曾德慶，江吉勇，李培，汪慶紅，鐘少開，余純斌，盧文景

（1.廣東醫(yī)科大學茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380；2.廣州和平骨科醫(yī)院 手外科，廣東 廣州 510300）

手是人們?nèi)粘Ｖ匾膭趧悠鞴?，在半自動化?產(chǎn)過程中，手受傷的幾率很高，其中手指皮膚軟組織缺損伴深部血管神經(jīng)、肌腱等外露是常見的病例，可選擇的修復方式也比較多[1-5]。隨著科技的發(fā)展，穿支皮瓣廣泛應用于四肢、頭面創(chuàng)面的修復，再通過增壓的方式擴大皮瓣血管的供血范圍，進一步促進了穿支皮瓣的臨床應用。2015年6月-2019年8月，我科采用橈動脈聯(lián)體穿支皮瓣修復手指較大面積皮膚軟組織缺損11例，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡19～43歲，平均32歲。示指3例，中指4例，環(huán)指2例，小指2例。其中擠壓傷4例，沖軋傷3例，電鋸傷1例，熱壓傷3例。中末節(jié)背側(cè)6例，近中節(jié)背側(cè)3例，近中末節(jié)掌側(cè)2例。皮膚缺損面積：2.2 cm×5.3 cm～2.8 cm×7.2 cm，皮瓣面積：2.5 cm×5.5 cm～3.0 cm×7.5 cm。其中3例伴有指骨及肌腱損傷，6例伴有肌腱血管神經(jīng)損傷，2例單純皮膚缺損。

1.2手術(shù)方法

受區(qū)準備及皮瓣設計：均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶。首先患指徹底清創(chuàng)，修剪創(chuàng)緣，骨折者予以復位克氏針內(nèi)固定，修復肌腱。顯微鏡下顯露斷裂動脈、神經(jīng)及皮下靜脈，標記備用。若無掌側(cè)指固有動脈斷裂則尋找粗大背側(cè)支或關(guān)節(jié)支標記備用。術(shù)前于患肢前臂掌側(cè)用標記筆劃出橈動脈體表投影，即肘窩中點與腕部橈動脈搏動點的連線，于橈骨莖突上7.0～18.0 cm范圍沿橈動脈用多普勒超聲血流探測儀探測橈動脈穿支位置并標記。根據(jù)受區(qū)面積大小、形狀，皮瓣設計包含兩條橈動脈穿支，皮瓣范圍約大于缺損面積的15%。

皮瓣切取、移植：先于皮瓣近端切開皮膚，皮下靜脈根據(jù)受區(qū)靜脈情況留取合適長度結(jié)扎，切斷備用。于頭靜脈尺側(cè)尋找進入皮瓣內(nèi)前臂外側(cè)皮神經(jīng)皮支，切斷備用。沿標記線切開皮瓣尺側(cè)緣，顯露肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙，在深筋膜下小心尋找，暴露橈動脈穿支，向兩側(cè)牽開肌間隙，解剖分離至橈動脈穿支起始處；依上法解剖出皮瓣另一條穿支；切開皮瓣另一側(cè)，除兩條穿支外，離斷其余組織，至此，皮瓣僅剩兩條穿支與橈動脈相連；松止血帶，觀察皮瓣血液循環(huán)情況，皮瓣皮緣滲血好，血液循環(huán)好，于穿支起始處結(jié)扎、切斷穿支；前臂供區(qū)直接拉攏縫合。

皮瓣的血液循環(huán)及感覺重建：皮瓣移植至受區(qū)，間斷縫合數(shù)針固定，在顯微鏡下，將皮瓣遠端穿支與受區(qū)掌側(cè)指固有動脈遠端分支或動脈終末支吻合，皮瓣近端穿支與受區(qū)掌側(cè)指固有動脈近端吻合；若無掌側(cè)指固有動脈斷裂，則皮瓣遠端穿支與受區(qū)掌側(cè)指固有動脈端側(cè)吻合，皮瓣近端穿支與受區(qū)掌側(cè)指固有動脈背側(cè)支或關(guān)節(jié)支吻合，皮瓣靜脈與受區(qū)掌側(cè)或背側(cè)靜脈吻合；皮瓣神經(jīng)與掌側(cè)指固有神經(jīng)近端接合重建皮瓣感覺；若無掌側(cè)指固有神經(jīng)斷裂，則皮瓣神經(jīng)與掌側(cè)指固有神經(jīng)行端側(cè)接合重建皮瓣感覺。傷口放置膠片引流條，無菌敷料包扎，石膏托固定于功能位。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預防感染3 d；抗凝、抗痙攣、改善微循環(huán)等對癥治療7 d；絕對臥床休息7 d；禁止吸煙；可見光持續(xù)保暖；監(jiān)測皮瓣顏色、溫度、血液回流情況及毛細血管反應。術(shù)后12～14 d拆線。若無骨折、肌腱損傷者術(shù)后2周開始手功能康復訓練。

