馮厚海，倪國(guó)驊，衛(wèi)闊

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院焦作院區(qū) 骨一科，河南 焦作 454000）

近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，斷指再植技術(shù)也在不斷提高，對(duì)合并皮膚、血管、神經(jīng)缺損的斷指病例[1]，以往多采用前臂靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后部分患者易出現(xiàn)靜脈回流障礙[2-3]。2015年3月-2019年3月，我科采用足部靜脈皮瓣游離移植修復(fù)斷指合并局部軟組織缺損，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組46例，男22例，女24例；年齡28～60歲，平均（36.2±5.7）歲。其中拇指5例，示指21例，中指8例，環(huán)指6例，小指6例。致傷原因：機(jī)器擠軋傷15例，齒輪軋傷14例，切割傷6例，重物砸傷8例，其他傷3例。患者斷指指體完整，但大多數(shù)于近節(jié)基底部斷裂，無(wú)組織連接，伴有血管和神經(jīng)缺損。

1.2手術(shù)方法

患者取仰臥位，選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)肢體處于舒張狀態(tài)，采用上臂氣壓止血帶止血，對(duì)患指創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織。術(shù)前根據(jù)患指缺損區(qū)域的面積、橋接血管的長(zhǎng)度等情況尋找合適的靜脈皮瓣，本組均采用足部游離靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)。在足背尋找適宜的淺靜脈，按照創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)靜脈皮瓣，面積需大于缺損面積的10%左右。確保靜脈皮瓣軸線與靜脈走向一致，沿預(yù)先設(shè)計(jì)路線剪開(kāi)皮膚、皮下，在靜脈皮瓣深筋膜層逐步游離皮瓣，皮瓣內(nèi)需保留至少1根靜脈干，在完成游離皮瓣后，將皮瓣遠(yuǎn)近端靜脈倒置移植于患指，橋接指背靜脈和固有動(dòng)脈。注意觀察斷指遠(yuǎn)端皮色變化，若血液循環(huán)逐漸好轉(zhuǎn)，皮緣滲血，表明血管吻合良好，可以縫合；如果皮膚缺損嚴(yán)重，不能縫合，可以取腹股溝處或上臂內(nèi)側(cè)皮片進(jìn)行植皮。皮瓣面積：10 mm×15 mm～20 mm×30 mm。術(shù)后于皮瓣下置引流皮片。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)行抗感染、抗痙攣、抗凝等治療；保持臥床狀態(tài)，抬高患肢，采用燈烤保溫；隨時(shí)監(jiān)測(cè)患指創(chuàng)面情況，如果創(chuàng)面出現(xiàn)水皰，應(yīng)及時(shí)通過(guò)針刺抽吸；清淡飲食，禁止吸煙。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)與觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察記錄皮瓣的皮溫、顏色、靜脈回流及毛細(xì)血管反應(yīng)等情況。如皮瓣皮溫、顏色正常，未出現(xiàn)靜脈回流障礙，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，表明臨床效果良好；反之，則臨床效果欠佳。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并且做好恢復(fù)情況記錄。

2 結(jié)果

本組46例斷指及指靜脈皮瓣全部成活，靜脈皮瓣紅潤(rùn)，僅有輕微腫脹。術(shù)后3 d患指腫脹加重，皮瓣顏色紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為紫紅，7例出現(xiàn)水皰，常規(guī)進(jìn)行穿刺抽吸，清潔消毒包扎；術(shù)后1周，水皰結(jié)痂，皮瓣顏色逐漸轉(zhuǎn)為深紫色，局部腫脹明顯；術(shù)后1～2周，皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，腫脹明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后15 d，患指皮瓣顏色、皮溫與動(dòng)脈皮瓣相似，無(wú)靜脈回流障礙，毛細(xì)血管反應(yīng)良好。隨訪3～12個(gè)月，平均（8.2±2.9）個(gè)月，大部分患者均需6個(gè)月時(shí)間恢復(fù)，早期靜脈皮瓣彈性差，質(zhì)地欠柔軟，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，皮瓣張力、皮溫、滑動(dòng)度及彈性均有所改善，半數(shù)以上患者6個(gè)月后皮瓣觸覺(jué)、痛覺(jué)逐漸恢復(fù)，患指功能恢復(fù)良好。

3 討論

手指離斷常伴隨皮膚、血管損傷，在手術(shù)過(guò)程中，為了恢復(fù)斷指的血運(yùn)，需要進(jìn)行血管移植[4-6]，如果選擇放棄再植或縮短指體再植，術(shù)后外觀和功能均不能達(dá)到滿意的效果[7]。臨床上常采用鄰指皮瓣、腹部皮瓣等術(shù)式，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕攣縮、皮瓣供區(qū)損傷大、手術(shù)難度大等缺點(diǎn)，且影響患指外觀；此外皮瓣臃腫、關(guān)節(jié)僵硬，均不利于患指功能的恢復(fù)。靜脈皮瓣移植可有效解決斷指再植中出現(xiàn)的皮膚問(wèn)題，能夠連接血管，有效地重建血運(yùn)[8]。但靜脈皮瓣不是生理性皮瓣，與生理性皮瓣相比較，缺點(diǎn)較明顯，易出現(xiàn)皮瓣質(zhì)地較硬、纖維層厚、組織容易水腫、收縮率大等問(wèn)題。既往此類患者多采用前臂靜脈皮瓣再植修復(fù)，術(shù)后部分患者出現(xiàn)靜脈回流障礙，甚至導(dǎo)致靜脈危象[9]。為了使合并軟組織損傷的斷指術(shù)后保留更多的指體功能，本文采用足背游離靜脈皮瓣對(duì)損傷組織進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)樽惚秤坞x靜脈皮瓣血管網(wǎng)發(fā)育的較好，膚質(zhì)緊密，并且顏色與手部形似，外觀不臃腫，此外由于足背靜脈表淺，暴露充分，易于進(jìn)行血管吻合，可有效緩解靜脈皮瓣的不良反應(yīng)[10]。

靜脈皮瓣的成活及其質(zhì)地與受區(qū)基底床、皮瓣面積等多種因素相關(guān)[11]。本組46例靜脈皮瓣全部成活，術(shù)后經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的恢復(fù)，皮瓣由最初的質(zhì)地硬、活動(dòng)度差逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿彳?，皮瓣張力、皮溫、滑?dòng)度及彈性均有所改善。多數(shù)患者在6個(gè)月后皮瓣觸覺(jué)、痛覺(jué)逐漸恢復(fù)，患指功能恢復(fù)良好。靜脈皮瓣移植有以下注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前需根據(jù)患者的具體情況提前設(shè)計(jì)靜脈和皮瓣，皮瓣內(nèi)需要至少保留1根靜脈干；⑵采用靜脈皮瓣行斷指再植，術(shù)后有可能出現(xiàn)靜脈回流障礙，出現(xiàn)瘀血現(xiàn)象，降低靜脈皮瓣的成活率，影響治療效果；⑶如患指存在血管缺損，需連接血管，橋接動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，并將靜脈皮瓣倒置，確保指體遠(yuǎn)端供血通暢。

綜上所述，足部游離靜脈皮瓣治療斷指合并軟組織缺損，臨床治療效果滿意，成活率高，并且足部供區(qū)缺損較小，術(shù)后具有較好的功能和外觀，具有一定的臨床推廣價(jià)值。