王玲凱，賈曉琴，楊紫雯，張珍珍，閻文軍

（甘肅省人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州）

0 引言

國際疼痛學會（IASP）1995年提出，疼痛作為患者的“第五生命體征”，已成為術后并發(fā)癥增加的重要因素[1]。雖然大多數(shù)術后患者使用了自控鎮(zhèn)痛泵，但鎮(zhèn)痛效果并不理想，在肛腸科尤為明顯。術后患者疼痛劇烈，對呼吸、循環(huán)等重要系統(tǒng)影響大，導致機體代謝改變、應激反應增強，釋放介質，免疫力下降等，不利于術后恢復，若在初始狀態(tài)下未被充分控制，則可能發(fā)展為術后慢性疼痛[2-6]。近年來，隨著自控鎮(zhèn)痛技術在臨床被廣泛推廣，無線網(wǎng)絡技術已逐步滲入醫(yī)療應用中，將無線技術與臨床鎮(zhèn)痛泵相融合形成的新型智能化系統(tǒng)，主要由鎮(zhèn)痛泵、基站、數(shù)據(jù)檢測站組成，將鎮(zhèn)痛泵信息通過無線技術傳送到中央工作站，并與患者自控智能化相結合，實現(xiàn)對鎮(zhèn)痛相關信息的實時遠程在線管理、分析等，以便更高效、安全得用于術后患者鎮(zhèn)痛治療。因此，為改善肛腸科術后患者鎮(zhèn)痛效果，本研究將遠程無線智能鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)用于肛腸科術后患者的鎮(zhèn)痛管理，并與傳統(tǒng)管理進行比較，以期為患者提供高質量的術后疼痛管理，促進術后疼痛護理管理質量的持續(xù)改進。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇甘肅省人民醫(yī)院2018年4至10月肛腸科擇期在全麻下行手術，術后需行靜脈自控鎮(zhèn)痛治療的住院患者。納入標準①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評級Ⅰ級或Ⅱ級；②年齡18～75周歲；③神志清楚，能正常交流、正確理解VAS評分規(guī)則和使用PCIA泵；④術前未使用鎮(zhèn)痛藥、無藥物濫用史；⑤自愿參加此項研究，并簽署知情同意書。排除標準①對研究藥物過敏、有暈動史；②精神異常、不能理解VAS評分；③病情危重；④合并慢性疼痛、長期使用鎮(zhèn)痛藥物。共120例入選，男78例，女42例，年齡18～75歲，隨機分為實驗組、對照組，其中實驗組60例，男/女=39/11，年齡18～74歲，平均（43.8±12.7）歲；對照組 60例，男 /女 =37/13，年齡 18～75歲，平均（46.7±13.6）歲。

1.2 實驗設計

采用隨機平行對照實驗設計。根據(jù)隨機數(shù)字表生成的隨機碼，按患者手術先后次序將其分為實驗組和對照組，研究過程中，注意隱藏隨機方案，隨機號由不參與具體研究的人員負責管理，將實驗組、對照組的患者分別安置于不同PACU室，排除兩組之間的相互影響，確保實驗結果的真實、可靠。術畢均送至PACU室拔管，離開PACU室前患者VAS評分≤3分。

1.3 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

患者均行全身麻醉，以托烷司瓊、氟比洛芬酯、咪達唑侖、依托咪酯、枸櫞酸舒芬太尼，羅庫溴銨注射液快速誘導并氣管插管，用丙泊酚乳狀注射液、注射用瑞芬太尼、鹽酸右美托咪定維持用藥，并吸入低濃度七氟烷。按需追加肌松，同時根據(jù)患者檢測指標對藥物進行適當追減。舒芬太尼1ug/kg、托烷司瓊10mg、氟比洛芬酯250mg、納布啡50mg、右美托咪定注射液1ug/kg加生理鹽水稀釋至150mL 配制成鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設定：首次量2mL、背景劑量2 mL/h、單次自控劑量2mL/次、鎖定時間15 min，隨訪過程中可根據(jù)鎮(zhèn)痛效果、疼痛強度調整參數(shù)。

