戴杰 林海升 杜望朔 嚴(yán)齊會

1. 318050， 臺州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院口腔科, 2. 臺州醫(yī)院口腔科; 3. 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科; 4. 浙江省臺州市立醫(yī)院口腔科

頸部缺損是口腔常見疾病之一，老年人群尤為常見，并以第一前磨牙發(fā)病率最高[1]。目前臨床趨于采用纖維樁加強(qiáng)聯(lián)合光固化復(fù)合樹脂來修復(fù)此類缺損，然而對纖維樁加強(qiáng)的數(shù)量、植入根管的選擇及冠修復(fù)的必要性等仍未達(dá)成共識，因而操作時也有一定的盲目性。本項目對影響上頜前磨牙頸部缺損修復(fù)預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素綜合分析，以期為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以臺州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院、臺州醫(yī)院、杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院及臺州市立醫(yī)院口腔科2011 年1 月～2014 年12 月期間568 例的因頸部缺損導(dǎo)致牙髓炎或根尖周炎的上頜第一雙根管型前磨牙為研究對象，納入要求頸部缺損的上頜雙根管型前磨牙，缺損已波及牙髓且并發(fā)牙髓炎或根尖周炎；缺損的齦壁位于齦下2 mm以內(nèi)；患牙牙冠較完整，尚未折斷；牙周情況基本良好，無明顯松動和牙槽骨吸收；X線示根管為雙根管，無明顯彎曲；患牙經(jīng)完善根管治療后，根管恰充，無自發(fā)痛，無叩痛；患者知情同意并能配合治療及定期復(fù)查[2]。

1.2 修復(fù)方法

根據(jù)修復(fù)方法不同分為樹脂修復(fù)組、纖維樁頰側(cè)單根管加強(qiáng)組、纖維樁腭側(cè)單根管加強(qiáng)組、纖維樁雙根管加強(qiáng)組、纖維樁頰側(cè)單根管加強(qiáng)+冠修復(fù)組、纖維樁腭側(cè)單根管加強(qiáng)+冠修復(fù)組及纖維樁雙根管加強(qiáng)+冠修復(fù)組。樹脂修復(fù)組去除頸部缺損齲壞牙體組織和缺損上方的牙膠尖后對頸部缺損及髓腔采用樹脂分層充填。纖維樁加強(qiáng)的6組按常規(guī)樁核修復(fù)方式，根據(jù)不同分組選擇對于的根管進(jìn)行選擇根管預(yù)備，再根據(jù)分組選擇是否冠修復(fù)。具體修復(fù)方法：選擇合適的纖維樁使用3M RelyXTMUnicem Aplicap通用型自粘接樹脂型水門汀粘結(jié)，磨去多余纖維樁及樹脂材料后按常規(guī)樹脂修復(fù)組樹脂充填，調(diào)拋光，需冠修復(fù)組再行冠修復(fù)。囑咐各組患者避免用患牙咀嚼過硬食物。

1.3 隨訪及病史資料回顧分析

記錄每一研究對象的相關(guān)因素，包括年齡、性別、缺損大小(波及牙面數(shù)量)、咬合關(guān)系(有無反、鎖、深覆等)、磨損(有無夜磨牙及不良咬合習(xí)慣等)、刷牙習(xí)慣、有無對頜、是否為義齒修復(fù)基牙、修復(fù)方法(有無纖維樁加強(qiáng)及冠修復(fù))等。從修復(fù)結(jié)束開始為隨訪起點，記錄其時間，每3月定期復(fù)診1 次，觀察修復(fù)后有無折斷；若復(fù)診間期內(nèi)發(fā)生折斷則隨時就診，并記錄其時間，生存時間即為修復(fù)后發(fā)生折斷時間或至隨訪結(jié)束時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果及折斷情況描述

具體見表1。

表1 不同修復(fù)方式的4 年隨訪情況

2.2 影響預(yù)后因素分析

影響上頜前磨牙頸部缺損修復(fù)預(yù)后單因素分析結(jié)果表明,不同修復(fù)方法、缺損波及大小、咬合關(guān)系、有無異常磨損、有無對牙、是否為義齒修復(fù)基牙均為影響預(yù)后的因素(P<0.05)。將上述因素分析結(jié)果納入Cox模型進(jìn)一步分析，保留在模型中的因素為不同修復(fù)方法(RR=3.163，95% CI: ,1.552～6.446)、缺損波及大小(RR=1.757，95% CI: 1.142～2.703)、咬合關(guān)系(RR=1.759，95% CI: 1.062～2.914)、是否為義齒修復(fù)基牙(RR=0.345，95% CI: 0.299～0.520)是影響上頜前磨牙頸部缺損修復(fù)預(yù)后的獨立危險因素(表2)。

