張 杰，夏友宏，魯 東，劉開才，呂維富*

(1.亳州市中醫(yī)院影像科，安徽 亳州 236800；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院介入放射科，安徽 合肥 230001)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見的惡性腫瘤之一，在我國的發(fā)病率位居世界首位、死亡率位居第2位[1-2]。作為治療HCC的基本介入治療方法，TACE療效確切，但僅適用于肝功能Child-Pugh A或B級患者，且部分患者術(shù)后血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)高表達(dá)，腫瘤壞死不全，增加腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險[3-4]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)是診斷HCC及療效和預(yù)后評估的主要因子[5]。125I粒子植入或射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)均可有效殺滅TACE術(shù)后殘留腫瘤細(xì)胞，降低AFP水平。本研究對比分析125I粒子或RFA對TACE術(shù)后AFP陽性中晚期HCC患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2016年1月安徽省立醫(yī)院收治的79例TACE術(shù)后AFP陽性HCC患者，男41例，女38例，年齡18～84歲，平均(52.3±8.4)歲；巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期B期53例、C期26例，肝功能Child-Pugh分級A級64例、B級15例；TACE治療次數(shù)1～4次，平均3次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷指南[6]標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)病理證實；②美國東部腫瘤協(xié)作組織(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評分為0～2分；③AFP陽性(>20 μg/L)；④白細(xì)胞≥3×109/L，血小板≥50×109/L，出凝血時間延長<3 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟外其他臟器轉(zhuǎn)移；②無法糾正的凝血功能障礙，伴大量腹腔積液；③心、肺、腎、腦等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④合并認(rèn)知功能障礙或心理疾?。虎菖R床資料不全；⑥接受其他治療或未能按要求完成治療；⑦治療期間失訪。

1.2 儀器與方法 視病情需要行1～4次TACE，之后3周內(nèi)復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI。根據(jù)無碘化油沉積部分病灶有無強(qiáng)化，明確殘余存活病灶部位、大小和形態(tài)。采用GE Bright Speed 16排螺旋CT機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。對41例行125I粒子植術(shù)入術(shù)(A組，圖1)，38例行RFA治療(B組)。A組：將殘余存活病灶最大三維徑線輸入粒子治療計劃系統(tǒng)(treatment planning system， TPS)，設(shè)計穿刺路徑、進(jìn)針數(shù)目、計算總放射劑量及粒子數(shù)量等。植入針穿刺經(jīng)過空腔臟器者術(shù)后禁食24～48 h，必要時應(yīng)用抗酸藥。將定位柵欄貼在預(yù)穿刺點附近皮膚上，經(jīng)CT掃描標(biāo)記穿刺點及穿刺角度，植入活度為0.7～0.8 mCi的125I粒子。B組：根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)及位置等適當(dāng)調(diào)整RFA相關(guān)參數(shù)，功率50～80 W(初始功率20 W，逐漸遞增，最大功率90 W)；子針展開2、3、4及5 cm時，消融時間分別為5、8、8及15 min；如腫瘤直徑≥4 cm，則根據(jù)腫瘤立體構(gòu)象行多點消融，使消融范圍至少超過腫瘤邊緣1 cm。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①療效評價：治療后 12 個月，根據(jù)WHO有關(guān)改良實體腫瘤療效評價(modified respond evaluation criteria in solid tumors， mRECIST)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分別于術(shù)后1、3、6個月評估治療效果，分為完全緩解(complete response， CR)、部分緩解(partial response， PR)、穩(wěn)定(stable disease， SD)及進(jìn)展(progression disease， PD)，治療有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。②血清AFP：術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月檢測血清AFP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，采用單因素方差分析比較各時間點AFP，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、性別、BCLC分期、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤病灶大小及數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2組術(shù)后均出現(xiàn)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥，未特殊處理，均緩解。

術(shù)后1個月，2組治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.122)；術(shù)后3、6個月A組治療有效率均高于B組(P均<0.05)。見表2。

