董書男 ， 黃東

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

拇指作為唯一能與其他四指作對(duì)捏的手指，其功能占全手功能的40%以上，拇指Ⅲ度或Ⅲ度以上的缺損，將使其喪失60%～90%的功能，失去手部功能的24%～36%[1]。拇指缺損后對(duì)手的外形功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給患者的工作生活帶來極大障礙，再造重建合適長度、外形美觀及相對(duì)較好活動(dòng)功能的拇指，一直是國內(nèi)外手外科醫(yī)生持續(xù)努力的目標(biāo)[2]。自20世紀(jì)60年代以來，隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，楊東岳、Morrison分別于1966年、1980年相繼完成世界首例第2趾、甲瓣移植再造拇指。因?yàn)榭梢灾亟ㄏ鄬?duì)更好的外形、功能和感覺的拇手指，第2趾移植在近幾十年來被國內(nèi)外手外科、顯微外科醫(yī)師廣泛應(yīng)用[3-5]。但第2趾的外形結(jié)構(gòu)與拇指相差極大：趾節(jié)短小，趾尖呈“壺腹”樣膨大，且足趾休息位時(shí)跖趾關(guān)節(jié)呈過伸位等，移植雖可恢復(fù)一定外觀功能，但其缺點(diǎn)同樣明顯，很多患者心理上難以接受其異樣外觀。1980年Foucher首先提出了再造手指的“Twist”理念，使拇指再造進(jìn)入一個(gè)新的境界，后于仲嘉(1985)、Tsai(1990)、Koshima(1994)等先后成功開展了趾甲皮瓣組合第2趾骨關(guān)節(jié)肌腱復(fù)合組織瓣的術(shù)式，使組合再造的拇指既有甲瓣美觀的外形又有第2趾骨關(guān)節(jié)復(fù)合組織瓣整體的活動(dòng)功能，此術(shù)式因其顯而易見的優(yōu)勢迅速被廣大學(xué)者接受，但其操作費(fèi)時(shí)、解剖復(fù)雜、手術(shù)關(guān)鍵步驟目前仍有較大爭議[6]，臨床推廣受到限制。本文對(duì)拇指組合再造的應(yīng)用解剖及手術(shù)難點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 第1趾背動(dòng)脈的分型

