王占忠，韓增武

（1.豐寧滿族自治縣醫(yī)院 骨科，河北 承德 068350；2.故城縣醫(yī)院 骨二科，河北 衡水 253800）

手指是人類與外界接觸最多、最精巧的器官。手指末節(jié)幾乎在手的任何使用中均發(fā)揮作用，因此也最容易受到損傷。手指末節(jié)具有非常獨(dú)特的解剖構(gòu)造，指腹為高度分化的感覺器官，被譽(yù)為“人的第二雙眼睛”[1]。末節(jié)在手外科里指的是中節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)1/3以遠(yuǎn)的部分。目前，隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，末節(jié)斷指再植的成功率高達(dá)90%以上，離斷而能再植的平面已達(dá)指甲1/2水平[2]。重視末節(jié)損傷是手外科、顯微外科永恒的課題。

1 末節(jié)斷指再植的發(fā)展史

1977年以前不少學(xué)者認(rèn)為中節(jié)中段以遠(yuǎn)的斷指再植難以成活，并認(rèn)為這些傷指殘端縫合后并無功能障礙，而不主張再植。當(dāng)時的文獻(xiàn)對末節(jié)的斷指是否適宜再植，存在爭論。Corry[3]認(rèn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的斷指難以再植成功。Frykman[4]僅推薦對近側(cè)指間關(guān)節(jié)及其以近的斷指作再植。Miller[5]不贊成再植手指中節(jié)中部以遠(yuǎn)的斷指。吉津[6]認(rèn)為手指中節(jié)中部以遠(yuǎn)離斷并無功能上的妨礙，再植意義不大。也有不少作者在認(rèn)識上或?qū)嵺`中持不同觀點(diǎn)。松田[7]曾做了7例末節(jié)斷指再植手術(shù)，成活3指。孫峰[8]在1978年有5例末節(jié)斷指再植成功的報道。張友成等[9]對末節(jié)斷指再植僅行原位縫合，49指中成活與部分成活32指，總成活率為65.5%，而在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)與甲根之間平面離斷的12指中只有2指部分成活。程國良等[10]對末節(jié)手指血管神經(jīng)深入解剖研究并最早應(yīng)用顯微外科技術(shù)再植成活32指，不僅外觀恢復(fù)原狀，而且功能較好，成功率94%，在此基礎(chǔ)上提出末節(jié)斷指適應(yīng)再植。1983年孫雪良[11]報道36指末節(jié)斷指，再植成活27指，成功率75%。范啟申等[12]報道430例503指末節(jié)斷指，采用吻合血管的方法進(jìn)行再植，成活464指，成活率92.2%。

2 手指末節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)

程國良等[13]根據(jù)5個成人新鮮離體末節(jié)手指的顯微鏡下解剖及17個遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平離斷手術(shù)的觀察，對遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近的動靜脈及神經(jīng)等解剖學(xué)方面得到如下認(rèn)識。

2.1動脈

手指末節(jié)的動脈是指固有動脈的末梢，指固有動脈在近側(cè)兩節(jié)與指固有神經(jīng)一起走行，神經(jīng)位于內(nèi)掌側(cè)，動脈位于外背側(cè)，這一關(guān)系永恒不變。到達(dá)末節(jié)指骨基底，指固有動脈開始分支，一支作為指固有動脈的延續(xù)直達(dá)指端，并有分支走向指背，其血管外徑為0.4～0.6 mm；另有一支向指腹中央走行，與對側(cè)分支在中央?yún)R合形成動脈弓，其血管外徑為0.4～0.7 mm，又從動脈弓向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出3～4條動脈到指端。

2.2靜脈

手指血液回流主要靠指背淺靜脈，手指末節(jié)小靜脈起于指甲兩側(cè)，在甲床近端匯合成指背中央小靜脈，在指間關(guān)節(jié)附近靜脈的外徑為0.4～0.7 mm，行走于末節(jié)指背兩側(cè)的靜脈由于局部結(jié)締組織致密，血管外徑較細(xì)，不適宜做血管吻合。手指掌側(cè)靜脈較豐富，走行大致恒定，來自指端的靜脈在掌側(cè)大致匯合成三支，其中較大的一支緊貼于掌側(cè)中線，外徑0.4～0.6 mm，另外兩支在指神經(jīng)血管束的兩旁（部分人缺如），外徑0.3～0.5 mm。由于掌側(cè)靜脈管壁薄且不易尋找，要求縫合技術(shù)較高才能成功。

