丘宇茹 王吉文 吳惠文

查對(duì)制度是護(hù)理工作的核心制度，指護(hù)理人員在執(zhí)行治療護(hù)理過程中，由獨(dú)立的2名護(hù)士按照一定的護(hù)理程序?qū)颊叩纳矸菀约爸委燀?xiàng)目的準(zhǔn)確性進(jìn)行查對(duì)、核實(shí)。護(hù)士在進(jìn)行注射、輸液、輸血、執(zhí)行醫(yī)囑的過程中均需執(zhí)行查對(duì)制度[1]，查對(duì)制度是保證患者安全，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的重要措施。急診是醫(yī)院的窗口部門，接觸患者人數(shù)多、流動(dòng)性大、診療范圍廣，容易出現(xiàn)查對(duì)安全隱患。建立規(guī)范的查對(duì)流程，消除或減少安全風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，是醫(yī)院管理工作中值得探討的一個(gè)問題。德爾菲(Delphi)法又名專家函詢調(diào)查法，Delphi法具有有效、直觀的特點(diǎn)，近年來被廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選，已經(jīng)成為了一種成熟、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法，開展Delphi咨詢時(shí)，專家的選擇會(huì)對(duì)最終咨詢結(jié)果的可靠性產(chǎn)生直接影響[2]。本研究在三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論基礎(chǔ)上，采用Delphi專家函詢法，構(gòu)建急診查對(duì)制度執(zhí)行質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供客觀工具。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

課題研究小組共6名成員，包括5名護(hù)理管理者，1名臨床護(hù)理人員。研究小組負(fù)責(zé)確定咨詢專家人選，設(shè)計(jì)發(fā)放問卷，并對(duì)專家意見進(jìn)行分析整理。

1.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷

研究小組參照《護(hù)理管理工作規(guī)范》(第4版)、《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量安全評(píng)審指南》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2014年版)》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》第2版等[3-5]，并結(jié)合我院的實(shí)際情況，初步形成急診查對(duì)制度執(zhí)行質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。函詢問卷包括填寫說明、專家一般情況、主體內(nèi)容3部分。

1.3 確定咨詢專家

采用Delphi專家咨詢法建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床急診護(hù)理或護(hù)理管理工作>5年、護(hù)師及以上職稱；本科以上學(xué)歷；參與臨床護(hù)理質(zhì)量控制>5年。參與本次研究的17名專家分別來自廣州市三級(jí)甲等醫(yī)院。其中碩士5名(29.4%)，本科12名(70.6%)；副主任護(hù)師5名(29.4%)，主管護(hù)師5名(29.4%)，護(hù)師7名(41.2%)；護(hù)理管理人員6名(35.3%)，醫(yī)院質(zhì)量管理人員2名(11.8%)，急診臨床護(hù)理人員9名(52.9%)。

1.4 確定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的計(jì)量等級(jí)

通過E-mail的方式將函詢問卷發(fā)給各位專家，專家的判斷依據(jù)分為4 類(理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考資料、專家直觀感覺)，將影響程度分為大、中、小并分別賦值；熟悉程度分為5級(jí)，從很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉到不熟悉分別賦值。專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行審核，設(shè)置開放性問題，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，最不重要、不重要、重要、一般重要、最重要分別計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示指標(biāo)越重要。專家根據(jù)自己對(duì)指標(biāo)的認(rèn)知與理解，對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要程度作出評(píng)分，并且逐條提出修改意見或建議。第1輪問卷回收后，綜合、整理專家的反饋意見，對(duì)指標(biāo)的內(nèi)容進(jìn)行修改與調(diào)整，從而形成第2輪問卷，再次函詢各位專家，本研究指標(biāo)篩選以重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，同時(shí)結(jié)合專家提出的意見，確定與修改指標(biāo)內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)及權(quán)威程度

