宋 婷 閔仲生 李紅敏 蔡 濱 時 悅 譚 城

1江蘇省中醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，210029；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京，210009

原發(fā)性皮膚淀粉樣變(primary cutaneous amyloidosis，PCA)是發(fā)生于皮膚而無其他器官受累，由淀粉樣蛋白沉積在真皮淺層所致的慢性瘙癢性皮膚病。PCA臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為苔蘚樣淀粉樣變(lichen amyloidosis，LA)和斑狀皮膚淀粉樣變(macular amyloidosis，MA)兩種類型。此病臨床相對少見，發(fā)病原因不明，國內(nèi)外關(guān)于此病的發(fā)病因素和合并疾病等調(diào)查分析甚少，因此我們收集了52例PCA患者進(jìn)行研究，從其發(fā)病情況，皮損情況，發(fā)病誘因，合并疾病等幾個方面展開，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例病例均來自2018年3月至2019年1月江蘇省中醫(yī)院門診。其中男26例，女26例，男女比例1∶1。年齡為23～81歲，平均年齡為(51.6±2.1)歲，發(fā)病年齡14～79歲，平均發(fā)病年齡(42±2.8)歲，病程1～45年，平均(10.4±0.9)年。Fitzpatrick膚色分型III型占調(diào)查總?cè)藬?shù)的38.46%，IV型占調(diào)查總?cè)藬?shù)的59.61%，V型患者僅有1人。

此外，本次研究按照1∶2比例配對選擇104例對照調(diào)查者。對照組需排除患PCA的情況。男女比例1.08∶1，年齡21～80歲，平均年齡為(50.3±1.4)歲?；颊呓M與健康對照組年齡(χ2=0.051)、性別(t=0.502)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(見表1、表2)。

表1 病例組和對照組年齡比較

表2 病例組和對照組性別比較

1.2 研究方法 本研究運(yùn)用臨床流行病學(xué)群體研究的方法, 查閱文獻(xiàn)的同時，結(jié)合皮膚科臨床專家、流行病學(xué)專家和證候?qū)W專家的意見, 制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查表，由調(diào)查者和被調(diào)查者雙方配合完成。需要三位研究者同時診斷為PCA才納入病例組。所有患者均參照中文版《安德魯斯臨床皮膚病學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。必要時可經(jīng)組織病理學(xué)、皮膚CT等檢查確診。

1.3 研究內(nèi)容 (1)皮損情況(皮損類型、分布部位、面積、色澤、主觀癥狀等)；(2)病因相關(guān)因素(日光暴露、搔抓、洗澡搓背、粗糙毛巾、燙水沐浴、過敏、遺傳等)；(3)合并疾病(其他皮膚病、其他系統(tǒng)疾病)。

2 結(jié)果

2.1 皮損基本情況 52例PCA患者中，苔蘚狀16例(31%)，斑狀16例(31%)；雙相型皮膚淀粉樣變18 例(34%)；皮膚異色病樣淀粉樣變2例(4%)。

52例患者中皮膚淀粉樣變均以分布于后背為最多(41例，78.8%)，其次為雙上肢伸側(cè)(22例，42.3%)和雙下肢脛前伸側(cè)(19例，36.5%)，以頸后(4例，7.7%)和胸前(4例，7.7%)分布最少。其中苔蘚狀主要分布于后背，其次為雙上肢伸側(cè)和雙下肢脛前伸側(cè)；斑狀主要分布于后背，其次為雙上肢伸側(cè)；雙相形同樣主要分布于后背，其次為雙上肢伸側(cè)和雙下肢脛前伸側(cè)，另有3例分布于胸前。

52例患者中皮損面積占全身體表面積為1%～26%不等，平均占全身體表面積的6.66%。其中占全身體表面積1%～5%最多，有25例(48%)。人數(shù)隨著皮損面積占全身體表面積百分?jǐn)?shù)擴(kuò)大而縮小。皮損面積大于全身體表面積15%的僅有2例(3.8%)。

