脾功能亢進(jìn)癥;部分脾動(dòng)脈栓塞;脾切除;肝硬化;脾大;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.005

【Abstract】 Objective? ?To evaluate the characteristics of partial splenic artery embolization and splenectomy for hypersplenism by analyzing treatment cost， efficacy and complications. Methods? ?There were?92 hypersplenism patients undergoing partial splenic artery embolization selected as splenic embolization group， and 208 hypersplenism patients undergoing splenectomy selected as splenectomy group. The hospitalization time and hospitalization costs， levels of white blood cell （WBC）， red blood cell （RBC） and platelet （PLT） before and after operation， and occurrence of complications were compared between the two groups. Results? ?The operation in both groups was safe， smooth， and successful. The hospitalization time （23.39±10.15） d in splenic embolization group was shorter than （31.54±11.08） d in splenectomy group， and median hospitalization expenses 2.77 ten thousand yuan was less than 4.82 ten thousand. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Before operation， there was no statistically significant difference in levels of WBC， RBC and PLT between the two groups （P>0.05）. The levels of WBC and PLT at 3， 7， 14 and 21 d after operation in splenic embolization group was lower than those in splenectomy group， and RBC level at 3 d after operation was higher than that in splenectomy group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in RBC level at 3， 7， 14 and 21 d after operation between the two groups （P>0.05）. The incidence of ascites infection， perisplenic abscess， portal vein thrombosis， fever， hepatic encephalopathy， diarrhea were 25.00%， 2.17%， 0， 88.04%， 1.09% and 2.17% respectively， which had statistically significant difference compared with 42.79%， 0， 25.00%， 98.08%， 19.71% and 0 in splenectomy group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of ascites， abdominal pain， atelectasis of left lower lung， pneumonia， abdominal hematoma and others between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?Partial splenic artery embolization and splenectomy are both effective methods for the treatment of hypersplenism with affirmative short-term treatment effect. Partial splenic artery embolization is more suitable for patients with poor liver function and intolerance of surgery.

【Key words】 Hypersplenism; Partial splenic artery embolization; Splenectomy; Liver cirrhosis; Splenomegaly; Complications

脾功能亢進(jìn)癥（脾亢）是肝炎、肝硬化常見的并發(fā)癥， 表現(xiàn)為脾臟增大、多種血細(xì)胞減少、骨髓造血功能增生。部分脾動(dòng)脈栓塞和脾切除是脾大伴脾功能亢進(jìn)癥的常見治療方法， 臨床應(yīng)用廣泛[1]。脾切除是傳統(tǒng)的外科治療方式， 手術(shù)療效確切。部分脾動(dòng)脈栓塞以其創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用相對(duì)低廉、并發(fā)癥少、康復(fù)快、脾栓程度可控等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。同時(shí)部分脾動(dòng)脈栓塞可保留脾臟的免疫功能， 減少感染發(fā)生。本組資料回顧性分析天津市第三中心醫(yī)院2012年1月1日～2014年12月31日收治的300例脾功能亢進(jìn)癥患者的資料， 現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取天津市第三中心醫(yī)院2012年1月1日～2014年12月31日收治的脾功能亢進(jìn)癥患者300例為研究對(duì)象， 患者均明確診斷為肝硬化、脾大伴脾功能亢進(jìn)癥。其中92例行部分脾動(dòng)脈栓塞治療患者作為脾栓塞組， 208例行脾切除治療患者作為脾切除組。脾栓塞組中男52例， 女40例;年齡20～93歲， 平均年齡（54.64±13.68）歲;術(shù)前肝功能按Child-Pugh分級(jí)， A級(jí)46例， B級(jí)44例， C級(jí)2例。脾切除組中男119例， 女89例;年齡24～78歲， 平均年齡（50.79±10.19）歲;術(shù)前肝功能按Child-Pugh分級(jí)， A級(jí)123例， B級(jí)85例， C級(jí)0例。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 脾栓塞組 患者行部分脾動(dòng)脈栓塞治療。首先除外碘過敏患者;心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全不能耐受手術(shù)者。術(shù)前完善相關(guān)檢查， 排除腹水較多、門脈高壓明顯、脾臟巨大、肝衰竭等不宜行部分脾動(dòng)脈栓塞治療患者。術(shù)前患者常規(guī)行左氧氟沙星（0.5 g， 1次/d， 口服）清理腸道用藥1周。

