曹麗君，李 偉，余海龍，安維民，李惠貞，董景輝*

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心放射科，北京 100039；2.武警北京總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100020)

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因肺炎[1]，通過對下呼吸道分泌物的深度測序分析，發(fā)現(xiàn)了一種新型冠狀病毒，WHO將其命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus， 2019-nCoV)[2]。呼吸道飛沫和密切接觸是該病毒的主要傳播途徑[3]。本研究分析7組新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)家庭病例的X線及CT征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月28日—2月9日中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的7組COVID-19家庭病例共16例患者，男10例，女6例，年齡3～78歲，平均(45.2±22.0)歲；首發(fā)癥狀13例為發(fā)熱，體溫37.3～39.6℃，伴有咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、頭暈乏力等，3例為咳嗽和咽部不適；均有武漢旅居史或與確診人員接觸史，潛伏期4～22天；白細(xì)胞14例正常，1例增高，1例減低，2例入院時(shí)白細(xì)胞正常，治療期間白細(xì)胞升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低。見表1。

1.2 儀器與方法 采用GE MEDICAL SYSTEMS LightSpeed VCT 64排CT機(jī)，仰臥位，頭先進(jìn)，于吸氣末屏氣掃描，范圍自胸廓入口至后肋膈角水平，螺旋式掃描，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.6 s。參數(shù)：管電壓120 kV，自動毫安技術(shù)(40～250 mA)，噪聲指數(shù)NI 25，螺距0.984∶1，矩陣512×512，層厚5 mm，層間隔5 mm，肺窗設(shè)置窗寬/窗位：2 000 HU/-600 HU，縱隔窗 350 HU/40 HU。軸位重建肺窗圖像，層厚0.625 mm, 層間隔0.625 mm。X線檢查采用邁瑞數(shù)字化DR床邊機(jī)攝前后位胸片。

2 結(jié)果

共行51次CT掃描、86次X線攝片。初次CT陽性15例，陰性1例；X線檢查9例陽性， 5例陰性(圖1)，2例疑診肺炎。CT表現(xiàn)：12例雙肺多葉病變，3例單肺病變，1例未見異常；單純磨玻璃病灶(ground glass opacity， GGO)3例，單純結(jié)節(jié)影3例，實(shí)變影1例，8例GGO、實(shí)變影及結(jié)節(jié)影混合存在(圖2)；7例可見充氣支氣管征(圖2B)，4例病變內(nèi)小血管增粗(圖1B)，5例見暈征，2例見反暈征(圖2B)，3例見鋪路石樣改變，1例有明顯纖維化；1例伴心包積液，4例胸膜或葉間胸膜增厚(圖1A)，1例少量胸腔積液，未見縱隔及腋窩淋巴結(jié)腫大，未見跨裂征象。治療后3例(3/15，20.00%)肺部病變完全吸收，9例(9/15，60.00%)吸收≥50%，3例(3/15，20.00%)吸收<50%。見表2。

圖1第2組家庭 A～C.妻62歲，1月28日出現(xiàn)發(fā)熱，2月3日胸片未見肺炎(A)，CT示右肺下葉GGO(0.6 cm×1.0 cm)，其內(nèi)血管影增粗(B)； 2月29日CT示肺內(nèi)病變完全吸收(C)；D、E.夫59歲，同時(shí)發(fā)病，2月6日CT(D)示雙肺多發(fā)GGO及索條影(箭)，3月5日CT示病變基本吸收(E)

表1 患者一般臨床資料

圖2第5組家庭 A～C.妻45歲，2月6日CT示雙肺GGO、實(shí)變影及索條影，左側(cè)葉間胸膜增厚(A)，左肺上葉病變見反暈征(粗箭，B)及充氣支氣管征(細(xì)箭，B)，治療后核酸轉(zhuǎn)陰，2月26日CT示病變明顯吸收，見少許磨玻璃樣殘留灶(C)； D、E.夫48歲，2月9日CT示右肺上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)(箭，D)、左肺上葉下舌段索條、下葉GGO及實(shí)變影(箭，E)

3 討論

新冠病毒感染中，聚集性發(fā)病指2周內(nèi)小范圍內(nèi)出現(xiàn)2例或以上有發(fā)熱或呼吸道癥狀病例。COVID-19潛伏期1～14天，多為3～7天[3]，具有明顯家庭聚集性，病情進(jìn)展迅速，病毒在潛伏期具有傳染性[4]，如果家庭成員中有感染者，易造成相互傳染，早診斷、早隔離、早治療至關(guān)重要。