1.4 干預措施

研究征得醫(yī)院倫理委員會批準通過，實驗組常規(guī)每日床旁隨訪患者（2 次/ 日），并實時對遠程無線智能系統(tǒng)顯示的PCIA泵運行、PCA鍵按壓次數(shù)、報警等信息進行管理，如遠程PCIA泵監(jiān)控顯示器顯示1小時內鎮(zhèn)痛泵有效按壓≥3次或一個鎖定時間內無效按壓3次，則預示鎮(zhèn)痛不足，研究人員主動到患者床旁評估疼痛強度并給予鎮(zhèn)痛補救。鎮(zhèn)痛補救措施如：單次按壓1次，若15min后患者VAS≥4分，則根據(jù)不同情況更改設置，精密給藥，改變PCIA泵背景量，同時給予相應的健康指導。此外，麻醉科醫(yī)護人員通過中央監(jiān)控中心密切關注、監(jiān)測PCIA泵開關、氣泡、導管堵塞與否等，進行系統(tǒng)的集中化管理。對照組常規(guī)每日床旁隨訪患者（1次/日），除隨訪時間外需被動等待患者要求，得知有異常到病房予以處理，如患者出現(xiàn)VAS≥4分時反饋給病房護士，由護士通知麻醉科會診，再由麻醉醫(yī)生進行鎮(zhèn)痛補救處理等，補救方法同實驗組。鎮(zhèn)痛泵改變量、總量已經(jīng)過前期預實驗論證，可在本研究工作中有效開展。

1.5 觀察指標

包括：①術后鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法（Visual analog scale ,VAS）（0～10分），使用一面標有10 個刻度的刻度尺，兩端分別為“0”和“10”，0分為無痛，1～3分有輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛；10分劇痛。根據(jù)患者標出代表其疼痛程度的相應位置評出分數(shù)，通常評分≤3分為能耐受鎮(zhèn)痛。②鎮(zhèn)痛滿意程度：記錄兩組患者使用PCIA 泵后6h、12h、24h、48h滿意度評分：非常滿意4分，滿意3分，一般為2分，不滿意1分，評分越高滿意度越高。③術后舒適狀況：采用Kolcaba簡化舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire, GCQ）記錄患者術后三天的舒適狀況評分，共28項，包含生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，采用Likert 4級評分法，分值越高越舒適。

1.6 統(tǒng)計分析

用Excel建立數(shù)據(jù)庫，全部資料錄入計算機，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，描述性分析用均數(shù)和標準差表示，計量資料進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組年齡、體重、身高差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），采用相同麻醉方式、鎮(zhèn)痛泵配方及參數(shù)設定，具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

表1 兩組一般情況比較

組別 例數(shù)（n） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）對照組 60 46.7±13.6 169±1.12 67.68±1.29實驗組 60 43.8±12.7 173±0.23 72.11±3.28 t值 0.514 -0.942 -1.246 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較

兩組VAS評分比較顯示，實驗組術后12h、24 h、48h的評分低于對照組，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他時間段兩組差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組VAS評分比較（分，

表2 兩組VAS評分比較（分，

12 24 48對照組 60 1.47±2.69 1.10±1.32 3.37±1.01 3.67±1.35 3.05±1.96實驗組 60 1.23±3.04 1.88±2.21 2.13±0.76 2.36±1.20 1.76±1.05 t值 0.749 -1.847 4.997 7.231 5.471 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)（n） 出PACU室 術后時間（h）6

2.3 鎮(zhèn)痛滿意度比較

實驗組術后6h、12h、24 h、48h的鎮(zhèn)痛滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度評分比較（分，

表3 兩組滿意度評分比較（分，

12 24 48對照組 60 2.82±0.76 3.09±2.25 3.13±2.78 3.25±7.23實驗組 60 3.08±1.56 3.47±1.23 3.68±1.13 3.91±2.23 t值 3.294 4.294 6.982 8.876 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)（n） 術后時間（h）6

2.4 患者舒適狀況比較

實驗組患者術后12h、24h、48h的舒適狀況評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后6h兩組差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組舒適狀況評分比較（分，

表4 兩組舒適狀況評分比較（分，

組別 例數(shù)（n） 術后時間（h）6h 12h 24h 48h對照組 60 76.1±3.15 81.83±1.60 85.23±5.06 1.76±1.05實驗組 60 74.8±1.68 83.27±4.13 87.34±3.27 3.05±1.96 t值 -3.465 6.321 5.345 5.471 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

術后疼痛是機體對疾病、手術引起的組織損傷的一種復雜生理心理反應[7]，可刺激機體產(chǎn)生應激反應，引起交感-腎上腺髓質、皮質系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺、醛固酮、皮質醇增多[8]，導致患者血壓升高、心律失常，心肌缺血缺氧，心腦血管意外發(fā)生的機會增多，此外，疼痛引起的應激反應會影響機體的免疫系統(tǒng)而造成其切口愈合不良，影響疾病轉歸。手術在肛腸疾病治療中占重要地位，是肛周膿腫、肛門直腸腫瘤等的首選治療方法。肛門部位神經(jīng)血管豐富，敏感性強，加之患病部位特殊，待癥狀加重難以緩解才就診，導致患者術中及術后疼痛感較強烈，影響其術后恢復期的生活質量。據(jù)諸多研究報道顯示，術后患者對鎮(zhèn)痛的滿意度并未完全體現(xiàn)于疼痛的劇烈程度，而與鎮(zhèn)痛管理的方法密切相關。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式醫(yī)患相對分散，管理力度較弱，不能及時了解患者術后鎮(zhèn)痛情況，若出現(xiàn)儀器設備異常、患者不適，除非患者呼叫，不然麻醉科醫(yī)護人員將無法得知，導致鎮(zhèn)痛質量不佳，醫(yī)患溝通匱乏，患者投訴和糾紛，嚴重影響患者滿意度。因此，選擇一個能夠最大程度的減輕患者術后疼痛的鎮(zhèn)痛及管理方式尤為重要[9-12]。