采用Seldinger法：局部麻醉下經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈插管， 插管至脾動(dòng)脈主干造影， 確定栓塞范圍及所需栓塞材料數(shù)量。進(jìn)一步選擇性插管至脾下極供血?jiǎng)用}注入栓塞劑。栓塞完成后退管至脾動(dòng)脈主干近段再次造影確認(rèn)栓塞面積。術(shù)中給予替硝唑注射液0.2～0.4 g預(yù)防感染用藥。其中單純明膠海綿栓塞55例， 單純?nèi)┪⑶蛩ㄈ?例， 明膠海綿+三丙烯微球栓塞2例， 藻酸鈉微球+明膠海綿栓塞15例， 藻酸鈉微球栓塞13例。栓塞范圍為20%～70%。脾栓塞治療前和脾栓塞治療后第3、7、14、21天復(fù)查血常規(guī)。術(shù)前及術(shù)后1周查腹部B超， 觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 2. 2 脾切除組 患者行脾切除治療。術(shù)前完善相關(guān)檢查， 排除手術(shù)禁忌證， 如嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病， 凝血功能障礙、嚴(yán)重PLT減低等。行急診手術(shù)治療患者17例， 余為擇期手術(shù)患者。術(shù)中采用全身麻醉下常規(guī)左肋緣下切口， 結(jié)扎脾動(dòng)靜脈后切除脾臟， 術(shù)后常規(guī)脾窩放置引流管。術(shù)后100%應(yīng)用抗生素預(yù)防感染用藥。脾切除術(shù)后第3、7、14、21天復(fù)查血常規(guī)。術(shù)前及術(shù)后1周查腹部B超， 觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后140例（67.3%）患者給予抗PLT、抗凝治療， 藥物包括低分子肝素鈉、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用;術(shù)前、術(shù)后的WBC、RBC、PLT水平;并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較 兩組患者手術(shù)均安全、順利、成功。脾栓塞組住院天數(shù)短于脾切除組， 住院費(fèi)用少于脾切除組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的WBC、RBC、PLT水平比較 術(shù)前， 兩組患者的WBC、RBC、PLT水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;脾栓塞組術(shù)后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除組， 術(shù)后3 d的RBC水平高于脾切除組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;兩組患者術(shù)后7、14、21 d的RBC水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 脾栓塞組患者的腹水感染、脾周膿腫、門靜脈血栓形成、發(fā)熱、肝性腦病、腹瀉發(fā)生率分別為25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 與脾切除組的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;兩組患者的腹水、腹痛、左下肺不張、肺炎、腹腔血腫、其他發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

脾功能亢進(jìn)癥是肝硬化門靜脈高壓患者常見并發(fā)癥。當(dāng)前脾功能亢進(jìn)癥的有效治療包括脾切除和部分脾動(dòng)脈栓塞。脾切除是治療脾功能亢進(jìn)癥的傳統(tǒng)治療方式。脾切除后降低了門靜脈壓力， 減少食管胃底曲張靜脈破裂出血和腹水等并發(fā)癥的發(fā)生， 提高脾切除術(shù)后丙肝患者對(duì)干擾素的應(yīng)答率[2， 3]。但該手術(shù)使脾完全喪失了功能[4]。脾切除術(shù)后常導(dǎo)致患者免疫功能低下[5]， 增加了患者發(fā)生爆發(fā)性膿毒血癥的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)指出[6]對(duì)行脾切除患者進(jìn)行隨訪， 脾切除后有合并肝癌者（發(fā)生率6.9 %）， 腫瘤發(fā)生是否與脾切除后免疫功能改變有關(guān)， 尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。隨著介入技術(shù)和栓塞材料的發(fā)展， 對(duì)肝硬化脾功能亢進(jìn)癥患者采用部分脾動(dòng)脈栓塞療法能夠作為脾切除的一個(gè)補(bǔ)充替代方式[5， 7]。由于部分性脾栓塞創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 對(duì)凝血功能、肝功能及心肺功能要求較低， 適應(yīng)范圍更廣[8]。

