于明安，曹曉靜，彭麗麗，魏 瑩，趙朕龍，尹 琳，李 妍

(中日友好醫(yī)院介入超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism, SHPT)可導(dǎo)致腎移植后腎功能障礙，如腎血管收縮、腎小管間質(zhì)鈣化等，嚴重影響患者預(yù)后[1]。對部分SHPT患者可通過藥物控制，如口服維生素D甾醇、靜脈注射維生素D類似物和西那卡塞等[2]。對于內(nèi)科治療無效者，目前改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)臨床實踐指南推薦以甲狀旁腺切除術(shù)為治療方法[3]，但多數(shù)腎移植術(shù)后患者身體狀況不適合接受外科手術(shù)，亦有部分患者不愿接受手術(shù)治療。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融是一種新興微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、治療成本低、治療效果可靠、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，正逐漸為臨床所接受。消融治療方式包括射頻消融、微波消融(microwave ablation, MWA)、高強度聚焦超聲消融、化學(xué)消融及激光消融等[4-7]。與其他經(jīng)皮消融方式相比，MWA的熱效率更高[8]，但將其用于治療腎移植后SHPT的臨床證據(jù)尚不充分。本研究觀察MWA治療腎移植后SHPT的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月于中日友好醫(yī)院接受MWA治療的20例腎移植后SHPT患者，男12例，女8例，年齡38～63歲，平均(48.9±9.1)歲；腎移植與消融間隔時間為4～146個月，中位間隔時間27(14，35)個月。

納入標準：①有明確腎移植病史；②以下各項之一：藥物治療抵抗，拒絕口服藥物治療，全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)≥300 pg/ml， iPTH<300 pg/ml合并血鈣或血磷增高；③超聲顯示至少存在1枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)；④99mTc-MIBI雙時相法核素顯像證實存在甲狀旁腺功能亢進[9]。排除標準：①凝血功能異常(凝血酶原時間>25 s，或凝血酶原活性<40%，或血小板計數(shù)<40×109/L)；②無法控制的嚴重全身性疾病，如心功能不全、高血壓病等。

本研究通過中日友好醫(yī)院倫理審查委員會同意，獲得倫理審批報告。所有研究對象均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)前以超聲和核素掃描定位并評估SHPT結(jié)節(jié)及鄰近重要結(jié)構(gòu)。囑患者去枕仰臥，以Sonovue為造影劑行CEUS，觀察SHPT結(jié)節(jié)增強特征。頸部常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因進行局部麻醉，在結(jié)節(jié)周圍區(qū)域注射生理鹽水約60 ml分離甲狀旁腺與周圍結(jié)構(gòu)后，再于甲狀旁腺被膜外注射1%利多卡因局部麻醉。采用康友(南京)KY-2000型微波消融設(shè)備，T3型甲狀腺專用水冷微波天線。于超聲引導(dǎo)下將消融針插入病灶部位，功率30 W，一次消融15～30 s；完成一點消融后，在超聲引導(dǎo)下重新定位消融針，繼續(xù)進行消融。消融完畢后再次以CEUS評估消融程度，無增強區(qū)覆蓋整個病灶時，判斷為完全消融；如病灶內(nèi)仍有增強，則立即追加消融。術(shù)后局部按壓20 min，并觀察2 h。手術(shù)過程由麻醉醫(yī)師全程負責(zé)監(jiān)護。

1.3 相關(guān)指標觀察及隨訪 記錄術(shù)中消融點數(shù)、消融時間。于消融后2 h及24 h分別復(fù)查超聲，根據(jù)介入放射學(xué)會標準[10]記錄主要和次要并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于消融前及消融后1天、7天、1個月、3個月檢測iPTH、血鈣、血磷、血肌酐和血尿素氮水平，此后每3個月隨訪1次，并于隨訪終點時復(fù)查上述指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者。采用單因素重復(fù)測量方差分析比較iPTH、血鈣、血磷、血肌酐和血尿素氮水平術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間變化，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義者再行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例腎移植后SHPT患者共34枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，其中10例患者有1枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，6例2枚，4例3枚；8枚位于甲狀腺左葉上極后方，8枚位于甲狀腺左葉下極后方，5枚位于甲狀腺右上極后方，10枚位于甲狀腺右葉下極后方，3枚位于胸骨上窩。單個甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)最大徑為0.40～3.00 cm，平均(1.41±0.61)cm。單個甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)的體積為0.04～8.89 cm3，中位體積0.81(0.38，1.85)cm3。

34枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)均一次性完全消融(圖1)，消融前CEUS顯示呈高-等增強的病變，消融后CEUS示均未見強化；消融時間79～1 060 s，中位消融時間219(136，442)s；消融點數(shù)1～11點，平均(5.35±2.72)點。1例患者消融中發(fā)生皮下血腫，局部壓迫后止血。20例患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并均于術(shù)后24 h安全出院。