以全部或部分足趾或足部復(fù)合組織再造拇指目前仍然是臨床上的主流方式，尚未出現(xiàn)其他更確切可靠的替代材料，臨床選用較多的第2趾游離移植、拇手指組合移植、第1跖背動(dòng)脈皮瓣，及趾蹼皮瓣等都常以第1跖背動(dòng)脈為營養(yǎng)血管蒂切取[7]。第1跖背動(dòng)脈尚不太明確的定義是足背動(dòng)脈即將進(jìn)入足底血管時(shí)發(fā)出的一條分支，常走行于第l骨間背側(cè)，行走至第1、2趾趾蹼?yún)^(qū)域處開始發(fā)出分支，其中一支分支常走行于長伸肌腱下方，營養(yǎng)趾內(nèi)側(cè)，其余分支走行在趾、第2趾的相對(duì)側(cè)，走行中還發(fā)出很多細(xì)小分支。故上述手術(shù)成功的關(guān)鍵就是手術(shù)過程中對(duì)第1趾背動(dòng)脈及其各分支的準(zhǔn)確識(shí)別和精確切取。但第1跖背動(dòng)脈的走行及口徑存在很大的變異，近幾十年來，很多國內(nèi)外學(xué)者對(duì)第1跖背動(dòng)脈的解剖及臨床應(yīng)用進(jìn)行了大量研究[8-12]，多位學(xué)者根據(jù)第1跖背動(dòng)脈的解剖及臨床資料提出了不同的分型，其中以Gilbert[13]（1976）分型法的臨床應(yīng)用最廣泛，根據(jù)第1跖背動(dòng)脈于第1骨間背側(cè)肌的相互位置關(guān)系，Gilbert將FDMA分為三型，其中第1跖背動(dòng)脈位于第1骨間背側(cè)肌表面或位于肌肉內(nèi)部的類型占比最高，Gilbert分型因其簡單形象易理解應(yīng)用最為廣泛，但同時(shí)其解剖層次不清，分型不夠全面，對(duì)臨床以第1趾背動(dòng)脈為蒂切取皮瓣指導(dǎo)意義不大。隨著后來對(duì)第1趾背動(dòng)脈研究的深入，針對(duì)Gilbert分型的爭議也越來越大。May等[14]（1977）在仔細(xì)解剖觀察了50例新鮮足部標(biāo)本第1趾背動(dòng)脈的基礎(chǔ)上，提出了根據(jù)第1跖背動(dòng)脈在第1趾蹼?yún)^(qū)域走行的深淺程度來分型，還根據(jù)觀察將第1跖背動(dòng)脈（first dorsal metatarsal artery,FDMA）和第1跖底動(dòng)脈（first plantar metatarsal artery,FPMA）在第1趾蹼?yún)^(qū)域的吻合類型分成三種，第1跖背動(dòng)脈匯入第1跖底動(dòng)脈的分支點(diǎn)，同第l趾底動(dòng)脈吻合及同第2趾底動(dòng)脈吻合，但沒有對(duì)其吻合方式進(jìn)行更深入的討論，一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。Leung等[15]于1983年提出將FDMA分成七型，在制定此分型時(shí)首次將FDMA和足背動(dòng)脈的相關(guān)解剖變異納入討論之中，其對(duì)于FDMA的走行描述相對(duì)較詳細(xì)，但沒有進(jìn)一步討論FDMA在趾、第2趾末端營養(yǎng)第l、2趾的形式。1985年顧玉東等[16]根據(jù)FDMA在第1趾璞區(qū)的走行和變異情況制定分型，總結(jié)、討論了趾蹼?yún)^(qū)域血管的走行、分支及吻合情況，同時(shí)也將FDMA血管直徑的大小納入?yún)⒖?，從不同角度全方位地?duì)第1跖背動(dòng)脈進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，對(duì)臨床工作中第2趾移植或切取趾璞區(qū)皮瓣時(shí)選用第一套供血系統(tǒng)還是第二套供血系統(tǒng)具有非常高的指導(dǎo)價(jià)值，極大地促進(jìn)了FDMA的臨床應(yīng)用。我國臺(tái)灣學(xué)者魏福全[17]教授等1995年主要根據(jù)第2趾移植中第1跖背動(dòng)脈所起到的作用對(duì)FDMA提出分型，采用逆行解剖的方式，先在趾蹼?yún)^(qū)域解剖出營養(yǎng)血管，觀察辨別出第2趾的主要血供，再有選擇的繼續(xù)解剖觀察其他分支，根據(jù)FDMA的粗細(xì)將其分為兩種類型：⑴第1跖背動(dòng)脈的管徑粗大，足夠營養(yǎng)第2趾，可采用第l跖背動(dòng)脈為蒂行第2趾移植；⑵第l跖背動(dòng)脈管徑相對(duì)細(xì)小，不足以營養(yǎng)第2趾，第2趾的血供主要由跖底動(dòng)脈營養(yǎng)，所以在行第2趾移植時(shí)需以跖底動(dòng)脈為血管蒂。張依生等[18]通過對(duì)32例足部標(biāo)本的測量，對(duì)臨床常用的Gilbert分型進(jìn)行了改進(jìn)，他根據(jù)FDMA的變異情況進(jìn)一步將Gilbert分型擴(kuò)展為五型，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生在發(fā)生變異的情況下如何切取FDMA皮瓣。侯致典[19]在完成了600指的全形再造及48例新鮮標(biāo)本的解剖后提出，第l跖背動(dòng)脈絕大多數(shù)都走行在第1骨間背側(cè)肌和第1跖骨體之間的間隙內(nèi)，并沒有發(fā)現(xiàn)存在穿行肌肉內(nèi)部的類型，根據(jù)第1趾背動(dòng)脈的起源、分布、走行提出了ABC分型法，即從“從哪里來，到哪里去，如何走行”三個(gè)根本方面概括總結(jié)了FDMA的應(yīng)用解剖特點(diǎn)，以臨床工作的根本需要為指導(dǎo)，極為系統(tǒng)地描述了FDMA的解剖特點(diǎn)，可以全方位地指導(dǎo)臨床中涉及FDMA的手術(shù)。

2 如何防止組合后血管扭轉(zhuǎn)