本文研究中， 兩組患者手術(shù)均安全、順利、成功。脾栓塞組住院天數(shù)（23.39±10.15）d短于脾切除組的（31.54±11.08）d， 住院費(fèi)用中位數(shù)2.77萬(wàn)元少于脾切除組的4.82萬(wàn)元， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前， 兩組患者的WBC、RBC、PLT水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;脾栓塞組術(shù)后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除組， 術(shù)后3 d的RBC水平高于脾切除組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;兩組患者術(shù)后7、14、21 d的RBC水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。證明這兩種治療方法均有效。但脾切除術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)， PLT和WBC改善比部分脾動(dòng)脈栓塞更明顯[9]。但手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷， 其可以引起人體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的激活， 且創(chuàng)傷程度越大， 機(jī)體炎癥反應(yīng)越大[10]。因此應(yīng)在滿足患者PLT、WBC升高的前提下， 盡可能的減少手術(shù)創(chuàng)傷， 本研究提示患行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后， 患者WBC、PLT平均值可有效減少因WBC減低引起的感染、PLT減低引起的出血， 同時(shí)可滿足乙丙肝患者干擾素抗病毒治療要求， 使抗病毒治療順利進(jìn)行[11]。本研究未進(jìn)行兩組患者術(shù)后脾功能亢進(jìn)癥遠(yuǎn)期療效研究， 但文獻(xiàn)指出[9]部分脾動(dòng)脈栓塞后WBC、RBC及PLT計(jì)數(shù)均有明顯上升， 2年內(nèi)可保持相應(yīng)水平。因此患者PLT、WBC升高后完全可以滿足患者干擾素抗病毒需要。脾切除和脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后， 并發(fā)癥主要有發(fā)熱、腹痛、腹水、腹腔感染、胸腔積液、脾周膿腫、脾窩膿（血）腫、門靜脈血栓形成等。本文研究結(jié)果顯示， 脾栓塞組患者的腹水感染、脾周膿腫、門靜脈血栓形成、發(fā)熱、肝性腦病、腹瀉發(fā)生率分別為25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 與脾切除組的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的腹水、腹痛、左下肺不張、肺炎、腹腔血腫、其他發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中兩組患者均有腹痛。此外發(fā)熱最常見， 術(shù)后反應(yīng)越重， 并發(fā)癥越多[12]。其中門靜脈血栓形成是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究中發(fā)生門靜脈血栓形成52例（25.00%）。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)通過栓塞脾動(dòng)脈分支， 使部分脾臟發(fā)生缺血壞死， 可以在一定程度上達(dá)到外科切除脾臟的目的， 同時(shí)又保留了部分脾臟及其正常的免疫功能， 特別是腫瘤免疫功能[13]。本資料未能進(jìn)行連續(xù)遠(yuǎn)期療效觀察， 兩者遠(yuǎn)期療效對(duì)比結(jié)果未知。文獻(xiàn)報(bào)道指出[14， 15]， 栓塞面積>30%患者糾正脾功能亢進(jìn)癥效果可持續(xù)到術(shù)后1年， 栓塞程度在50%～59%者， 糾正脾功能亢進(jìn)癥效果可持續(xù)到術(shù)后1～2年。如有需要可重復(fù)多次行脾栓塞治療。

綜上所述， 對(duì)于脾功能亢進(jìn)癥， 需改善脾功能亢進(jìn)癥， 提高WBC、PLT水平的患者， 部分脾動(dòng)脈栓塞和脾切除術(shù)治療均具有良好的療效。現(xiàn)傾向于對(duì)脾切除持慎重態(tài)度。如果患者肝功能較差、凝血功能嚴(yán)重障礙、高齡或年輕患者、或伴有不能切除的肝癌等， 則選擇部分脾動(dòng)脈栓塞治療較好。部分脾動(dòng)脈栓塞有術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少， 費(fèi)用低廉， 對(duì)患者治療條件要求不高， 創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。

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[收稿日期：2019-06-21]