目前檢測2019-nCoV主要依賴于病原學(xué)核酸檢測和血清學(xué)檢測，明確病史、臨床癥狀及X線、CT典型表現(xiàn)有助于臨床早期診斷。

表2 影像學(xué)特征

3.1 家庭聚集性病例的臨床特征

3.1.1 發(fā)病時(shí)間特點(diǎn) 家庭成員同時(shí)有密切接觸史時(shí)，接觸的病毒種類及毒力相同，患病時(shí)間相同或相近，如第5、7組家庭成員同時(shí)發(fā)病，第2組家庭成員發(fā)病時(shí)間僅間隔1天。如僅1人有密切接觸史，則其他成員發(fā)病時(shí)間延遲，如第4、6組家庭，考慮與2代病毒導(dǎo)致密切接觸者患病，其他家庭成員所染為3代病毒，傳播過程中毒力可能有所減弱有關(guān)。有武漢旅居史家庭成員患病時(shí)間有差異，如第1、3組家庭，考慮可能為疫區(qū)1～3代病毒同時(shí)存在，由不同人接觸病毒時(shí)間、接觸程度不同所致。

3.1.2 臨床表現(xiàn) 13例(13/16，81.25%)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診，與文獻(xiàn)[5-10]報(bào)道相符。第6組家庭均為高熱，第2、4組家庭為低熱，可能與病毒活性有關(guān)。

3.1.3 年齡與病變程度 第3組家庭父47歲，子13歲、3歲，病變均較輕，無發(fā)熱或體溫稍高，肺內(nèi)病變較輕，累及0～3個(gè)肺葉；第6組夫妻分別為78和74歲，均為高熱且病變范圍及程度較重，CT顯示病變均累及雙肺各葉。兒童患者癥狀輕，可能與表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)的細(xì)胞數(shù)量或功能不足或ACE2 受體數(shù)量或功能不足或兒童存在保護(hù)性抗體有關(guān)[11]；而重癥及死亡病例多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)病者[12]。

3.2 影像學(xué)特征 新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[3]根據(jù)病變范圍與類型將影像學(xué)表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、重癥期及吸收期。本研究中同一家庭成員肺內(nèi)病變密度近似，第1組家庭均為結(jié)節(jié)影，第2、5、6、7組均為混合密度影；且病變程度相似，第1、3組家庭肺部病變均較輕，累及肺葉≤3個(gè)，且多為小結(jié)節(jié)樣病灶，第4～7組病變較重，累及4～5個(gè)肺葉，尤其第6組均為70歲以上老人，雙肺各葉均見GGO及實(shí)變影，為重型。治療后肺內(nèi)病灶均有不同程度好轉(zhuǎn)，核酸轉(zhuǎn)陰出院時(shí)多仍有殘留灶，12例出院14天后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶進(jìn)一步吸收，殘留影多為GGO，有待繼續(xù)隨診觀察。實(shí)變影及GGO、小葉間隔增厚等可完全吸收或大部分吸收，小結(jié)節(jié)樣病變不易吸收，考慮結(jié)節(jié)樣病變可能會長期存在或機(jī)化為陳舊病變，有待進(jìn)一步隨訪。

3.3 并發(fā)癥 病變可引起胸膜及葉間胸膜增厚，胸腔積液少見，本組僅1例，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道相符。1例見少量心包積液，未見空洞、氣胸、縱隔及皮下氣腫等及縱隔、腋窩淋巴結(jié)增大。

3.4 X線檢查與CT 床旁胸片操作簡單、快捷，輻射劑量低，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)低，對患者身體情況無特殊要求，尤其對危重患者，是診斷及隨訪的重要工具，但顯示病變、特別是左下肺病變能力有限，易漏診早期GGO、尤其雙側(cè)對稱存在的小GGO。CT能發(fā)現(xiàn)早期肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)病變，準(zhǔn)確判斷病變大小、部位、范圍、嚴(yán)重程度及并發(fā)癥，高分辨CT薄層掃描可極大提高病變的檢出率，并可快速評估治療效果，準(zhǔn)確判斷肺內(nèi)病變分型，觀察恢復(fù)期肺內(nèi)病情變化，具有重要診斷價(jià)值，也是評價(jià)患者能否出院的重要標(biāo)準(zhǔn)之一；但CT掃描需在密閉空間進(jìn)行，除對患者身體情況有所要求外，也存在一定交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

總之，家庭聚集性COVID-19臨床表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)；CT在病例篩查、早期診斷、病情評估及隨訪中具有重要作用。