3 如何防止再造拇指的掌指關(guān)節(jié)過伸畸形

對(duì)于Ⅳ度及以上的拇指缺損，再造時(shí)常以第2跖趾關(guān)節(jié)重建拇指掌指關(guān)節(jié)。但第2跖趾關(guān)節(jié)和拇指掌指關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)角度有較大差異。正常跖趾關(guān)節(jié)在靜止?fàn)顟B(tài)下，近節(jié)趾骨底部與跖骨頭關(guān)節(jié)面上的 1/3互相接觸，其跖側(cè)還有關(guān)節(jié)囊內(nèi)的跖板存在，兩側(cè)均有側(cè)副韌帶限制，使得跖趾關(guān)節(jié)背伸角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過跖屈。正常第2跖趾關(guān)節(jié)屈曲45°、背伸90°，而掌指關(guān)節(jié)屈曲90°、背伸30°，故以往行拇指組合再造手術(shù)時(shí)多采取跖骨頭截骨翻轉(zhuǎn)術(shù)以糾正此角度差異[20]。以第2跖趾關(guān)節(jié)的背伸角度減去拇指掌指關(guān)節(jié)的背伸角度，即為跖骨頭需要翻轉(zhuǎn)的角度，翻轉(zhuǎn)后既可使跖趾關(guān)節(jié)的屈曲達(dá)到拇指掌指關(guān)節(jié)正常的屈曲角度，又可減小掌指關(guān)節(jié)的背伸角度。但此操作易損傷第2跖趾關(guān)節(jié)的滋養(yǎng)血管，術(shù)中需注意第2跖骨頭的滋養(yǎng)分支血管多走行于第2趾兩側(cè)側(cè)副韌帶起點(diǎn)的跖側(cè)，在行第2跖骨頭背側(cè)截骨時(shí)，截骨位置需緊貼在兩側(cè)側(cè)副韌帶起點(diǎn)結(jié)節(jié)的近側(cè)緣，可在確保跖骨頭充足血供的前提下達(dá)到角度調(diào)整目的。周明武等[22]在切取攜帶一定長度的跖骨的第2趾復(fù)合組織時(shí)，選擇將跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊切開后，直接于跖趾關(guān)節(jié)近側(cè)0.5 cm處將跖骨頭截?cái)?，將跖骨頭沿矢狀面由背側(cè)向跖側(cè)翻轉(zhuǎn)70°～80°，再與合適長度的跖骨組合固定，不但恢復(fù)了拇指掌指關(guān)節(jié)屈曲角度，同時(shí)還有5°～10°的背伸，達(dá)到了掌指關(guān)節(jié)的正常生理角度，其術(shù)中攜帶的跖骨還可同時(shí)修復(fù)缺損的掌骨，一并解決了再造拇指長度較短的問題。丁小珩等[23]對(duì)21例帶跖趾關(guān)節(jié)的第2趾移植再造拇、手指病例，術(shù)中在第2跖骨頭底部關(guān)節(jié)囊近側(cè)做截骨口，同樣在距跖趾關(guān)節(jié)面0.5 mm處進(jìn)入跖骨，弧形截除松質(zhì)骨，使跖趾關(guān)節(jié)可以屈曲至90°，縱貫或交叉克氏針固定關(guān)節(jié)，再按常規(guī)的再造方法重建動(dòng)力、神經(jīng)及血液循環(huán)，術(shù)后隨訪再造指的掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意，骨質(zhì)愈合良好，關(guān)節(jié)無退行性改變。但王正義等[24]認(rèn)為跖趾關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度比伸展活動(dòng)度更大，以便足能執(zhí)行抓地行走等活動(dòng)。施海峰等[25]采用吻合血管的第2足趾全跖趾關(guān)節(jié)重建手指掌指關(guān)節(jié)外傷性缺損13例，均未予跖骨頭下截骨或跖背側(cè)倒置，術(shù)后行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，也取得了較好的手指功能。他認(rèn)為跖骨頭下截骨有一定難度，影響跖骨頭血供，再加上采用克氏針將其關(guān)節(jié)內(nèi)固定，不利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。手部掌指關(guān)節(jié)屈曲的動(dòng)力來源是手的內(nèi)在肌，如果手內(nèi)在肌及其止點(diǎn)沒有損傷，跖趾關(guān)節(jié)移植后，重建的掌指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度一般比較滿意。反之，即使給予截骨改變了跖骨頭的方向，因?yàn)橹亟ǖ恼浦戈P(guān)節(jié)沒有原動(dòng)力，屈曲功能也很難恢復(fù)。

