岳震，曾文超，趙興長，趙洋，王福寧，鞏超，尤建宇，梁文勇

（濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院 手足外科，山東 濟寧 272000）

手具有豐富的感覺神經(jīng)，所以也被稱為人類的第二雙眼睛，尤其手指指腹，具有豐富的血管網(wǎng)及最密集的神經(jīng)末梢，對手指日常生產(chǎn)活動及精細活動至關重要[1]。在工業(yè)生產(chǎn)活動及日常勞動生活中，手指的意外損傷所引起的指端或指腹軟組織缺損在臨床較為常見，同時又因為大部分軟組織缺損伴有骨質或肌腱外露，故臨床上需行皮瓣修復治療。目前臨床上可供修復指端或指腹缺損的皮瓣較多，如鄰指皮瓣、腹部皮瓣、指動脈順行或逆行島狀皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、游離足底內側皮瓣等[2-7]，由于指動脈神經(jīng)伴行順行推進島狀皮瓣具有可靠血供及神經(jīng)支配，對指體損傷小，故我們在2015年3月-2018年6月，對20例手指指腹缺損采用指動脈順行V-Y島狀皮瓣轉移修復，不僅獲得飽滿的外觀，同時獲得了理想的感覺，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組20例20指，男15例，女5例；年齡25～55歲，平均40歲。損傷原因：壓砸傷2指，擠壓傷6指，電鋸切割傷12例。損傷指別：示指15指，中指5指，損傷創(chuàng)面均有骨或肌腱外露，缺損面積：1.0 cm×1.0 cm～1.5 cm×1.5 cm，均急診Ⅰ期手術治療。

1.2手術方法

皮瓣設計：手術均在指根神經(jīng)阻滯麻醉、氣壓止血帶下進行。術中首先徹底清創(chuàng)，修整皮膚創(chuàng)緣，測量皮膚缺損面積，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，選擇一側指神經(jīng)血管束作為皮瓣軸線，設計“V-Y”順行指動脈島狀皮瓣。皮瓣呈三角形，尖端指向近側端，近端最遠可達中間指橫紋水平，皮瓣的尺側緣與橈側緣寬度要大出缺損區(qū)2.0 mm，于三角形皮瓣蒂部向近側沿血管神經(jīng)束走行畫“鋸齒”狀切口線。

皮瓣切取：術中根據(jù)畫線以“V”形切口切開皮瓣，切取的層次應在指屈肌腱腱膜淺層，切勿損傷腱膜，血管神經(jīng)束周圍保留固有的筋膜脂肪組織，并注意保持血管神經(jīng)束與皮瓣的連續(xù)性。向近側沿血管神經(jīng)束走行呈“鋸齒”樣切開，游離指固有血管神經(jīng)束，根據(jù)皮瓣推進長度游離3.0～5.0 cm，略屈曲近指間關節(jié)，同時伸展拉直迂曲的指固有神經(jīng)血管束，將皮瓣向遠端推進覆蓋皮膚缺損區(qū)。間斷縫合皮瓣創(chuàng)緣后，皮瓣蒂部采用皮下稀疏拉攏縫合直接閉合，敷料松軟包扎，露出皮瓣，以便觀察血運，若皮膚缺損面積較大，供區(qū)可于旁邊小塊植皮。

2 結果

術后20例皮瓣全部成活，皮瓣及手指外形滿意。術后隨訪3～6個月，平均4.5個月，兩點辨別覺3～5 mm。指間關節(jié)屈曲活動18例均無明顯受限，2例因手指屈曲位縫合皮瓣，出現(xiàn)手指遠指間關節(jié)屈伸輕度受限。按TAM法評定標準評定，優(yōu)良率90%。

典型病例：患者1男，40歲。電鋸傷致左示指末節(jié)指腹不規(guī)則缺損伴骨質外露。術中設計“V-Y”順行指動脈島狀皮瓣修復。術后皮瓣Ⅰ期成活，手指外觀及運動功能良好（圖1，2）。

患者2男，35歲。機器沖軋傷致左中指末節(jié)指腹不規(guī)則缺損伴骨質外露。術中設計“V-Y”順行指動脈島狀皮瓣修復。術后皮瓣Ⅰ期成活，手指外觀及運動功能良好（圖 3，4）。