其中苔蘚狀皮膚淀粉樣變以深褐色皮損為主。淺褐色皮損有6例(12.00%)，深褐色皮損有10例(20.00%)；斑狀皮膚淀粉樣變均為淺褐色；雙相型皮膚淀粉樣變淺褐色皮損有12例(28.80%)，深褐色皮損有6例(12.00%)。

52例患者中皮膚瘙癢程度為0～9.5分不等，平均為(5.17±0.4)分。本次研究使用0～10分的瘙癢標(biāo)尺，數(shù)值越小瘙癢程度越輕，數(shù)值越大瘙癢程度越強(qiáng)。其中苔蘚狀瘙癢平均為(5.75±0.5)分，斑狀平均為(4.47±0.9)分，雙相平均為(5.28±0.7)分。52例患者中，4例(7.7%)患者完全沒有瘙癢，4～7分患者人數(shù)最多。

2.2 病因相關(guān)因素 52例患者中，25例患者有日光暴曬史(48.07%)，29 例(55.77%)患者有反復(fù)搔抓史(先有頻繁搔抓的習(xí)慣后出現(xiàn)皮疹，且皮疹出現(xiàn)后仍保留反復(fù)搔抓的習(xí)慣)，15例(28.85%)患者有長期洗澡搓背的習(xí)慣，4例(1.92%)患者習(xí)慣使用粗糙毛巾沐浴，11例(21.15%)患者習(xí)慣使用溫度較高的燙水沐浴，26例(50.0%)患者自述容易對各種食物、藥物、花粉、冷熱空氣過敏，5例(9.61%)患者具有家族遺傳史。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，日光暴曬、搔抓、燙水沐浴、過敏、遺傳有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是PCA發(fā)病的相關(guān)可疑因素；而洗澡搓背、粗糙毛巾無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

根據(jù)單因素分析結(jié)果選擇可疑變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,入選變量有日光暴曬、搔抓、燙水、過敏、遺傳。其中日光暴曬、搔抓、過敏OR值分別為3.044，9.254，4.653，提示這三項是PCA的危險因素，而遺傳、燙水沐浴與對照組相比則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3 合并疾病 52例PCA患者中，合并其他皮膚病的總計45例(86.54%)；其中25例(48.08%)合并濕疹，13例合并足癬(25%)，8例(15.38%)合并蕁麻疹，8例(15.38%)合并特應(yīng)性皮炎，5例(9.62%)合并脂溢性皮炎，3例(5.77%)合并痤瘡，3例(5.77%)合并魚鱗病。各有1例(1.92%)分別合并花斑癬、銀屑病、白癜風(fēng)、黃褐斑、日光性皮炎、脫發(fā)、毛囊炎、帶狀皰疹。

表3 病因logistic單因素回歸分析

表4 病因logistic多因素回歸分析

PCA患者合并其他系統(tǒng)疾病的總計39例(75%)。其中14例(26.92%)合并過敏性鼻炎 ，9例(17.31%)合并脂肪肝，8例(15.38%)合并高血壓，6例(11.54%)合并高脂血癥，6例(11.54%)合并過敏性咽炎，4例(7.69%)合并過敏性哮喘，各有3例(5.77%)分別合并腎結(jié)石、冠心病、甲狀腺結(jié)節(jié)，各有2例(3.85%)分別合并肩周炎、糖尿病、乙肝、胃潰瘍、甲減、慢支，各有1例(1.92%)分別合并甲亢、慢性腸炎、十二指腸潰瘍、胃萎縮、胃出血、肝囊腫、乙肝攜帶者、甲肝、前列腺癌、肺癌、腦梗死、智力障礙、白內(nèi)障、扁桃體切除、膽結(jié)石術(shù)后、漿細(xì)胞乳腺炎。為方便統(tǒng)計，我們將其中頻次<3的疾病剔除后進(jìn)行χ2檢驗，其中淀粉樣變組和正常對照組合并濕疹(χ2=6.651，P<0.05)、蕁麻疹(χ2=6.927，P<0.008)、過敏性鼻炎(χ2=4.778，P<0.029)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而PCA與對照組合并足癬、脂溢性皮炎等其他疾病的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 PCA組和對照組合并疾病患病率 例(%)