2 結(jié)果

本組11例皮瓣術(shù)后全部順利成活，其中1例術(shù)后2 d因血腫卡壓靜脈吻合口，皮瓣出現(xiàn)瘀紫、“芝麻”樣細小張力性水皰，予拆除部分縫線、清除血腫，靜脈危象解除，術(shù)后4 d水皰消失，術(shù)后12 d皮瓣順利成活。受區(qū)及供區(qū)傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后9例獲得隨訪，隨訪時間3～26個月，平均18個月，皮瓣質(zhì)地好，未見明顯臃腫，皮色與受區(qū)相近，無色素沉著，皮瓣無攣縮、硬化，皮瓣兩點辨別覺8～12 mm，平均10 mm。供區(qū)只留線性瘢痕。

典型病例：患者1男，41歲，因機器熱軋傷致左中指皮膚軟組織壞死0.5 h急診入院。入院查體：左中指背側(cè)長橢圓形皮膚軟組織壞死，位于中節(jié)中段平面至指端，創(chuàng)面大小為4.2 cm×1.5 cm，伸肌腱完好。入院后擇日手術(shù)，于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，首先徹底清創(chuàng)，顯微鏡下尋找并標記受區(qū)血管、神經(jīng)備用，再根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，于前臂掌側(cè)約近中段設計并切取橈動脈聯(lián)體穿支皮瓣，面積為4.8 cm×2.0 cm。皮瓣穿支動脈分別與左中指尺側(cè)指固有動脈關(guān)節(jié)支、中節(jié)背側(cè)支吻合，皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，皮瓣神經(jīng)與中指指背神經(jīng)接合；供區(qū)直接縫合。放松止血帶后見左中指皮瓣血液循環(huán)良好。術(shù)后常規(guī)預防感染、抗凝、抗痙攣、改善微循環(huán)等對癥治療。術(shù)后14 d皮瓣順利成活出院。出院后定期隨訪，指導功能訓練，術(shù)后4個月皮瓣成活良好，未見明顯臃腫，質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，左中指各關(guān)節(jié)主動伸屈功能良好（圖1-6）。

患者2男，28歲，因機器熱軋傷致右中環(huán)指皮膚軟組織壞死1 h急診入院。入院查體：右中環(huán)指背側(cè)長橢圓形皮膚軟組織壞死，位于中節(jié)中遠段平面至指端，創(chuàng)面大小為4.0 cm×1.5 cm；伸肌腱完好，入院后擇日手術(shù)。于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，首先徹底清創(chuàng)，顯微鏡下尋找并標記受區(qū)血管、神經(jīng)備用，再根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，于前臂掌側(cè)約近中段設計并切取橈動脈聯(lián)體穿支皮瓣，面積約4.5 cm×2.0 cm。其中一皮瓣穿支動脈分別與右中指橈側(cè)指固有動脈關(guān)節(jié)支、中節(jié)背側(cè)支吻合，皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，皮瓣神經(jīng)與中指指背神經(jīng)接合；另一塊皮瓣穿支動脈分別與右環(huán)指尺側(cè)指固有動脈關(guān)節(jié)支、中節(jié)背側(cè)支吻合，皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，皮瓣神經(jīng)與環(huán)指指背神經(jīng)接合；供區(qū)直接縫合。放松止血帶后見右中環(huán)指皮瓣血液循環(huán)良好。術(shù)后常規(guī)予“三抗”、改善微循環(huán)等對癥治療。術(shù)后14 d皮瓣順利成活出院。出院后定期隨訪，指導功能訓練，術(shù)后26個月皮瓣成活良好，未見明顯臃腫，質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，右中環(huán)指各關(guān)節(jié)主動伸屈功能良好（圖7-15）。

3 討論

手指皮膚缺損伴深部血管神經(jīng)、肌腱、骨外露，臨床上比較多見。如何快速、有效修復創(chuàng)面，最大程度恢復手的功能及美學效果，仍是手外科醫(yī)生比較棘手的問題。傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣雖然安全、簡單，但需多次手術(shù)，住院時間長，外形臃腫，功能恢復不盡人意；指背筋膜蒂島狀皮瓣供血范圍小，難以修復較大創(chuàng)面，供區(qū)需植皮修復，增加了副損傷。手作為人們?nèi)粘Ｉ?、工作的“第二張臉”，對外觀影響較大。游離足部皮瓣修復效果佳，但手術(shù)需兩個術(shù)野，術(shù)式復雜，患者難以接受。

