曹曉靜，霍勝男，彭麗麗，魏 瑩，趙朕龍，尹 琳，李 妍，于明安*

(1.中日友好醫(yī)院介入超聲醫(yī)學科，北京 100029；2.邯鄲鋼鐵集團有限責任公司工醫(yī)院甲狀腺科，河北 邯鄲 056001)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism， SHPT)主要因低鈣、高磷等長期刺激致甲狀旁腺增生，分泌過多甲狀旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)，常見于終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)患者[1]。SHPT可導致腎性骨營養(yǎng)不良、神經(jīng)毒性和血管鈣化等，嚴重影響患者生存質(zhì)量和預后[2]。對于SHPT首選藥物治療，常用藥物包括磷酸鹽黏合劑、活性維生素D甾醇、維生素D類似物及西那卡塞等，但長期用藥患者易發(fā)生藥物抵抗[3-4]。改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)臨床實踐指南[5]推薦，對于合并難治性高鈣血癥和/或高磷血癥的SHPT患者宜行甲狀旁腺切除術，但部分患者不宜手術治療，如心肺功能差不能耐受全身麻醉、胸廓畸形、高齡、增生的甲狀旁腺組織位于手術難以切除區(qū)域等。本研究觀察微波消融(microwave ablation， MWA)治療不宜手術切除SHPT的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月1日—2018年12月31日51例于中日友好醫(yī)院接受MWA治療的SHPT患者，男26例，女25例，年齡29～81歲，平均(50.8±11.2)歲；其中9例心肺功能較差，2例胸廓畸形，10例甲狀旁腺病灶位于手術難以切除區(qū)域，7例1次或多次手術切除術后復發(fā)，20例腎移植術后，2例高齡(年齡≥80歲)，1例極低體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)=12.2 kg/m2)。

納入標準：①ESRD伴SHPT藥物抵抗；②iPTH≥800 pg/ml，或iPTH<800 pg/ml合并血鈣或血磷增高；③超聲顯示至少1個甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)；④99mTc-MIBI雙時相法核素顯像證實存在甲狀旁腺功能亢進。排除標準：①可接受甲狀旁腺切除術；②凝血功能異常(如凝血酶原時間>25 s，活化部分凝血活酶時間>45 s，血小板計數(shù)<40×109/L)；③合并頑固性并發(fā)癥，如無法通過藥物控制的頑固性心功能不全或頑固性高血壓等。

本研究獲得中日友好醫(yī)院人類倫理審查委員會批準，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500超聲診斷儀為引導設備。由1名介入超聲科醫(yī)師(副主任醫(yī)師，工作年限>10年)完成全部MWA。首先通過超聲確定結(jié)節(jié)位置，觀察回聲特征及周圍結(jié)構等。采用康友(南京)KY-2000型微波設備，T3型甲狀腺專用水冷微波天線。于超聲引導下將消融針插入增生的甲狀旁腺內(nèi)，啟動電源，參照文獻[6]方法逐一進行消融。消融后以Sonovue為造影劑進行CEUS，評估甲狀旁腺病灶消融情況。消融結(jié)束后，壓迫消融區(qū)域20 min，并觀察2 h。

1.3 相關指標觀察及隨訪 檢測消融前、消融后3、6個月及隨訪終點(截止2019年6月30日)iPTH、血鈣及血磷水平，并行超聲檢查評估單個增生結(jié)節(jié)最大徑，根據(jù)介入放射學會制訂的標準[7]記錄主要和次要并發(fā)癥。隨訪結(jié)束時，統(tǒng)計局部復發(fā)率及新發(fā)率。局部復發(fā)指原病灶未完全消融，邊緣存活細胞再次增生而引起SHPT；新發(fā)病變指其他甲狀旁腺增生形成新病灶，與消融病灶無關。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。術前、術后及隨訪期間甲狀旁腺增生病灶大小、iPTH、血鈣和血磷水平差異采用單因素重復測量方差分析比較，兩兩比較采用LSD檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

51例SHPT患者共83枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，29例為單發(fā)結(jié)節(jié)，13例存在2枚、8例3枚、1例4枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)；單個結(jié)節(jié)最大徑0.40～4.80 cm，平均(1.92±0.75)cm。

83枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)均一次性完全消融(圖1)，消融前病灶CEUS呈動脈期高增強或等增強，消融后病灶均呈無增強。消融后3、6個月及隨訪結(jié)束時，單個增生結(jié)節(jié)平均最大徑分別為(1.51±0.61)cm、(1.09±0.54)cm、(0.77±0.54)cm，均較消融前明顯縮小(P均<0.01)。

