盧宇川，張劍，閆文文，李迎，周盼

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定）

0 引言

膿毒癥是感染引起的宿主反應(yīng)性失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]。進一步發(fā)展可以影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而導(dǎo)致膿毒性休克。膿毒癥休克的高發(fā)病率和高死亡率是目前國際上治療膿毒性休克最棘手的問題，盡管近幾年在其發(fā)病機制及治療等方面的研究獲得了一定的進展，然而其發(fā)病率和死亡率卻沒有下降的趨勢。因此，有效、快速、準(zhǔn)確進行早期的評估當(dāng)然也顯得尤為重要。心室-動脈偶聯(lián)指心臟功能與外周血管功能的相互匹配關(guān)系[2]，它能夠很好的對膿毒性休克患者的血流動力學(xué)指標(biāo)以及預(yù)后進行快速有效的評估，從而及時地給與相應(yīng)的臨床干預(yù)降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)，心室-動脈偶聯(lián)是目前評估膿毒性休克患者血流動力學(xué)變化的有效手段，其主要通過脈搏輪廓分析法（PICCO）取得, 檢測步驟簡單且能夠持續(xù)動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的變化情況。研究表明，心室-動脈偶聯(lián)可評估能夠?qū)ξＶ鼗颊叩脑缙跐撛谖ｋU進行，并給與及時的干預(yù)，從而降低多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率。因此，本研究擬探討心室-動脈偶聯(lián)在評估膿毒性休克患者的血流動力學(xué)以及預(yù)后等方面的臨床價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

63例膿毒性休克患者均為保定市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年10～2020年2月期間收治的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）收治在保定市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，診斷為膿毒性休克的患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2018年中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南；2）入科后經(jīng)充分液體復(fù)蘇；3）年齡＞18歲；4）所有病例均符合行picco監(jiān)測指征。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）住ICU時間＜24h；2）急性冠脈綜合征慢性心衰等心臟類疾?。桓鞣N原因?qū)е碌男氖伊鞒龅拦Ｗ瑁?）急性肺栓塞；4）右室流出道梗阻、肺動脈瓣/三尖瓣狹窄、肺動脈嚴(yán)重畸形；5）各種原因不能配合完成研究的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核及批準(zhǔn)。

1.2 主要監(jiān)測和計算方法

放置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管，在股動脈處留置脈搏指示連續(xù)心輸出量導(dǎo)管，留置深度為20cm，與PICCO測試儀相互連接，檢測 CI、SVI、SVR、GEDI、EaI、EesI等指標(biāo)。心室 -動脈偶聯(lián)值（Ea/Ees）采用估算，心室-動脈偶聯(lián)的計算公式為：Ees=ESP/（ESV-Vo），Ea=ESP/SV，ESV=（GEDI/4-SVI）*BSA（體重指數(shù)）。24h變化值的計算方法：△24h值=24h值-起始點值。然后根據(jù)△Ea/Ees的值進行分組，分為△Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組。

1.3 主要觀察指標(biāo)

所有的膿毒性休克患者入院后均給與初始液體復(fù)蘇，入選患者均與PICCO測試儀相互連接, 檢測CI、SVI、SVR、GEDI、HR、EaI、EesI等指標(biāo)。分別記錄△Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組的起始點、24h、48h、72h的上述血流動力學(xué)指標(biāo)，SOFA評分以及APACHEII評分等。

表1 △Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組起始點、24h、48h以及72h各項監(jiān)測結(jié)果平均值比較

表2 △Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組起始點、24h、48h/72h各項指標(biāo)t值、p值比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)性分析符合正態(tài)分布，進行兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。二元變量的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析。影響因素的控制及交互作用的判斷用Logistic回歸模型分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

樣本中共63例患者，其中男性39例，女性24例，35例△Ea/Ees≥0組平均年齡為（72±10.25）歲，28例△Ea/Ees＜0組平均年齡為（68±13.32）歲。

2.2 各項監(jiān)測指標(biāo)