表2 影響上頜前磨牙頸部缺損修復(fù)預(yù)后多因素Cox回歸分析

2.3 不同修復(fù)方式的亞組比較

對不同修復(fù)方式各組進(jìn)一步亞組分析可見纖維樁加強(qiáng)的6 組的4 年生存率高于樹脂修復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.76,P=0.000 1)，提示纖維樁加強(qiáng)修復(fù)較單純的樹脂修復(fù)能降低頸部缺損前磨牙繼發(fā)性折斷的發(fā)生。纖維樁加強(qiáng)不加冠修復(fù)的3 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(頰側(cè)vs腭側(cè):χ2=0.000 413,P=0.983 8;頰側(cè)vs雙側(cè):χ2=2.428,P=0.119 2;腭側(cè)vs雙側(cè):χ2=2.440,P=0.118)，提示對于雙根管型前磨牙增加纖維樁數(shù)量不會增強(qiáng)患牙的抗折效果，選擇不同的根管植入纖維樁也不會影響抗折效果。纖維樁加強(qiáng)+冠修復(fù)組與纖維樁加強(qiáng)不加冠修復(fù)的3 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(頰側(cè)+冠vs頰側(cè):χ2=2.924,P=0.087; 腭側(cè)+冠vs腭側(cè):χ2=2.885,P=0.089; 雙側(cè)+冠vs雙側(cè):χ2=1.657,P=0.198)，提示對于雙根管型前磨牙纖維樁加強(qiáng)后再行冠修復(fù)不會增強(qiáng)患牙的抗折效果。

3 討 論

不同修復(fù)方法(有無纖維樁加強(qiáng)及冠修復(fù))是影響斷冠再接預(yù)后的重要因素已得到業(yè)內(nèi)共識[3]。纖維樁加強(qiáng)充填在使用樹脂型水門汀粘結(jié)后可形成“纖維樁-樹脂水門汀-牙本質(zhì)復(fù)合體”的均質(zhì)化結(jié)構(gòu)[4]，使得應(yīng)力的均勻分布，可減少繼發(fā)性折斷的發(fā)生。本項目中也發(fā)現(xiàn)了前磨牙纖維樁加強(qiáng)后再行冠修復(fù)不會增強(qiáng)患牙的抗折效果，可見傳統(tǒng)修復(fù)觀念中的樁冠修復(fù)不是必須的。

還有研究認(rèn)為[5]纖維樁改變剩余牙體的應(yīng)力分布的效果與纖維樁植入的數(shù)量存在一定關(guān)系。本項目中觀察發(fā)現(xiàn)了前磨牙頸部缺損使用纖維樁頰側(cè)單根管加強(qiáng)、腭側(cè)單根管加強(qiáng)及雙根管加強(qiáng)的抗折效果均好于不加強(qiáng)的樹脂修復(fù)組，但3種不同纖維樁加強(qiáng)的抗折效果確抗折效果無明顯差異，這也說明沒有必要對所以根管都使用纖維樁加強(qiáng)，選擇不同的根管植入也不會影響抗折效果。

缺損程度也是影響頸部缺損修復(fù)的預(yù)后高危因素。隨著缺損程度的不斷增大，缺損頸部的應(yīng)力不斷增大，如缺損深度超過1/2時，牙體抗折性能驟減[6]。本項目也觀察發(fā)現(xiàn)了對于較大的頸部缺損，特別是缺損波及二個牙面以上的患牙修復(fù)后折斷的風(fēng)險很高?？梢婋m然在沒有必要的情況下，過多使用纖維樁不是必須的[7]，但在頸部缺損情況嚴(yán)重時，也不應(yīng)過分為了節(jié)約而導(dǎo)致患牙和修復(fù)體的抗力不足。

本組病例中還發(fā)現(xiàn)當(dāng)患牙為義齒修復(fù)基牙(包括固定義齒或活動義齒)時，折斷的風(fēng)險大大增加，提示在臨床基牙的選擇上應(yīng)引起重視，臨床設(shè)計應(yīng)盡可能避免選擇此類患牙做基牙或根據(jù)實際情況增加基牙。

綜上，纖維樁加強(qiáng)修復(fù)能有效降低頸部缺損前磨牙繼發(fā)性折斷的發(fā)生，修復(fù)時應(yīng)注意缺損波及大小、咬合關(guān)系和是否為義齒修復(fù)基牙對預(yù)后的影響。對于雙根管型前磨牙增加纖維樁數(shù)量不會增強(qiáng)患牙的抗折效果；選擇不同的根管植入纖維樁不會影響抗折效果；纖維樁加強(qiáng)后再行冠修復(fù)也不會增強(qiáng)患牙的抗折效果。