程賀云，巨積輝，趙強(qiáng)，李祥軍，杜偉偉，王金晶

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

指屈肌腱斷裂是手外科中常見的損傷，肌腱修復(fù)術(shù)后早期康復(fù)治療預(yù)防肌腱粘連至關(guān)重要。但不恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練可造成肌腱吻合口張力過(guò)大，導(dǎo)致肌腱再次斷裂，故修復(fù)術(shù)后需將手指及腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于屈曲位，預(yù)防肌腱再次斷裂。而屈肌腱損傷常伴有腱周組織損傷，如不早期功能訓(xùn)練，肌腱斷端易與腱周組織粘連，影響指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮，嚴(yán)重影響手指功能及外形，即使再次予肌腱、關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)仍不理想。所以指屈肌腱修復(fù)術(shù)后必須予外固定制動(dòng)以預(yù)防屈肌腱再次斷裂及關(guān)節(jié)囊攣縮，同時(shí)行早期功能訓(xùn)練預(yù)防肌腱粘連。2010年1月-2019年1月，對(duì)50例81指指屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后應(yīng)用動(dòng)力型結(jié)合靜力型支具預(yù)防肌腱粘連，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組50例，男32例，女18例；年齡12～52歲，平均32歲。左手33例，右手17例。致傷原因：切割傷37例，擠軋傷13例。指屈肌腱斷裂部位按國(guó)際通用的劃分法，患指損傷部位分布見表1。50例指深屈肌腱均斷裂，均為開放性損傷，46例急診手術(shù)，手術(shù)至受傷時(shí)間均在8 h以內(nèi)，4例為外傷后傷口愈合發(fā)現(xiàn)手指屈曲不能來(lái)院擇期手術(shù)，手術(shù)至受傷時(shí)間15～80 d。

1.2手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)，在氣壓止血帶下手術(shù)。先徹底清創(chuàng)，包括肌腱斷端及腱周組織，均用3/0號(hào)帶線縫合針（肌腱線，寧波市成和顯微器械廠），采用改良Kessler法縫合并周邊加強(qiáng)直接對(duì)端縫合指深屈肌腱。如Ⅱ區(qū)深淺屈肌腱同時(shí)斷裂，在斷面切除長(zhǎng)約1.0 cm的鞘管，指淺屈肌腱切除，不予修復(fù)，只修復(fù)指深屈肌腱；如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)深淺屈肌腱同時(shí)斷裂則同時(shí)修復(fù)深淺屈肌腱；Ⅳ區(qū)斷裂同時(shí)切開腕管，不予修復(fù)。肌腱修復(fù)后被動(dòng)伸屈腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)檢查確定肌腱斷端滑動(dòng)是否良好。如伴指動(dòng)脈神經(jīng)斷裂，在顯微鏡下修復(fù)指動(dòng)脈神經(jīng)。放開止血帶止血，生理鹽水沖洗傷口，縫合皮膚，無(wú)菌包扎，用縫針將橡皮筋固定于甲緣。

表1 50例指屈肌腱損傷區(qū)域及指別分布（n）

1.3物理療法

術(shù)后第1天～1周，于康復(fù)科應(yīng)用超聲波和紫外線治療，可起到消炎、消腫及促進(jìn)傷口早期愈合的作用，術(shù)后3～4周應(yīng)用超聲波和水療，減少粘連及促進(jìn)手部血液循環(huán)。