（1）△ Ea/Ees＜0 組 0h、24h、48、72hSOFA 評 分、APACHEII評分等顯著高于△Ea/Ees≥0組（各項p值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義）?！鱁a/Ees＜0組24h、48h、72h的CI顯著高于△Ea/Ees≥0組（各項P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義），△Ea/Ees＜0 組 48h、72h 的 EaI、EesI，24h、48h、72h 的 Ea/Ees顯著低于△Ea/Ees≥0組（各項P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義），余項均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。二元Logistic回歸發(fā)現(xiàn)24h的△Ea/Ees、24hAPACHEII評分是影響患者的危險因素。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，△ Ea/Ees＜0 組的 EaI（P=0.014）、EesI（P=0.008）呈好轉(zhuǎn)趨勢，相反△Ea/Ees≥0組則呈持續(xù)的惡化趨勢。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ea/Ees與△24hCI（相關(guān)系數(shù)-0.256，P=0.034）、△ 24hSVI（相關(guān)系數(shù) -0.712，P=0.031）呈負(fù)相關(guān)，與△ 24hGEDVI（相 關(guān) 系 數(shù) 0.410,P=0.010）、△ 24hAPACHEII評分（相關(guān)系數(shù)0.402,P=0.032）呈正相關(guān)，見表3。隨訪28天的生存情況發(fā)現(xiàn)，△Ea/Ees＜0組病死率為32.14%（9/28）顯著低于△Ea/Ees≥0組48.57%（17/35）。

表3 Ea/Ees與▲24h、▲48h、▲72h的各監(jiān)測指標(biāo)與各組對應(yīng)的起始點指標(biāo)的Pearson相關(guān)性

3 討論

膿毒性休克是目前國際公認(rèn)的重癥監(jiān)護病房（ICU）中研究的重點和難點。對于膿毒性休克患者的血流動力學(xué)的監(jiān)測至關(guān)重要。心室-動脈偶聯(lián)心室-動脈偶聯(lián)是一種新的血流動力學(xué)評估手段，它可以通過監(jiān)測膿毒性休克患者的血流動力學(xué)的變化情況來指導(dǎo)臨床干預(yù)。但由于心臟與血管二者之間的復(fù)雜關(guān)系[3]，再加上膿毒性休克復(fù)雜的發(fā)病機制和臨床難治性[4]，以至于它與膿毒性休克患者的血流動力學(xué)之間關(guān)系還未得出更多新的有價值的結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)△24h的△Ea/Ees、24hAPACHEII評分是影響患者的主要危險因素，其中△Ea/Ees為28天死亡率的獨立危險因素。這與之前的一些相關(guān)研究結(jié)論一致。其次，本研究中提到的其他指標(biāo)如SOFA評分等，雖然不是獨立危險因素但在△Ea/Ees＜0組的各時間節(jié)點的與△Ea/Ees≥0組的結(jié)果均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，對于膿毒性休克患者的器官功能狀態(tài)的有重要評估意義。此外，研究發(fā)現(xiàn)△ Ea/Ees＜0組的 EaI、EesI（P＜0.05）在各個時間點的監(jiān)測下呈好轉(zhuǎn)趨勢，而△Ea/Ees≥0組則呈惡化趨勢。余指標(biāo)無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。由此可以說明△Ea/Ees＜0組的心室與動脈之間的偶聯(lián)關(guān)系更加匹配。因此，我們不僅要評估心臟和血管的各自的獨立作用[5]，還要評估二者之間的匹配關(guān)系，如果二者功能的代償期時可能已經(jīng)存在了相互之間的不匹配關(guān)系，那么這是不僅組織器官的循環(huán)灌注受到嚴(yán)重影響，更會加速MODS的發(fā)生[6]。在相關(guān)性分析中，我們可以得出偶聯(lián)可能通過改變大循環(huán)與微循環(huán)的之間相互作用[7-9]來改善組織的灌注。但因本研究的樣本量少，存在一些局限性，仍需大量的樣本量進一步研究。

4 結(jié)論

綜上所述，△Ea/Ees能反映難治性感染性休克的預(yù)后，降低Ea/Ees，可以降低心臟后負(fù)荷，改善膿毒癥休克患者的心臟灌注情況，進而改善生存狀況。因此，關(guān)注感染性休克中心室-動脈偶聯(lián)意義重大，心室-動脈偶聯(lián)可評估能夠?qū)ξＶ鼗颊叩脑缙跐撛谖ｋU進行，并給與及時的干預(yù)，從而降低病死率，改善預(yù)后。

5 利益沖突聲明

所有作者均聲明不存在利益沖突。