橈動脈起源于肱動脈，在前臂近1/3位于旋前圓肌及肱肌之間，向下走行于肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌之間，沿途發(fā)出穿支營養(yǎng)周圍肌肉及皮膚[6]。橈動脈發(fā)出約14條穿支，在近端數(shù)目較少（平均4支）但口徑較大，在遠端數(shù)目較多（平均10支）但口徑較小。在橈骨莖突上約7.0 cm，橈動脈外側(cè)緣發(fā)出一較大的恒定穿支，外徑0.6～0.8 mm，被稱為橈動脈背側(cè)淺支[7]，且穿支一般都有1～2條伴行靜脈，必要時亦可作為移植皮瓣后的回流靜脈。前臂外側(cè)皮膚的感覺由前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配，可作為移植皮瓣后感覺神經(jīng)[8]。前臂掌側(cè)有廣泛的靜脈網(wǎng)，可作為移植皮瓣后的回流靜脈。前臂皮膚較松弛，供區(qū)可直接縫合，是穿支皮瓣良好的供區(qū)之一。

臨床上常見有橈動脈單一穿支皮瓣修復手指較小面積皮膚缺損的報道，而且也取得良好的療效，但由于不能修復較大面積皮膚缺損而限制了該皮瓣的應用范圍。我科采用聯(lián)體穿支皮瓣通過外增壓或內(nèi)增壓技術(shù)[9]，有效增加穿支皮瓣供血面積，擴大了橈動脈穿支皮瓣的切取范圍。穿支皮瓣不損傷橈動脈主干，切取后對手部供血無影響，符合“皮瓣切取盡量不犧牲主干血管”的原則，該皮瓣色澤與質(zhì)地和受區(qū)相近，符合“缺什么，補什么；缺多少，補多少”的皮瓣移植原則[10]。該皮瓣切取簡便，成活率高，手指功能良好，是一種理想的修復方式。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣修復

圖4 術(shù)后4個月隨訪

圖5 術(shù)后屈指功能

圖6 術(shù)后供區(qū)情況

圖7 術(shù)前創(chuàng)面

圖8 皮瓣設計

圖9 穿支皮瓣切取

圖10 皮瓣修復

圖11 術(shù)后2周隨訪

圖12 術(shù)后2周供區(qū)

圖13 術(shù)后24個月隨訪

圖14 中環(huán)指伸指功能

圖15 中環(huán)指屈指功能

該皮瓣具有以下優(yōu)點：⑴皮瓣薄，色澤與質(zhì)地和手指相近，修復手指創(chuàng)面后外形美觀；⑵皮瓣攜帶感覺神經(jīng)，與掌側(cè)指固有神經(jīng)近端接合重建皮瓣感覺。還可以橋接修復創(chuàng)面缺損指固有神經(jīng)；⑶不犧牲主干血管，切取后不影響肢體供血；⑷橈動脈穿支數(shù)量多，解剖恒定，切取簡便，供區(qū)、受區(qū)同一術(shù)野，手術(shù)操作簡單；⑸供區(qū)可以直接拉攏縫合，僅留線性瘢痕，供區(qū)、受區(qū)功能好；⑹手術(shù)一次性完成，康復時間短，減輕患者經(jīng)濟負擔，易于接受。

缺點：⑴該皮瓣為游離皮瓣，術(shù)者需有精湛的顯微吻合技術(shù)；⑵前臂留有線性瘢痕，影響美觀；⑶皮瓣攜帶神經(jīng)，部分供區(qū)感覺麻木。

手術(shù)注意事項：⑴設計皮瓣時應大于缺損面積的15%，預留術(shù)后皮瓣腫脹空間[11]；⑵術(shù)前應用多普勒超聲血流探測儀檢查，了解穿支數(shù)量及間隔；⑶橈動脈穿支較纖細，仔細解剖，避免損傷血管[12]；⑷皮瓣下放置膠片引流條，避免血腫卡壓血管蒂，引起血液循環(huán)障礙。

綜上所述，橈動脈聯(lián)體穿支皮瓣修復手指較大面積皮膚軟組織缺損不損傷主干血管，切取簡便，色澤與質(zhì)地和受區(qū)相近，手指功能良好，供區(qū)可直接縫合，是一種損傷小、效果良好的方法，值得臨床推廣應用。