蘆海燕，孟根其其格，金 月，羅建軍，楊立強(qiáng)

(1.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，北京 100075；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

圖1 超聲引導(dǎo)FNB A：股動(dòng)脈； B：股神經(jīng) 圖2 聲像圖顯示股神經(jīng)被藥液包繞 A：股動(dòng)脈； B：股神經(jīng)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，截止2012年，我國約20萬中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoanhritis， OA)患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty， TKA)，且呈逐年增長[1-3]。TKA能夠緩解疼痛、矯正畸形關(guān)節(jié)、重建關(guān)節(jié)功能[4]，但創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，影響患者早期功能鍛煉[5]，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連而降低手術(shù)效果。股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block， FNB)[6]緩解TKA術(shù)后疼痛效果確切，能減少鎮(zhèn)痛藥物用量，但可致股四頭肌肌力降低，導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉不及時(shí)[7]。超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯(saphernous nerve block, SNB)對(duì)股四頭肌肌力的影響較小[8]。本研究觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)SNB對(duì)TKA術(shù)后老年膝關(guān)節(jié)OA患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月50例于北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院接受單側(cè)TKA的老年OA患者，男、女各25例，年齡61～81歲，平均(67.1±4.9)歲；合并高血壓28例、糖尿病11例、慢性肺部疾病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～81歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Standards Association， ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患未經(jīng)治療的凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾??；②精神障礙不能合作；③穿刺部位感染、血腫；④藥物過敏。將患者隨機(jī)分為A、B組，每組25例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson P500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～10 MHz。Pajunk 13800神經(jīng)刺激儀，Pajunk 001185-74神經(jīng)刺激阻滯針。2組均于TKA麻醉前接受神經(jīng)阻滯。對(duì)A組行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)FNB，B組行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)SNB。

A組：囑患者仰臥，暴露大腿和膝關(guān)節(jié)。常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭置于腹股溝皺褶皮膚上，確定股動(dòng)脈和股神經(jīng)(圖1)后，以平面內(nèi)技術(shù)于探頭外1 cm處刺入連接神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激阻滯針，以電流1 mA持續(xù)0.1 ms，之后朝向股神經(jīng)進(jìn)針，到達(dá)股神經(jīng)附近并引發(fā)髕骨運(yùn)動(dòng)時(shí)，將刺激電流逐漸降低至0.5 mA,觀察髕骨運(yùn)動(dòng)逐漸減弱至消失，給予0.375%羅哌卡因10 ml，待超聲示股神經(jīng)被藥液包繞后拔針(圖2)。

B組：囑患者仰臥,大腿外展外旋，暴露大腿內(nèi)側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾后，將探頭置于大腿內(nèi)側(cè)中下1/3處的縫匠肌與股內(nèi)收肌之間(圖3)，以平面內(nèi)技術(shù)于探頭外1 cm處刺入連接神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激阻滯針，電流1 mA、0.1 ms，由外向內(nèi)朝向股動(dòng)脈進(jìn)針，經(jīng)過股內(nèi)收肌和縫匠肌之間，于股動(dòng)脈附近尋找隱神經(jīng)，待出現(xiàn)小腿或足內(nèi)側(cè)條帶狀異常感覺時(shí)，逐漸降低刺激電流至0.5 mA，異常感覺逐漸消失后注射0.375%羅哌卡因10 ml，超聲示藥液在三角形區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散后拔針(圖4)。

分別完成上述操作后觀察10 min，如無異常反應(yīng)，選擇L3～L4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%耐樂品溶液 2 ml(1%耐樂品1.5 ml+50%葡萄糖1.5 ml)，頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，固定導(dǎo)管并貼膜。由同一麻醉科醫(yī)師(工作12年的主治醫(yī)師)完成所有操作。術(shù)畢給予靜脈電子鎮(zhèn)痛泵(CP-E200-Ⅱ)，泵注藥物為舒芬太尼1 μg/ml+托烷司瓊15 mg，以0.9%生理鹽水稀釋為100 ml，設(shè)置背景劑量為1 ml/h，追加劑量為2 ml/h，鎖定時(shí)間30 min，鎮(zhèn)痛2天。

圖3 超聲引導(dǎo)SNB A：縫匠??； B；股動(dòng)脈； C：隱神經(jīng) 圖4 聲像圖顯示給藥后藥液呈三角形擴(kuò)散 A:隱神經(jīng)

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察及隨訪 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高等一般資料，以及神經(jīng)阻滯術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、72 h、1周、2周時(shí)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、股四頭肌肌力、疼痛程度，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(髖膝關(guān)節(jié)均可活動(dòng)即為運(yùn)動(dòng)恢復(fù))、感覺恢復(fù)時(shí)間(患肢無麻木感即為感覺恢復(fù))，并觀察術(shù)后2周內(nèi)不良反應(yīng)。采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score， VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度。拍攝膝關(guān)節(jié)伸直位和最大被動(dòng)屈曲位側(cè)位X線片，測量膝關(guān)節(jié)最大屈曲度。囑患者端坐，屈髖屈膝90°，以手持式肌力測試儀(hand-held dynamometry, HHD)測量股四頭肌肌力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。年齡、身高、體質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)最大屈曲度和股四頭肌肌力均符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。組內(nèi)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，組間各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，組間術(shù)前及術(shù)后24 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，A組術(shù)后48 h、72 h、1周及2周均小于B組(P均<0.05)，見表3。組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后2周組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而A組術(shù)后24 h、48 h及72 h均低于B組(P均<0.05)，見表4。