3 討論

3.1 皮損基本情況 印度Bandhlish等[1]流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%的斑狀皮膚淀粉樣變患者背部均被累及，其中大多數(shù)患者膚色分型是III型(78%)，其余的是IV型(22%)。Wang等[2]調(diào)查1973-1999年間794例中國臺灣地區(qū)PCA患者，發(fā)現(xiàn)脛骨前區(qū)和前臂的伸側(cè)是最常受累的部位，分別為75.5%和62.3%，后背次之，為49.2%。其中67%的患者為苔蘚狀淀粉樣變，8%的患者為斑狀淀粉樣變，25%的患者為雙相淀粉樣變。我們的數(shù)據(jù)與之有所差別，可能和地域不同有關(guān)。印度Biswas等[3]研究表明超過一半(54%)的患者有瘙癢，且苔蘚狀和斑狀淀粉樣變性的患者瘙癢程度比斑狀淀粉樣變更強(qiáng)。國內(nèi)程少為等[4]對46例淀粉樣變患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度瘙癢各占1/3左右，平均瘙癢程度1.80±1.00(0～3級評分)。評分標(biāo)準(zhǔn)與我們的評分標(biāo)準(zhǔn)不同，但均提示了皮膚淀粉樣變是一種以瘙癢為主要癥狀的皮膚病。

3.2 病因相關(guān)因素 在進(jìn)行多因素回歸分析后，日光暴曬、搔抓、過敏這三項P值仍小于0.05，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，提示這三項是PCA的危險因素。有報道晴朗天氣將加重皮膚淀粉樣變的色素沉著，因此過度的日曬可能是淀粉樣變的誘因之一。程少為等[4]對46例淀粉樣變患者進(jìn)行病因調(diào)查，搔抓后出現(xiàn)皮疹22例(47.8%)，同樣揭示了搔抓這個動作在淀粉樣變發(fā)病過程中的意義，形成了“搔抓-瘙癢-搔抓”的惡性循環(huán)。

1970年，Shanon等[5]報道了第一例皮膚淀粉樣變與過敏性疾病相關(guān)。之后,至少有7例病例報道提出這樣的聯(lián)系。南美有淀粉樣變的患者中1/5有家族性過敏史，然而新加坡的PCA患者中沒有發(fā)現(xiàn)和過敏性疾病的聯(lián)系。程少為[4]調(diào)查的46例患者中17例(26.6%)有過敏性疾病史，10例(15.6%)有藥物過敏史。我們的患者中有25例(48.1%)有食物藥物空氣等過敏史，并有統(tǒng)計學(xué)意義，因此提示過敏可能是PCA的發(fā)病原因之一。

總之，筆者認(rèn)為日光暴曬、搔抓、過敏與PCA的發(fā)病是息息相關(guān)的。因此平常在生活中，避免日光暴曬皮膚被灼傷曬黑、自覺減少搔抓的動作，抗過敏治療，以及避免使用溫度過高的燙水洗澡是必要的。

3.3 合并疾病 在一項臺灣的流行病學(xué)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)PCA和特應(yīng)性皮炎有密切的聯(lián)系[6]。實驗組有7%的患者有特應(yīng)性皮炎而對照組只有1%患者患有特應(yīng)性皮炎。58例同時患有淀粉樣變和特應(yīng)性皮炎的患者中，22例患者(38%)同時患有哮喘和/或過敏性鼻炎。此外，他們調(diào)查出淀粉樣變患者也通常容易合并高脂血癥和糖尿病。而在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)PCA與濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎有密切聯(lián)系，或許能幫我們進(jìn)一步認(rèn)識此病提供一定的借鑒意義。