消融后30天內(nèi)患者無死亡；至隨訪結(jié)束時，1例死于心血管疾病。消融后3、6個月及隨訪結(jié)束時iPTH、血鈣、血磷水平均低于消融前(P均<0.05)，消融后3、6個月及隨訪終點iPTH、血鈣、血磷水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 消融前后iPTH、血鈣、血磷水平比較(±s)

表1 消融前后iPTH、血鈣、血磷水平比較(±s)

時間點iPTH(pg/ml)鈣(mmol/L)磷(mmol/L)消融前(n=51)1 098.17±1 169.482.60±0.271.64±0.55消融后3個月(n=51)143.27±117.10?2.21±0.16?1.13±0.19?消融后6個月(n=51)162.63±141.32?2.16±0.18?1.20±0.28?隨訪終點(n=50)157.00±109.15?2.17±0.11?1.13±0.13?F值34.2561.9929.11P值<0.01<0.01<0.01

注：*：與消融前比較，P<0.05

51例SHPT患者中，9例(9/51，17.65%)發(fā)生與MWA相關輕微并發(fā)癥，未予特殊處理，包括4例輕度皮下水腫，術后2～4天緩解；3例持續(xù)聲音嘶啞，術后2～3個月內(nèi)癥狀消失；2例短時間內(nèi)飲水嗆咳(輕度)，術后3天～2個月內(nèi)恢復。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪結(jié)束時，SHPT局部復發(fā)率為5.88% (3/51)，新發(fā)率7.84%(4/51)。

3 討論

目前KDIGO推薦對藥物治療無效的嚴重SHPT患者行甲狀旁腺切除術[5]。對于部分患者不宜通過外科手術切除的SHPT，目前尚無統(tǒng)一治療方案及指南或共識。

近年來，經(jīng)皮注射乙醇、乙酸、骨化三醇及射頻消融(radiofrequency ablation， RF)和包括激光和高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound, HIFU)等在內(nèi)的熱消融已用于治療SHPT[4,8-10]。MWA是一種基于能量的消融技術，在微波消融針周圍形成一個均勻的能量場，通過極性水分子的振蕩，使組織迅速升溫。與其他消融技術(如RF、激光、HIFU)相比，MWA升溫更快、消融區(qū)域更大[11-13]，MWA可能更適用于治療不宜手術切除的SHPT。

本研究對51例SHPT患者共83枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)均一次性完全消融，消融后3、6個月及隨訪結(jié)束時，單個增生結(jié)節(jié)最大徑均較消融前明顯縮小，且消融后患者血清iPTH水平、血清鈣、磷水平均明顯下降，消融后6個月，甲狀旁腺病灶明顯縮小,隨訪結(jié)束時，11例完全消失。本組結(jié)果提示，對不能手術切除的SHPT，超聲引導下MWA是有效的治療方法。

本組MWA術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%(9/51)，與既往研究[6]相比明顯較低，且程度較輕，包括輕度皮下水腫、持續(xù)聲音嘶啞、輕度飲水嗆咳，且均未經(jīng)藥物干預自行緩解。據(jù)研究[14]報道，甲狀旁腺切除術后嚴重并發(fā)癥(如永久性喉返神經(jīng)損傷、切口出血、血腫或感染等)發(fā)生率可達1.1%～3.1%；本研究未見上述嚴重并發(fā)癥。以往甲狀旁腺切除術后復發(fā)和持續(xù)甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生率分別為0.83%～26.00%和0.40%～15.00%[15-16]。本組患者盡管身體狀況較差，但截至隨訪結(jié)束時，局部復發(fā)率為5.88%(3/51)，新發(fā)率為7.84%(4/51)。有研究[17]顯示甲狀旁腺切除術后患者1年生存率為90.4%～97.1%，切除術后30天內(nèi)死亡率為3.1%；而本研究患者至隨訪結(jié)束時死亡1例，死亡率為1.96%(1/51)，術后30天內(nèi)無死亡病例。上述結(jié)果提示，對于不可手術切除的SHPT，超聲引導下MWA的安全性較好。

本研究的主要局限性：①消融后未再次進行核素掃描以證實增生病灶是否減少/消失；②觀察對象均來源于同一所醫(yī)院，且樣本量小，可能存在選擇偏倚；③隨訪時間短，有待進一步觀察。