2.3神經(jīng)

指固有神經(jīng)在末節(jié)基底部時分支增多，分布至指尖與指腹，該處神經(jīng)較粗，在顯微鏡下能做接合。

3 末節(jié)斷指再植分型

1980年以來，對于末節(jié)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不斷加深，再植技術(shù)日趨成熟，因此對其分型提出多種方法，主要有Yamano[14]分型，將末節(jié)斷指分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)為指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓以遠(yuǎn)區(qū)域；Ⅱ區(qū)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓之間的區(qū)域；Ⅲ區(qū)為中節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)1/3處至指間關(guān)節(jié)的區(qū)域。張友成等[15]將末節(jié)斷指分為四區(qū)：Ⅰ區(qū)為末節(jié)指骨以遠(yuǎn)；Ⅱ區(qū)為甲弧影以遠(yuǎn)；Ⅲ區(qū)為甲弧影部位；Ⅳ區(qū)為甲根至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)部位。孫雪良[11]將末節(jié)分為3個水平，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至甲根處離斷，甲根至甲弧影緣處離斷，甲弧影緣以遠(yuǎn)處離斷。對于任何一種分型，目的只有一個，就是指導(dǎo)治療。以上三種分型，Yamano分型指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓在體表的定位沒有提出，不能提供術(shù)前準(zhǔn)確的分型及治療計劃，張友成和孫雪良分型是以甲弧影、甲根為標(biāo)志，而甲弧影在不同的人群，大小和形狀也不同，另外也沒有涉及中節(jié)指骨以遠(yuǎn)至指間關(guān)節(jié)，顯然這兩種分型都不能提供精確的治療計劃。但是以上三種分型的重大意義在于它提出了動脈弓、甲弧影、甲根這些解剖學(xué)概念，這些部位有一個共同的特征，即不能吻合指背靜脈，只能吻合指腹靜脈。1996年，章偉文等[16]根據(jù)大量的解剖數(shù)據(jù)，提出指動脈弓的體表投影，也就是指腹羅紋中心，將末節(jié)斷指分為三型：Ⅰ型為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至甲根處；Ⅱ型為甲根處至羅紋中心的區(qū)域；Ⅲ型為羅紋中心以遠(yuǎn)的區(qū)域。這個分型指出了血管的體表投影，便于臨床指導(dǎo)治療，可以說是對Yamano分型的補(bǔ)充。

4 末節(jié)斷指再植的治療方法

2006年9月-2014年12月，我們共完成末節(jié)再植130例，年齡18個月～65歲。手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取平臥位，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面3遍，碘伏消毒，生理鹽水再次沖洗，氣壓止血帶止血。剪去創(chuàng)緣2.0 mm，充分暴露創(chuàng)面，根據(jù)傷情適當(dāng)咬平縮短指骨，顯微鏡下清創(chuàng)，分別找出近、遠(yuǎn)端指動靜脈及神經(jīng)，并標(biāo)記，0.8 mm或1.0 mm克氏針（貫穿、交叉、單斜）固定指骨，根據(jù)Yamano分型按以下方法再植。

4.1Ⅲ區(qū)損傷

有61指用11/0無創(chuàng)傷線吻合兩側(cè)指固有動脈及指背靜脈2～3根，9/0無創(chuàng)傷線接合兩側(cè)指固有神經(jīng)。3指因血管危象，探查失敗壞死行解脫術(shù)，成活率95%。

4.2Ⅱ區(qū)損傷

損傷平面位于指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，指動脈弓以近區(qū)域的斷指44例，用11/0無創(chuàng)傷線吻合動脈，在指腹4、6、8點(diǎn)處可找到口徑約0.4 mm指腹靜脈，12/0無損傷線吻合指腹靜脈。11/0無創(chuàng)傷線接合兩側(cè)指固有神經(jīng)，其中動脈靜脈化4例，靜脈動脈化5例，其中6例發(fā)生靜脈血管危象，術(shù)后行小切口放血，成活40指，成活率91%。