根據(jù)顧玉東[26]提出的現(xiàn)臨床廣泛應(yīng)用的拇指截指分類法，拇指Ⅱ類、Ⅲ類缺損可采用髂骨塊聯(lián)合甲瓣再造，可以很大程度上改善拇指的外觀和重建拇指功能。王克列、何如祥等[20，27]在拇指組合再造切取甲瓣的過程中甲床部分均緊貼骨面剔下，未一并切取趾末節(jié)趾骨。一些學(xué)者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)切取髂骨條有增加髖部創(chuàng)傷、延長手術(shù)時(shí)間等弊端，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，再造拇指指甲在髂骨條上或第2足趾上出現(xiàn)指甲變形、萎縮等現(xiàn)象。孫雪生等[28]采用保留部分末節(jié)趾骨甲瓣聯(lián)合第2足趾雙關(guān)節(jié)修復(fù)拇指Ⅲ類缺損，在常用的甲瓣包裹第2趾骨關(guān)節(jié)肌腱復(fù)合組織聯(lián)合移植再造拇指的基礎(chǔ)上，采用部分趾末節(jié)趾骨塑造拇指末節(jié)指體，恢復(fù)了拇指良好的外形和指腹飽滿度，且再造拇指外觀、手指長度、關(guān)節(jié)位置均接近正常拇指，遠(yuǎn)期隨訪再造拇指指腹飽滿，指甲無變形、萎縮等現(xiàn)象。王克列等[20]在組合再造拇指時(shí)常規(guī)行第2足趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)融合，融合后的第2趾中、末節(jié)趾骨可長成一塊長度接近正常拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨長度的骨，給拇指指甲提供了一個(gè)更加穩(wěn)定的生長環(huán)境，更加符合拇指只存在一個(gè)指間關(guān)節(jié)的生理特性，遠(yuǎn)期隨訪恢復(fù)效果較好。張俊等[6]采用改良的游離甲瓣聯(lián)合第2趾骨復(fù)合組織瓣再造拇指，不同于直接常規(guī)融合第2趾遠(yuǎn)節(jié)趾間關(guān)節(jié)，根據(jù)第2趾及趾的長度對(duì)比制定手術(shù)方式，若第2趾長于趾，直接去除第2趾末節(jié)趾骨及遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，予第2趾中節(jié)趾骨末端休整圓鈍，將趾伸肌腱與趾屈肌腱末端縫合后固定，這種手術(shù)方式僅將第2趾骨骼及肌腱的處理方法進(jìn)行了部分改良，相對(duì)于傳統(tǒng)的拇指組合再造方式，僅增加了少量手術(shù)步驟，并沒有增加手術(shù)的難度及時(shí)間，較適合第2趾較長的患者，遠(yuǎn)期隨訪指甲與正常拇指也較相近。孫文海等[21]在長手指組合再造切取甲瓣時(shí)趾從遠(yuǎn)節(jié)趾骨近端切斷，切取第2趾骨關(guān)節(jié)肌腱復(fù)合組織時(shí)保留第2趾遠(yuǎn)節(jié)趾，從而可在甲瓣和第2趾骨關(guān)節(jié)肌腱復(fù)合組織遠(yuǎn)端之間植入髂骨，增加再造手指長度。

5 第2足趾脛側(cè)皮島的設(shè)計(jì)

6 拇指組合再造的術(shù)前設(shè)計(jì)

拇指的組合再造術(shù)是一種高難度、高強(qiáng)度、長耗時(shí)的手術(shù)，其解剖復(fù)雜，且常常存在變異，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資顯微外科醫(yī)生主刀，仍然是對(duì)其體力、腦力及應(yīng)變能力的不小挑戰(zhàn)。為了避免手術(shù)失敗，達(dá)到最完美的治療效果，術(shù)前應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)患者的特異情況進(jìn)行精確的術(shù)前設(shè)計(jì)。術(shù)前需常規(guī)使用超聲多普勒明確第1跖背動(dòng)脈的類型，根據(jù)其分型設(shè)計(jì)最合理的足趾切取及組合方案。因超聲多普勒有一定假陽性率，必要時(shí)可行血管造影、CTA[29]明確趾背、趾底動(dòng)脈分型，輔助術(shù)前設(shè)計(jì)。近年來新興的顯微CT[30-32]是一種具有極高分辨率的檢查手段，可清晰地顯示人體組織內(nèi)部的細(xì)小結(jié)構(gòu)，有條件的醫(yī)院可采用顯微CT聯(lián)合血管灌注檢查，甚至可以清晰呈現(xiàn)人體骨骼等組織內(nèi)部的血管情況，可更加精確地辨別組織血液供應(yīng)的來源、走行以及分布，對(duì)拇指組合再造手術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)有極高的應(yīng)用價(jià)值，但其價(jià)格稍高，且存在損傷性操作。孫文海[21]通過對(duì)經(jīng)過血管灌注處理后的足部標(biāo)本進(jìn)行CTA掃描，得出圖像數(shù)據(jù)后將其導(dǎo)入MIMIcs三維圖像重建軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)再處理及三維重建，可重建出高清的足部三維圖像，然后再根據(jù)手術(shù)的需要模擬術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)過程，并可最大限度地優(yōu)化手術(shù)設(shè)計(jì)，既避免了對(duì)組織的浪費(fèi)，又安全精準(zhǔn)地組合出了新的手指，對(duì)活體再造數(shù)字化模型的臨床應(yīng)用具有較高的指導(dǎo)意義。

7 拇指組合再造的展望