隨訪6～35個月，中位隨訪時間9(6，26)個月。消融后1天、7天、1個月、3個月時iPTH、血鈣、血磷水平均低于消融前(P均<0.05)；各時間點間血肌酐、血尿素氮水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；見表1。

3 討論

成功的腎移植可改善因終末期腎病引起的骨骼和礦物質(zhì)代謝異常。腎移植后，隨著腎功能恢復(fù)，患者通?？擅撾x尿毒癥內(nèi)環(huán)境，血鈣、血磷及PTH會逐步恢復(fù)正常；但仍有相當(dāng)數(shù)量患者即使經(jīng)過數(shù)年腎功能恢復(fù)仍存在骨骼和礦物質(zhì)代謝異常，并可能導(dǎo)致SHPT；由于腺體受到持續(xù)刺激，部分患者發(fā)展為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。據(jù)研究[11]報道，PTH、血鈣和血磷水平在腎移植后第1年可升高，高水平PTH與移植腎功能喪失和患者死亡率有關(guān)；同時，SHPT可引起骨骼和心血管疾病，如骨折、鈣化、心血管意外增加等[12]。對于治療腎移植后SHPT，目前KDIGO臨床實踐指南推薦使用維生素D及其類似物進行藥物治療，或手術(shù)切除甲狀旁腺，但高鈣血癥可嚴重影響藥物治療效果[13]，且多數(shù)腎移植后SHPT患者無法耐受全身麻醉，不適于進行外科手術(shù)切除，使得治療腎移植術(shù)后SHPT成為比較棘手的臨床問題。

表1 SHPT患者MWA前后iPTH、血鈣、血磷、血肌酐及血尿素氮水平變化(±s)

表1 SHPT患者MWA前后iPTH、血鈣、血磷、血肌酐及血尿素氮水平變化(±s)

時間點iPTH(pg/ml)鈣(mmol/L)磷(mmol/L)肌酐(mol/L)尿素氮(mmol/L)消融前545.84±475.252.68±0.291.54±0.4283.69±21.416.45±1.75消融后1天137.42±182.162.21±0.091.15±0.1684.97±12.196.07±1.59消融后7天123.90±148.382.19±0.061.11±0.1582.03±12.505.90±1.62消融后1個月111.94±109.962.17±0.111.17±0.1883.29±13.936.10±1.36消融后3個月117.46±92.562.18±0.101.10±0.1987.36±9.156.22±1.04隨訪終點119.61±84.952.23±0.111.13±0.1482.50±10.836.28±1.11F值18.9648.1311.540.490.53P值<0.01<0.01<0.010.680.75

本研究對20例腎移植后SHPT患者給予MWA治療，34枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)均一次性完全消融，僅1例術(shù)中出現(xiàn)皮下血腫，局部壓迫后迅速止血；術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)和血管損傷、皮膚灼傷和嚴重出血，患者均于消融后1天安全出院。以上結(jié)果提示MWA治療腎移植后SHPT是安全的，患者對MWA的耐受性較高。本組消融術(shù)前后各時間點血肌酐和血尿素氮水平均無顯著差異，提示MWA未影響患者腎功能。由此可見，對于腎移植后SHPT患者，超聲引導(dǎo)下MWA是一種安全可行的治療方法。

與消融前相比，本組腎移植后SHPT患者MWA后1天、7天、1個月、3個月及隨訪終點時iPTH、血鈣、血磷水平均明顯下降。隨訪期間iPTH水平雖略有波動，但各個隨訪時間點之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪終點時，本組半數(shù)患者iPTH水平維持在正常范圍(iPTH正常范圍：15～88 pg/ml)[14]。PTH在體內(nèi)具有重要作用，其具體機制如下：①激活破骨細胞，動員骨鈣入血,促進腎小管對鈣的重吸收和磷酸鹽的排泄,使血鈣濃度增加和血磷濃度下降；②間接促進腸道對鈣的吸收；③促進腎臟活化維生素D3，間接增加腸道鈣吸收。如果機體內(nèi)PTH過高，會激活破骨細胞，動員骨鈣入血,導(dǎo)致骨溶解，發(fā)生骨折、骨痛等，而血液中增多的鈣到達體內(nèi)各個器官發(fā)生異位鈣化，可導(dǎo)致心血管意外等后果。PTH下降可為腎移植后患者移植腎發(fā)揮正常功能提供保障，減少骨骼和心血管意外，降低高鈣血癥發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果提示，對于腎移植后SHPT患者，超聲引導(dǎo)下MWA是有效治療方法。

本研究的主要局限性：①為回顧性研究，盡管制定了嚴格的納入及排除標準，但仍不可避免地存在一定選擇偏倚；②研究對象局限于一家醫(yī)院，且樣本量小；③隨訪時間有限，長期效果有待觀察。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MWA是治療腎移植后SHPT的安全、有效方法。后續(xù)需加大樣本量，多中心取樣，長期隨訪以進一步完善。