4.3Ⅰ區(qū)損傷

由于指動脈弓或以遠(yuǎn)的分支損傷，常規(guī)吻合血管弓及分支，靜脈回流可以吻合指腹靜脈，指腹靜脈不能吻合時，靜脈回流靠側(cè)方小切口放血或甲床放血來維持，一般放血5～7 d，指體即可建立血液循環(huán)。指動脈弓分支不能吻合者，考慮原位縫合。吻合指固有動脈11指，吻合指腹靜脈7指，小切口放血4指。靜脈危象4指，失敗2指，成活率81.8%。原位縫合14指，壞死9指，成活率35.7%。

術(shù)后處理：絕對臥床，禁止主、被動吸煙，保持室溫在25℃左右，常規(guī)抗炎、抗痙攣、防凝治療。一般Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)血管危象不做探查。

術(shù)后隨訪6～24個月，指腹外形好，根據(jù)國際手外科聯(lián)合會周圍神經(jīng)臨床效果評定委員會制定的周圍神經(jīng)損傷臨床效果評定標(biāo)準(zhǔn)，103例再植末節(jié)感覺達(dá)到S5，9例達(dá)到S4。其中54例行關(guān)節(jié)融合術(shù)。58例保留遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈伸活動度接近正常。末節(jié)再植功能很好。

5 末節(jié)再植的適應(yīng)證

田萬成等[17]（1991）在對末節(jié)手指做解剖研究的基礎(chǔ)上實(shí)施指尖再植，獲得96.7%成活率。指體任意部位的離斷，各種原因致傷，只要指體完整，遠(yuǎn)近端沒有多發(fā)創(chuàng)傷均適合再植。對于適應(yīng)證的把握，既不能放的太寬，也不能太嚴(yán)。程國良[18]指出：斷指再植的目的是為了恢復(fù)一個完整有功能的手。按適應(yīng)證進(jìn)行認(rèn)真的選擇，原則是：一能成活，二有功能，三有外形。三者之主是功能。再植成活一個外形差而無功能的手指不能算再植成功。

6 總結(jié)

70年代后，末節(jié)斷指技術(shù)日趨成熟，為提高成活率，我國學(xué)者做了突出貢獻(xiàn)。再植方面最重要的因素之一：重建斷指的血液循環(huán)。根據(jù)遠(yuǎn)近端動靜脈損傷程度可有以下重建方式。

⑴吻合指動脈、指背靜脈的常規(guī)再植：適用于Yamano分型Ⅲ區(qū)損傷。程國良等[19]自1978年12月-1984年3月報道了37例遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷的病例，血液循環(huán)重建的方式為吻合指固有動脈和指背靜脈，斷指全部再植成活。

⑵吻合指動脈、指腹靜脈的再植：適用于Yamano分型Ⅱ區(qū)損傷。舒正華等[20]報道27例35指末節(jié)完全離端應(yīng)用掌側(cè)靜脈再植，其中成活33指，成活率94.3%。但是，往往末節(jié)損傷很嚴(yán)重，指動脈及動脈弓、指腹靜脈損傷充滿不可預(yù)見性，這樣，重建血液循環(huán)的方式也多種多樣。

⑶靜脈動脈化：在斷指再植中，指動脈嚴(yán)重?fù)p傷，過于纖細(xì)，從遠(yuǎn)端抽出或多次吻合失敗后，原位動脈吻合或行血管移植均不能，將近端的動脈與斷指的一條靜脈吻合建立供血，稱為靜脈動脈化。指體的回流靠另外一組靜脈[21]。張平等[22]報道8例斷指，不過均不是末節(jié)，采用靜脈動脈化，用指固有動脈與斷指的一條靜脈吻合，結(jié)果8例斷指全部成活。