表1 2組患者一般資料比較(n=25)

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS比較(±s，n=25)

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS比較(±s，n=25)

組別VAS術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后1周術(shù)后2周F值P值A(chǔ)組2.28±0.892.96±0.842.48±0.711.60±0.651.04±0.7326.975<0.001B組2.00±0.872.48±0.922.28±0.681.56±0.651.04±0.7915.713<0.001t值1.1271.9281.0150.218<0.001——P值0.2650.0600.3150.8281.000——

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較(±s，n=25)

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較(±s，n=25)

組別膝關(guān)節(jié)最大屈曲度(°)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后1周術(shù)后2周F值P值A(chǔ)組93.80±11.4347.40±7.1155.92±3.7466.92±3.9387.92±6.4796.72±6.90128.684<0.001B組92.32±11.4847.24±4.9960.48±4.1171.16±3.6291.84±4.93100.72±4.03484.912<0.001t值0.4570.092-4.100-3.968-2.410-2.503—— P值0.6500.927<0.001<0.0010.0200.017——

表4 2組患者各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較(級(jí)，±s，n=25)

表4 2組患者各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較(級(jí)，±s，n=25)

組別股四頭肌肌力術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后1周術(shù)后2周F值P值A(chǔ)組3.88±1.012.12±0.332.16±0.372.36±0.492.68±0.483.88±0.6060.434<0.001B組4.00±0.822.36±0.492.44±0.512.72±0.462.84±0.374.00±0.7159.911<0.001t值-0.461-2.027-2.222-2.683-1.321-0.647--P值0.6470.0490.0310.0100.1930.521--

A組運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后(25.28±4.55)h、感覺恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后(33.20±2.92)h，B組分別為(14.64±2.16)h、(28.84±3.27)h，前者均長于后者(t=10.563、4.972，P均<0.001)。

術(shù)后2周內(nèi)，A組2例出現(xiàn)嘔吐(經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解)，2例因鎮(zhèn)痛不滿意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵背景劑量至 2 ml/h、追加劑量為3 ml/h；B組1例頭暈、1例嘔吐(經(jīng)對(duì)癥處理后緩解)，3例因鎮(zhèn)痛不滿意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵背景劑量至2 ml/h、追加劑量為3 ml/h。2組均未見低血壓等不良反應(yīng)。

3 討論

TKA是治療終末期OA的有效手段，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期鍛煉，從而使膝關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)[9]。既往TKA術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵多采用阿片類藥物[10]，易引發(fā)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、甚至認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)[11]，對(duì)老年患者尤為不利。外周神經(jīng)阻滯對(duì)于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛極為重要[12]。FNB能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少相應(yīng)阿片類藥物用量[13]，是TKA術(shù)后有效鎮(zhèn)痛手段，但由于受股神經(jīng)支配的股四頭肌被阻滯，可致股四頭肌肌力下降，影響患者早期康復(fù)，并增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[14]。SNB不僅能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響股四頭肌肌力，利于患者早日康復(fù)活動(dòng)，降低圍術(shù)期深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

股神經(jīng)起源于L2～L4，隱神經(jīng)為其感覺分支[17]，是股神經(jīng)最長的皮神經(jīng)，在股內(nèi)收肌和縫匠肌之間的深筋膜下方走行。SNB僅單純感覺神經(jīng)阻滯，對(duì)肌力影響小，有利于進(jìn)行主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，增加膝關(guān)節(jié)屈曲度；但若聲像圖未能明確顯示隱神經(jīng)，臨床常于股內(nèi)收肌與縫匠肌之間的三角間隙給藥，此時(shí)亦可能導(dǎo)致股四頭肌部分肌力受影響。應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定向阻滯隱神經(jīng)更加精準(zhǔn)。

本研究以老年OA患者50例為觀察對(duì)象，均在TKA術(shù)前給予神經(jīng)阻滯；術(shù)后A組接受超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)FNB，B組接受超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)SNB，2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，提示兩種方案均能提供可靠的鎮(zhèn)痛效果。椎管內(nèi)麻醉作用消失后，SNB對(duì)股四頭肌肌力及腿部肌力影響更小，患者能夠在鎮(zhèn)痛良好的情況下及早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少關(guān)節(jié)僵硬攣縮，更好地促進(jìn)關(guān)節(jié)康復(fù)，并減少圍術(shù)期呼吸和循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)SNB對(duì)促進(jìn)OA患者TKA術(shù)后運(yùn)動(dòng)和感覺恢復(fù)均優(yōu)于FNB。

綜上所述，超聲聯(lián)合經(jīng)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)SNB用于干預(yù)TKA后OA患者安全有效，鎮(zhèn)痛效果可靠，且可促進(jìn)患者早期康復(fù)鍛煉，對(duì)股四頭肌肌力影響更小。