3 討論

在工業(yè)生產(chǎn)活動及日常生活中，意外損害所導致的手指指端缺損在臨床較為常見，恰當治療對手指甚至整個手的功能恢復至關重要，手指指端缺損的修復可遵循一定的原則，即根據(jù)創(chuàng)面大小及損傷部位的不同，用次要部位組織修復主要部位組織，做到“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異”，并盡量保持手指正常長度，不影響指間關節(jié)功能，最為重要的是提供有感覺的軟組織修復創(chuàng)面[8]。

圖2 皮瓣修復

圖3 術前情況

圖4 皮瓣修復

臨床上可供選擇的術式較多，如鄰指皮瓣、腹部皮瓣、魚際皮瓣、指動脈逆行或順行皮瓣等，這些皮瓣在臨床治療中均能取得較為滿意的外觀。但由于手指不僅要求有良好的外觀，同時更要求具有靈敏的感覺功能，正因為手的這種特殊性，在保留患指長度的情況下，如何恢復患指感覺及功能是目前指端缺損修復的難點與重點。

傳統(tǒng)的“V-Y”皮瓣，于指腹設計成“V-Y”形，將皮瓣周圍纖維組織的切斷，向遠端推進覆蓋缺損創(chuàng)面，能夠獲得較好的外觀，臨床效果較為滿意。但由于皮瓣依靠皮下組織微血管供血，不能做廣泛皮下組織游離，導致其推進程度受限，一般不超過5.0 mm，所以對于面積大于1.0 cm2的指端缺損，傳統(tǒng)“V-Y”皮瓣不能滿足要求[9]。對于無指骨肌腱外露的指腹缺損，游離全厚植皮也可以修復創(chuàng)面，但植皮術后面臨的問題較多，如指腹感覺差、色素沉著、耐磨差、指腹不飽滿等，故臨床較少使用；在修復指端缺損的方法中，使用指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣較為多見，逆行島狀皮瓣修復指端缺損雖取得一定效果，但皮瓣感覺恢復較差，且切取時，由于損傷患指一側指固有動脈，天氣寒冷時對患指的舒適度影響較大[10]；鄰指皮瓣需二次斷蒂，Ⅱ期需要供區(qū)植皮，不僅手術操作復雜，而且多次手術治療，增加了患者費用，且術后供區(qū)植皮瘢痕較大，影響供區(qū)手指運動功能[11]。

根據(jù)徐躍根等[12]報道，應用五種微型島狀皮瓣修復手指皮膚缺損，并提出根據(jù)創(chuàng)面的大小及損傷部位的不同，用次要部位的組織去修復主要部位組織的缺損，并盡可能采用非主干血管皮瓣修復的原則，我們選用指動脈順行“V-Y”島狀皮瓣，該皮瓣是以指固有神經(jīng)血管束為蒂，手指固有神經(jīng)血管束略迂曲走行于指屈肌腱鞘兩側，且神經(jīng)血管有一定伸縮彈性，這是本術式皮瓣推進轉移的應用解剖學基礎。我們在使用該皮瓣時，利用“V-Y”皮瓣設計的方法，向遠端推進覆蓋指端缺損區(qū)，蒂部呈“Y”形，供區(qū)可直接閉合。

本術式的優(yōu)點：⑴結合“V-Y”推進法向遠端推進，推進距離大，蒂部多可直接閉合，如皮膚缺損面積較大，可于旁邊小塊植皮；⑵皮瓣血管神經(jīng)束位于中末節(jié)，較為表淺，容易顯露，手術操作簡單安全，血供可靠，不犧牲主干血管及神經(jīng)；⑶皮瓣蒂內包含有指神經(jīng)，術后指端感覺恢復滿意；⑷皮瓣切取手術時間相對較短，技術要求較低，Ⅰ期完成，大大降低醫(yī)療費用；⑸皮瓣與缺損區(qū)組織結構相近，具有同樣的色澤、質地及彈性，具有較好的耐磨性，供區(qū)不需植皮，瘢痕小，可極大限度地保留手的外觀及功能；⑹手術在同指內完成，患者易接受。缺點：⑴修復面積有限，不宜修復缺損面積超過完全末節(jié)指腹的創(chuàng)面；⑵不宜修復手指一側血管束嚴重損傷的患者，以免影響手指血運；⑶指端缺損面積較大時，或需屈曲位勉強縫合，后期可導致指間關節(jié)屈曲攣縮。

綜上所述，指動脈順行“V-Y”島狀皮瓣手術操作簡單，不需要吻合血管、神經(jīng)，皮瓣成活穩(wěn)定，同時可為指腹缺損提供良好的感覺恢復，優(yōu)質的皮膚覆蓋，恢復了患指良好的外形和功能，是修復指腹缺損的理想方式[13]。