⑷靜脈動脈化：指體回流靠小切口放血來實(shí)現(xiàn)。

⑸動脈靜脈化：遠(yuǎn)端斷指沒有靜脈，只有動脈弓或分支，將指近端的靜脈與斷指遠(yuǎn)端的動脈吻合，稱為動脈靜脈化。任喜明等[23]報道9例遠(yuǎn)斷端靜脈缺損的末節(jié)，分別吻合兩側(cè)指動脈、近斷端的指腹靜脈和斷指側(cè)動脈，斷指全部成活。根據(jù)血管條件是否行動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，動靜脈轉(zhuǎn)流解決了末節(jié)斷指嚴(yán)重?fù)p傷所導(dǎo)致的動靜脈缺損的問題，提高了末節(jié)斷指的成活率。

⑹吻合兩側(cè)指動脈：魏長月、任志勇等[24]對30例38指缺乏指靜脈的斷指進(jìn)行再植，吻合兩側(cè)的指動脈，將一側(cè)指動脈在根部結(jié)扎，利用其伴行靜脈回流，斷指全部成活。

⑺吻合一側(cè)指動脈：陳汝昌等[25]報道甲根部斷指再植25例,吻合一側(cè)指動脈，小心解剖指動脈弓,結(jié)扎從動脈弓發(fā)出的分支，僅保留一條較細(xì)分支以減少進(jìn)入指尖的血流量，不吻合靜脈。13例斷指順利成活，12例斷指術(shù)后輕度暗紫，其中9例行指尖針刺放血后斷指成活，3例暗紫未減輕，行小切口放血后，2例成活，1例壞死。可見對末節(jié)斷指的成功提供一種簡便可靠的方法。

⑻吻合一側(cè)指動脈：結(jié)扎從動脈弓發(fā)出的分支輔助小切口放血。

⑼吻合指動脈：王曉峰[26]報道200指僅吻合一條動脈，靜脈回流靠抬高患肢、甲床滲血、側(cè)方小切口放血，全身加強(qiáng)抗凝力度來解決，再植成活率接近98%。

⑽原位縫合：張友成[9]報道成功率65.5%，鄭文忠等[27]報道11例末節(jié)不吻合血管再植，將近斷端清創(chuàng)，保留較長指動脈，不結(jié)扎，咬除指骨約0.5 cm；遠(yuǎn)端清創(chuàng)后咬除關(guān)節(jié)面，切除約0.5 cm皮膚，克氏針固定，將指動脈置入遠(yuǎn)斷端皮下組織，縫合皮膚。11例均獲得成功，隨訪0.5～6年，外形及功能恢復(fù)良好，在設(shè)備差、條件簡陋的醫(yī)院也是可供選擇的方法之一。王方等[28]報道原位縫合的遠(yuǎn)端末節(jié)斷指，有三種成活方式：第一種為傳統(tǒng)方法，由正常組織滋養(yǎng)斷指近端5.0 mm組織，如果這部分壞死，多為縫線打結(jié)過緊所致，超過5.0 mm長度為痂下愈合；第二種為改良方法，類似全厚植皮；第三種為內(nèi)外滋養(yǎng)，將斷指做腹部皮下包埋，使斷指組織獲得雙重滋養(yǎng)，從而獲得意外效果。

末節(jié)斷指在臨床上比較常見，目前有上述10種重建血液循環(huán)方法供我們參考，要認(rèn)真細(xì)致地清創(chuàng)，以正常血液循環(huán)為首選，動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)雖為非生理性血液循環(huán)重建，但臨床效果顯著，亦值得推廣。但也要注意再植最重要的因素，是神經(jīng)修復(fù)，要認(rèn)真精確地修復(fù)神經(jīng)，遵循神經(jīng)修復(fù)的原則，避免張力，防止重疊[29]；神經(jīng)缺損的長度是其直徑4倍時，則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)移植[30]，神經(jīng)接合的方法只縫合外膜；避免過度分離神經(jīng)，要盡量多地吻合血管，有利于指溫接近正常，骨愈合快，術(shù)后再植手指使用率高，功能恢復(fù)好。牢記：再植的目的是為了恢復(fù)一個完整的有功能的手指，決不能單純?yōu)榱嗽僦捕僦病?/p>