2組術(shù)前及術(shù)后1個月血清AFP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。A組術(shù)后3、6個月AFP均低于B組(P均<0.05)，見表3。2組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月AFP水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。A組術(shù)后1個月17例(17/41，41.46%)AFP降至正常(AFP≤20 μg/L)；術(shù)后3個月27例(27/41，65.85%)降至正常；術(shù)后6個月29例(29/41，70.73%)降至正常，但2例(2/41，4.88%)AFP較術(shù)前升高(根據(jù)影像學(xué)所見并參照mRECIST標(biāo)準(zhǔn)判定為PD)。B組術(shù)后1個月19例(19/38，50.00%)AFP降至正常；術(shù)后3個月23例(23/38，60.53%)降至正常；術(shù)后6個月31例(31/38，81.58%)降至正常，但7例(7/38，18.42%)AFP較術(shù)前升高(根據(jù)影像學(xué)所見并參照mRECIST標(biāo)準(zhǔn)判定為PD)。術(shù)后6個月A組AFP升高率低于B組(χ2=4.637，P=0.030)。

表1 2組HCC患者一般資料比較

表2 2組HCC患者術(shù)后1、3、6個月治療有效率比較[%(例)]

表3 2組HCC患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月血清AFP水平比較(μg/L，±s)

表3 2組HCC患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月血清AFP水平比較(μg/L，±s)

組別AFP術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月F值P值A(chǔ)組(n=41)224 348.17±317 241.80111 074.78±251 123.1579 037.86±85 243.4775 628.53±68 935.2541.468<0.001B組(n=38)217 368.02±222 518.00122 030.40±182 357.2797 512.36±75 824.6295 685.15±68 239.5717.235<0.001t值0.6650.7810.9840.954--P值0.5070.4210.0380.030--

圖1 患者男，34歲，原發(fā)HCC A.TACE術(shù)前肝左葉見團(tuán)塊狀低密度灶； B.單次TACE術(shù)后尚有存活病灶； C.3次TACE術(shù)后病灶仍有殘余； D.125I粒子植入術(shù)前布針計劃； E.125I粒子植入術(shù)后粒子分布； F.術(shù)后98天復(fù)查，病灶明顯縮小

3 討論

AFP是肝癌的生物學(xué)標(biāo)記物，特異性強(qiáng)，敏感度高，其為一種血清球蛋白，主要由成人肝細(xì)胞合成，在正常人血液內(nèi)含量極少[8-10]，而產(chǎn)婦羊水和妊娠母體血清中AFP水平升高，故亦可用于產(chǎn)前監(jiān)測。成人血清AFP≥400 μg/L超過4周，或≥200 μg/L持續(xù)8周，排除妊娠、生殖腺腫瘤及活動性肝病后，高度提示肝癌[11]。但是，約30%～40%的肝癌患者血清AFP呈陰性(≤20 μg/L)，即使存在嚴(yán)重肝功能損害的中晚期肝癌患者，AFP水平也可能仍為正常。

既往AFP持續(xù)升高僅作為HCC診斷指標(biāo)之一，較少用于預(yù)后評估和術(shù)后隨訪。劉勝榮等[12]對108例肝癌病灶內(nèi)癌細(xì)胞、瘤旁細(xì)胞和正常肝細(xì)胞AFP表達(dá)水平進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AFP可作為肝癌患者預(yù)后評價指標(biāo)之一。趙春華等[13]回顧性分析177例肝癌患者首診時AFP水平，發(fā)現(xiàn)AFP陽性(>20 μg/L)率達(dá)74.01%(131/177)，且腫瘤體積越大，AFP水平越高。本組79例HCC經(jīng)TACE治療后AFP仍陽性，對其中41例行125I粒子植入、38例行RFA治療，術(shù)后血清AFP水平均較術(shù)前顯著降低，提示2種方法均可有效降低AFP水平；術(shù)后3、6個月A組血清AFP低于B組，治療有效率高于B組，提示125I粒子植入效果更好，原因可能為RFA短期內(nèi)可將存活癌細(xì)胞滅活，而125I粒子的半衰期為59.4天，粒子植入后可不間斷地釋放射線持續(xù)照射腫瘤細(xì)胞，破壞腫瘤細(xì)胞核DNA雙鏈，抑制細(xì)胞增殖，作用時間較RFA持久。術(shù)后6個月時A組2例(4.88%)、B組7例(18.42%)AFP水平高于術(shù)前，影像學(xué)診斷為PD，提示AFP水平變化可反映肝癌介入治療效果及預(yù)后，與既往研究[14-16]結(jié)論相符；A組術(shù)后6個月AFP升高比例低于B組，提示125I粒子植入預(yù)防肝癌進(jìn)展的效果好于RFA。

綜上所述，125I粒子植入治療TACE后AFP陽性中晚期HCC臨床效果優(yōu)于RFA，且降低AFP水平的效果更顯著。但本研究為回顧性觀察，且樣本量相對不足，有待進(jìn)一步完善。