1.4動(dòng)力型結(jié)合靜力型支具的應(yīng)用

術(shù)后第1天～6周患者佩戴靜力型支具保護(hù)屈肌腱，靜力型支具將腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于屈曲45°，將掌指關(guān)節(jié)制動(dòng)于屈曲75°，將指間關(guān)節(jié)制動(dòng)于伸直位，橡皮筋不需要固定手指，如橡皮筋牽拉手指于屈曲位制動(dòng)，指間關(guān)節(jié)囊容易引起屈曲攣縮（圖1），預(yù)防肌腱吻合口張力過(guò)大，同時(shí)預(yù)防掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)囊攣縮。術(shù)后第1天～4周，患者訓(xùn)練時(shí)患指套上指套，在橡皮筋的牽引下將指間關(guān)節(jié)牽引于屈曲位，此時(shí)靜力型支具即轉(zhuǎn)變成動(dòng)力型支具（圖2），再予主動(dòng)伸直指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)（橡皮筋牽拉作用）的訓(xùn)練，同時(shí)用橡皮筋牽拉指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲75°時(shí)，主動(dòng)做屈指動(dòng)作，術(shù)后3周主動(dòng)屈指力量以指間關(guān)節(jié)輕微屈曲動(dòng)作為宜，3周后指間關(guān)節(jié)每周主動(dòng)屈曲角度增加5°，以上動(dòng)作每3小時(shí)完成5個(gè)。術(shù)后第6周去除支具；6～8周進(jìn)行主被動(dòng)伸屈腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，同時(shí)予1～5指內(nèi)收外展及拇指對(duì)掌、對(duì)指訓(xùn)練；術(shù)后8周開始抗阻力訓(xùn)練。

圖1 靜力型支具

圖2 轉(zhuǎn)變成動(dòng)力型支具

2 結(jié)果

術(shù)后50例獲隨訪3～16個(gè)月，平均9個(gè)月，傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死及肌腱再次斷裂等并發(fā)癥，肌力恢復(fù)4～5級(jí)。采用總活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)定法作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，即將掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)受限之和，81指屈肌腱斷裂術(shù)后評(píng)定結(jié)果：優(yōu)51指占63%，良27指占33.3%，可3指占3.7%，優(yōu)良率96.3%（圖3-7）。

3 討論

3.1肌腱粘連的形成原因及分類

圖3 屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂

圖4 屈肌腱修復(fù)術(shù)后

圖5 隨訪伸直功能正常

圖6 指間關(guān)節(jié)屈曲正常

圖7 屈曲功能正常

肌腱粘連是導(dǎo)致肌腱修復(fù)療效不佳的主要原因，肌腱粘連是由于參與肌腱愈合的細(xì)胞和腱周組織來(lái)源的外源性細(xì)胞生長(zhǎng)連接成一整體的現(xiàn)象，其細(xì)胞來(lái)源主要是腱周組織的成纖維細(xì)胞，在接近肌腱表面的粘連部分有腱外膜細(xì)胞或腱內(nèi)成纖維細(xì)胞參與。腱外膜細(xì)胞表面損傷程度越重，損傷面積越大，肌腱表面與外界組織形成粘連的機(jī)會(huì)就越大，形成粘連的面積也就越大。肌腱周圍形成粘連的條件是肌腱和腱周組織同時(shí)發(fā)生創(chuàng)傷，而且這兩者的創(chuàng)傷在同一水平或相互接近的水平上。肌腱周圍的粘連性狀與粘連的來(lái)源組織有密切關(guān)系，因?yàn)殡熘苷尺B一般和來(lái)源組織有較大相似性，腱周組織的基質(zhì)成分決定了基質(zhì)成分的組成比例，因而決定粘連的致密度。湯錦波等根據(jù)粘連的性狀和來(lái)源組織將粘連分成三類：⑴疏松粘連：來(lái)源于皮下組織，如指屈肌腱的手掌、前臂區(qū)；⑵中等致密粘連：來(lái)源于腱鞘、骨膜、掌板或肌腱本身，如指屈肌腱腱鞘內(nèi)、腕管內(nèi)；⑶致密粘連：來(lái)源于骨組織，指屈肌腱指骨區(qū)的腱背側(cè)。術(shù)后手指活動(dòng)能打斷對(duì)中等致密粘連或疏松粘連中部分粘連纖維的連續(xù)性，增加粘連纖維長(zhǎng)度和其移動(dòng)性。所以肌腱粘連受到患者年齡、損傷類型、腱周組織、手術(shù)方法和術(shù)后處理等因素的影響。