專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，本研究第1輪調(diào)查問卷有效回收率94.11%，第2輪有效回收率100.00%，其中有7名專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提出修改建議，表明絕大多數(shù)專家關(guān)心本研究，參與的積極性高。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，是專家判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均值，這2項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)從專家自評(píng)的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表中獲取[6]。本研究中2輪專家判斷依據(jù)權(quán)分別為0.929、 0.941，熟悉程度分別為0.918、0.929，求得Cr分別為0.924、0.935，可見本研究專家權(quán)威性高，咨詢結(jié)果可信。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)反映所有專家對(duì)每個(gè)條目的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越高，專家意見越統(tǒng)一[7]。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，第2輪咨詢中一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)分別為0.05～0.14,0.07～0.13、0.05～0.20(見表1)。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了所有專家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，采用肯德爾(Kendall)和諧系數(shù)來評(píng)價(jià)，數(shù)值在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大表明專家對(duì)指標(biāo)評(píng)分的協(xié)調(diào)程度越好[8]。第1輪咨詢中，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.521、0.237、0.225，第2輪咨詢中，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.447、0.291、0.201，2輪咨詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.321、0.328，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果均P<0.01，表明專家意見協(xié)調(diào)一致。

2.3 查對(duì)制度執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建

根據(jù)專家咨詢結(jié)果以及課題組成員的討論，第1輪專家咨詢中，增加1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，修改了2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。第1輪增加的二級(jí)指標(biāo)為“信息管理系統(tǒng)”及其相應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)，增加的原因是專家認(rèn)為目前醫(yī)院正逐步建立推廣使用門診信息系統(tǒng)帶條碼閱讀器的電子設(shè)計(jì)自動(dòng)化設(shè)備。修改的2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)為“風(fēng)險(xiǎn)管理”與“患者結(jié)局”，增加的2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)為“護(hù)士按照查對(duì)流程標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確執(zhí)行率”“季度因查對(duì)失誤造成病人身體傷害的發(fā)生率”，專家認(rèn)為因查對(duì)失誤引起藥物安全事件嚴(yán)重，對(duì)患者身體傷害性大，同時(shí)在風(fēng)險(xiǎn)管理上，應(yīng)考核每一位護(hù)士落實(shí)每一環(huán)節(jié)的查對(duì)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)。第2輪專家咨詢修改了2 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的措詞。在2輪咨詢結(jié)束后，確立了急診查對(duì)制度執(zhí)行指標(biāo)體系，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、46項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的權(quán)重分別為0.336，0.351，0.311。

表1 急診查對(duì)制度執(zhí)行質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

(續(xù)表)

3 討論

3.1 專家咨詢的可靠性與科學(xué)性

本研究采用Delphi專家咨詢法，對(duì)17名護(hù)理專家進(jìn)行2輪函詢，專家均為本科及以上學(xué)歷，5名具有副高級(jí)職稱，工作年限均為5年以上，對(duì)急診護(hù)理崗位的工作內(nèi)容、具體要求以及工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有著深入而全面的了解。2輪調(diào)查問卷有效回收率均>90%，有7名專家對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提出了修改建議，專家的權(quán)威系數(shù)>0.900，顯示本研究專家具有較好的權(quán)威性。第2輪專家咨詢結(jié)果一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.447、0.291、0.201，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果均P<0.01，反映了專家意見趨于一致。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效性分析