患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），是一種以患者主動參與、電子鎮(zhèn)痛泵與數(shù)據(jù)無線傳輸相結合為特點的新型鎮(zhèn)痛技術，目前已成為外科術后疼痛治療最常用的手段。具有用藥量合理、血藥濃度恒定、便于實施、起效迅速、效果確切、患者止痛自主性強等優(yōu)點，可真正實現(xiàn) “按需鎮(zhèn)痛”，體現(xiàn)鎮(zhèn)痛規(guī)范化、個體化、信息化。但由于患者的個體差異及鎮(zhèn)痛管理缺陷，使其獲得最佳鎮(zhèn)痛效果尚有一定難度。Apfelbaum[13]等學者的研究表明，即使已接受鎮(zhèn)痛治療但仍表現(xiàn)出疼痛的患者可達80%，其中中度以上疼痛占65%。導致鎮(zhèn)痛不足有諸多因素，如缺乏優(yōu)良的設備、個性化鎮(zhèn)痛方案等，未能形成規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理是主要缺陷。

3.1 兩組患者疼痛VAS 分值比較

本研究中，實驗組患者術后12h、24h、48h VAS平均評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明實驗組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，與何苗等學者[14]對胸腔鏡肺葉切除患者的研究結果相近。體現(xiàn)了無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)的信息化優(yōu)勢，通過對鎮(zhèn)痛相關數(shù)據(jù)信息的實時在線管理、分析、統(tǒng)計、存儲記錄，實驗組能在第一時間進行及時有效處理，具有一定的優(yōu)越性，肛腸科術后疼痛特點個體差異大，主觀性強，可引起諸多術后并發(fā)癥的發(fā)生。無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)可數(shù)字化顯示24hPCIA泵運行狀況，鎮(zhèn)痛管理人員發(fā)現(xiàn)問題時能第一時間隨訪；鎮(zhèn)痛效果不佳時，可通過中心監(jiān)控工作站顯示迅速進行隨訪、鎮(zhèn)痛補救；出現(xiàn)副反應時，能及時通知病房進行處理，縮短了患者等待治療的時間。另一方面麻醉科護士定期隨訪巡視，評價鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)疼痛評分對鎮(zhèn)痛不足者、通過調節(jié)鎮(zhèn)痛泵背景量或指導按壓PCA鍵，來緩解患者疼痛。發(fā)現(xiàn)輸液管路堵塞、氣泡、無液時及時主動有效處理，在一定程度上提高了患者術后鎮(zhèn)痛效果。對照組因不能得到麻醉科醫(yī)生護士及時有效的處理，使患者疼痛未在第一時間得到解決，導致患者痛苦不堪，加之PCIA泵報警后醫(yī)護人員未及時獲得信息并解決問題。此外，報警聲易引起患者緊張，并對疼痛治療質量產(chǎn)生懷疑，從而影響鎮(zhèn)痛質量。

3.2 兩組患者滿意度、舒適度比較

兩組患者PCIA泵治療后，實驗組總體滿意度、舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。與李美玲等[15]學者對無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)在剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛中應用的研究結果一致。實驗組在PCIA泵出現(xiàn)問題能及時主動且有效處理，增加了患者滿意度。遠程無線智能鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)能幫助鎮(zhèn)痛工作人員主動進行鎮(zhèn)痛補救，變被動為主動，縮短患者等待時間，此外，無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可通過程序的自我調節(jié)防止用藥過度，有效提高了鎮(zhèn)痛質量、患者滿意度。有研究顯示：患者滿意度與疼痛劇烈程度無關，而與鎮(zhèn)痛管理的效果顯著相關。另一方面，實驗組由于避免了床旁報警音的影響，從而提高了患者舒適度。

綜上所述，遠程無線智能鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)應用于肛腸科術后患者的護理中，通過主動追蹤隨訪入組患者，能優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛管理流程，提高鎮(zhèn)痛質量、患者舒適度和滿意度，是有效實施術后患者鎮(zhèn)痛指南的護理方法；也是提高護理質量和患者預后的結構化方法；同時，作為一種過程管理模式，也體現(xiàn)了術后患者自控鎮(zhèn)痛信息化、規(guī)范化管理理念，在一定程度上可推動疼痛護理的專業(yè)發(fā)展。