3.2動(dòng)靜力支具的優(yōu)點(diǎn)、目的及要求

傳統(tǒng)動(dòng)力支具方法是將橡皮筋縫在指甲遠(yuǎn)端，橡皮筋一直牽拉，將手指指間關(guān)節(jié)一直固定于屈曲位，屈肌腱張力小，預(yù)防屈肌腱再次斷裂。但臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)容易引起指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，嚴(yán)重影響指體功能及外形。而我們?cè)O(shè)計(jì)的動(dòng)靜力支具橡皮筋只在功能鍛煉時(shí)與手指相連，將手指牽拉于指間關(guān)節(jié)屈曲位，再由患者主動(dòng)伸直指間關(guān)節(jié)，伸直后由橡皮筋牽拉回指間關(guān)節(jié)于屈曲位，有被動(dòng)屈曲的動(dòng)力作用，從而達(dá)到肌腱縫合口滑動(dòng)，鍛煉伸指的力量，達(dá)到主動(dòng)伸直、被動(dòng)屈曲的作用。制動(dòng)時(shí)橡皮筋不與手指相連，由支具制動(dòng)腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)于屈曲位、指間關(guān)節(jié)于伸直位，從而達(dá)到預(yù)防掌指關(guān)節(jié)于伸直位攣縮、指間關(guān)節(jié)屈曲位攣縮的目的。與傳統(tǒng)方法相比既保留了靜力支具預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮功能，又發(fā)揮了動(dòng)力支具鍛煉時(shí)需要的主動(dòng)伸直及被動(dòng)屈曲的作用。

靜力型支具制動(dòng)主要是預(yù)防肌腱再次斷裂及關(guān)節(jié)囊攣縮。要求修復(fù)的指屈肌腱無(wú)張力，同時(shí)預(yù)防掌指關(guān)節(jié)囊及指間關(guān)節(jié)囊攣縮。掌指關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)關(guān)節(jié)囊最松弛，而指間關(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)關(guān)節(jié)囊最松弛，關(guān)節(jié)囊長(zhǎng)時(shí)間松弛容易引起關(guān)節(jié)囊攣縮，所以靜力型支具要求掌指關(guān)節(jié)屈曲位、指間關(guān)節(jié)伸直位。我們?cè)O(shè)計(jì)靜力型支具將腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于屈曲45°，將掌指關(guān)節(jié)制動(dòng)于屈曲75°，將指間關(guān)節(jié)制動(dòng)于伸直位，可同時(shí)滿足使指屈肌腱松弛、無(wú)張力和預(yù)防掌指關(guān)節(jié)囊及指間關(guān)節(jié)囊攣縮的要求。而動(dòng)力型支具主要是用于術(shù)后功能訓(xùn)練時(shí)，使肌腱縫合口張力變小，以預(yù)防肌腱再次斷裂，但同時(shí)縫合口有滑動(dòng)，打斷粘連的纖維連續(xù)性，增加其移動(dòng)性。在訓(xùn)練時(shí)只需套上指套，靜力型支具可轉(zhuǎn)變成動(dòng)力型支具，依靠橡皮筋的牽拉被動(dòng)屈曲及主動(dòng)伸直，使肌腱吻合口向遠(yuǎn)端移動(dòng)，同時(shí)近端肌肉的輕微收縮，使肌腱吻合口向近端輕微移動(dòng)，有效地預(yù)防肌腱斷端的粘連[2]。

3.3有效預(yù)防肌腱粘連

⑴無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)：術(shù)中禁止血管鉗鉗夾肌腱斷端，保護(hù)好肌腱的腱周膜，同時(shí)盡量不加重腱周組織的損傷，盡量少的切開腱鞘；⑵合理的肌腱縫合方法，肌腱縫合方法較多，無(wú)論選擇哪種方法，都要求縫合牢固、縫合口光滑、縫合口不能粗大，同時(shí)近端減少對(duì)斷端的血供影響，作者推薦采用改良Kessler法縫合并周邊加強(qiáng)直接對(duì)端縫合法[3-10]；⑶腱周組織的修復(fù)和重建：包括對(duì)骨膜、鞘管及皮下組織的修復(fù)[11]；⑷使用粘連侵入的屏障物：如肌腱斷端及腱周組織損傷重，建議予醫(yī)用生物膜包裹[12-13]；⑸肌腱修復(fù)后傷口徹底止血：可以明顯減輕傷口瘢痕及瘢痕粘連；⑹術(shù)后制動(dòng)及早期有效的功能訓(xùn)練：大量文獻(xiàn)及研究表明早期的功能訓(xùn)練可有效減輕和預(yù)防肌腱粘連[14-16]。