美國(guó)著名學(xué)者Donabedian于1969年提出“要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量可以從護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過程和護(hù)理結(jié)果3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。本研究結(jié)果顯示，該評(píng)價(jià)體系一級(jí)指標(biāo)中，過程指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)最高(0.351)，其次為結(jié)構(gòu)指標(biāo)(0.336)和結(jié)果指標(biāo)(0.311)，提示在護(hù)理質(zhì)量控制中應(yīng)注重操作環(huán)節(jié)和過程，從每一個(gè)操作步驟中落實(shí)查對(duì)制度要求，才能從根本上確保查對(duì)制度的執(zhí)行。過程質(zhì)量指標(biāo)方面，設(shè)立了患者身份查對(duì)、注射、抽血、配血、輸血查對(duì)等4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，即要求嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，在操作前至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)、出生日期等。對(duì)急診區(qū)域的床位和座位進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)固定、清晰、醒目。對(duì)于清醒患者，核對(duì)患者姓名使用標(biāo)準(zhǔn)用語——“請(qǐng)問你叫什么名字”，以患者或患者家屬的回答為準(zhǔn)。為危重或無名氏患者佩戴的手腕識(shí)別帶進(jìn)行臨時(shí)命名或編號(hào)“姓名(無名氏)-年-月-日”；在緊急搶救的特殊情況下，由醫(yī)生、護(hù)士共同核對(duì)患者身份，實(shí)施雙重核查身份。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系突出護(hù)理過程質(zhì)量指標(biāo)，提示在實(shí)施護(hù)理活動(dòng)過程中，需重視工作流程的整體性和連貫性，督促工作人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作章程的落實(shí)[10]。建立有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)護(hù)理活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效質(zhì)量控制。在護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)方面，將制度與流程的落實(shí)和管理、人力資源的配置和管理納入指標(biāo)，明確了具體的查對(duì)內(nèi)容，突出了查對(duì)制度管理的可操作性；優(yōu)化急診護(hù)理人力資源管理，建立急診組長(zhǎng)帶班制，將護(hù)理人員按不同職稱、年資、工作能力、經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心等進(jìn)行定崗、分層次排班；制訂急診護(hù)理崗位準(zhǔn)入制度，重視一線人員護(hù)士的數(shù)量。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化信息系統(tǒng)管理，盡早利用現(xiàn)代科技手段降低查對(duì)錯(cuò)誤的發(fā)生率。護(hù)理結(jié)果質(zhì)量中強(qiáng)化了“安全事件的發(fā)生率與風(fēng)險(xiǎn)管理”，本研究將其納入結(jié)果指標(biāo)中，以期通過有效的質(zhì)量控制，落實(shí)各個(gè)操作步驟的查對(duì)要求，從而避免因查對(duì)失誤導(dǎo)致的差錯(cuò)事件。

3.3 建立急診查對(duì)制度執(zhí)行質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的必要性

急診患者流動(dòng)性較大，診療項(xiàng)目繁多，用藥種類多，在護(hù)理工作中，大多數(shù)情況下均是由1名護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行治療護(hù)理工作。如何保證護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，本研究從開具醫(yī)囑到實(shí)施治療的全過程分別從查對(duì)患者信息、醫(yī)囑、身份、藥物、物品5個(gè)環(huán)節(jié)列出詳細(xì)的考核要求，重點(diǎn)規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)的查對(duì)內(nèi)容，例如要求核對(duì)藥物名稱、劑量、質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期，采血試管有效期及質(zhì)量，血液采集日期外觀質(zhì)量、血袋包裝等；落實(shí)醫(yī)囑雙人核對(duì)，要求分別在注射配藥、采血、輸血時(shí)執(zhí)行雙人核對(duì)，內(nèi)容包括：患者身份、藥物、輸血病歷與申請(qǐng)配血單信息、血型、血液質(zhì)量等，使治療操作的每一項(xiàng)查對(duì)流程都得以考核評(píng)價(jià)，強(qiáng)化護(hù)理人員自覺執(zhí)行查對(duì)制度的意識(shí)。除人工查對(duì)外，還可通過信息化手段完善關(guān)鍵流程的查對(duì)措施，如移動(dòng)輸液系統(tǒng)在門診輸液流程中的應(yīng)用[11]。另外，要求護(hù)士每一個(gè)環(huán)節(jié)查對(duì)一次并在相應(yīng)的位置簽名，體現(xiàn)了“我簽字、我負(fù)責(zé)”，加強(qiáng)了護(hù)士執(zhí)行每一項(xiàng)治療的責(zé)任心和安全意識(shí)。急診科是用藥差錯(cuò)的高發(fā)場(chǎng)所，急危重患者情況緊急、復(fù)雜，必須迅速給患者備藥和服藥，匆忙中就有可能會(huì)發(fā)生用藥差錯(cuò)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作年限<5年的護(hù)士，其用藥差錯(cuò)發(fā)生率最高(70.7%)[12]。因此，護(hù)理制度的落實(shí)與培訓(xùn)尤其重要，急診護(hù)士培訓(xùn)除了?？评碚摷安僮骷寄艿呐嘤?xùn)外，還需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理核心制度和工作流程的培訓(xùn)與考核，如患者身份查對(duì)流程、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血制度與流程等，使護(hù)士深刻理解核心制度，確保流程執(zhí)行的正確性。在結(jié)果質(zhì)量控制方面，建立主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件系統(tǒng)，護(hù)理管理者科學(xué)歸納，分析引發(fā)問題的原因，找出個(gè)人及管理系統(tǒng)中的缺陷與不足，制定改進(jìn)措施，對(duì)護(hù)理不良事件加以防范。