鄭秋霞 王戰(zhàn)會 李東亮

1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，河南鄭州? ?450000;2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院普外科，河南洛陽? ?471000

[摘要]目的 探討三針法聯(lián)合新創(chuàng)打結(jié)方式在中低位直腸癌預(yù)防性回腸造口術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2014年12月～2019年1月于鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院普外科行中低位直腸癌預(yù)防性回腸造口術(shù)的68例患者的臨床資料，按照打結(jié)方式的不同將其分為觀察組（36例）和對照組（32例）。觀察組患者采用三針法聯(lián)合新創(chuàng)打結(jié)方式，對照組患者采用傳統(tǒng)打結(jié)方式。比較兩組患者術(shù)后造口狹窄、造口分離發(fā)生率及打結(jié)縫合時間。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)后造口狹窄、造口分離發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的打結(jié)縫合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 三針法聯(lián)合新創(chuàng)打結(jié)方式相比傳統(tǒng)打結(jié)方式能夠顯著降低患者造口狹窄、造口分離的發(fā)生率，并且能夠縮短打結(jié)縫合時間，效果顯著，方法簡便，值得在臨床上應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]新創(chuàng)打結(jié)方式;三針法;造口狹窄;造口分離;預(yù)防性回腸造口術(shù);中低位直腸癌

[中圖分類號] R735.37? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0095-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of three-stitch method combined with new knotting method in prophylactic ileostomy for mid and low rectal cancer. Methods The clinical data of 68 patients undergoing prophylactic ileostomy for low and middle rectal cancer in General Surgery Department of Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from December 2014 to January 2019 were retrospectively analyzed， and they were divided into observation group （36 cases） and control group （32 cases） according to different knotting methods. Patients in the observation group used the three-stitch method combined with new knotting method， while patients in the control group used the traditional knotting method. The incidence rates of postoperative stoma stenosis and stoma separation， and the time of knotting and suture were compared between the two groups of patients. Results The incidence rates of postoperative stoma stenosis and stoma separation in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of knotting and suture in the observation group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with traditional knotting methods， the three-stitch method combined with new knotting method can significantly reduce the incidence rates of stoma stenosis and stoma separation， and shorten the time of knotting and suture. The effect is remarkable， and this method is simple and worthy of clinical application.

[Key words] New knotting method; Three-stitch method; Stoma stenosis; Stoma separation; Prophylactic ileostomy; Mid and low rectal cancer

目前，隨著腫瘤外科學(xué)的發(fā)展，腫瘤的根治切除、器官功能的保留和生活質(zhì)量利益的最大化等理念在外科治療中尤為顯著，特別在低位直腸癌的保肛治療策略上[1]。直腸癌全直腸系膜切除使吻合口周圍的血運下降是吻合口瘺的高危因素[2]，吻合口瘺是術(shù)后常見并發(fā)癥，約有1/3的死亡率[3]。但低位直腸癌患者術(shù)中行預(yù)防性造口，通過近端糞便轉(zhuǎn)流使遠端吻合口相對清潔，從而降低腸管內(nèi)壓力以保護吻合口，當(dāng)吻合口發(fā)生吻合口瘺時可以減輕其較嚴重的臨床癥狀[4]。在造口部位選擇上，預(yù)防性回腸造口比橫結(jié)腸造口在手術(shù)時間、切口長度及術(shù)后恢復(fù)等方面有明顯優(yōu)勢[5]。但預(yù)防性回腸造口不可避免的會發(fā)生一些并發(fā)癥，如造口狹窄、分離、回縮、缺血壞死等[6]。而造口狹窄多因腹壁造口直徑過小所致。造口分離多數(shù)由于固定造口過松，引起腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處發(fā)生分離，該并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后1周左右[7]。目前常用的造口縫合打結(jié)方式為三針法，其特點是通過腹壁和腸系膜共同貫穿縫合，牢固收緊縫線后利用腹壁組織牢固擠壓腸系膜，使腹壁及腸系膜之間較早便形成粘連并固定造口，從而預(yù)防造口分離、造口脫垂等并發(fā)癥發(fā)生，該打結(jié)方式因不破壞造口系膜血供，故能夠顯著降低造口缺血的風(fēng)險。但三針法的缺點是收緊縫線力度較難掌握，收線力度過松易導(dǎo)致造口分離，過緊易導(dǎo)致造口狹窄。臨床上發(fā)現(xiàn)采用三針法聯(lián)合新創(chuàng)打結(jié)縫合方式能夠降低造口狹窄與造口分離的發(fā)生率，從而減輕患者的痛苦[4]。本研究回顧性分析了中低位直腸癌預(yù)防性回腸造口術(shù)患者的臨床資料，旨在探討三針法聯(lián)合新創(chuàng)打結(jié)方式在中低位直腸癌預(yù)防性回腸造口術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年12月～2019年1月于鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院普外科行中低位直腸癌預(yù)防性回腸造口術(shù)的68例患者的臨床資料，其中男42（61.76%），女26例（38.24%）;年齡43～70歲，平均（55.70±7.60）歲;體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～23.9 kg/m2;腫瘤下緣距肛緣距離4～8 cm。按照打結(jié)方式的不同將其分為觀察組（36例）和對照組（32例）。兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤下緣距肛緣距離等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究通過鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批實施。

納入標準：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》診斷標準[8]：②年齡≤70歲;③確診為直腸癌，行中低位直腸癌切除術(shù)預(yù)防性雙腔回腸造口術(shù)后3～6個月還納的患者;④患者知情同意。排除標準：①單腔回腸造口;②合并糖尿病、肥胖患者;③后期需放療治療患者。

1.2方法

1.2.1觀察組采用三針法聯(lián)合新創(chuàng)縫合打結(jié)方式? 腹腔鏡下直腸切除及吻合完畢后，腔鏡下定位距離回盲部約25 cm小腸;取右下腹部平坦處切口長約3 cm進腹，提出標記處小腸及部分系膜。第一針：在切口中點距皮膚切緣2 cm進針全層縫合，腹膜出針;于造口處小腸系膜無血管區(qū)進針，系膜對面出針;另側(cè)腹壁腹膜進針，全層縫合皮膚出針，再次于另處腸系膜無血管區(qū)縫合至對面。開放造口，術(shù)者于造口遠近端的雙腔腸管內(nèi)插入術(shù)者雙手示指，囑助手收線，小腸造口收線至術(shù)者手指稍稍有壓迫感，隨后打結(jié)固定（圖1a），打結(jié)完成后造口孔徑保持術(shù)者示指的寬度（圖1b）。第二、三針，于造口遠近端的各漿肌層縫合一針固定于切口皮膚，造口完成。

1.2.2對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)縫合打結(jié)方式? 右下腹壁麥氏點腹部較平坦處作一直徑2～4 cm的圓形皮膚切口，依次切開腹壁各層，經(jīng)切口提出腸管，分別縫合固定腸管及系膜于腹膜層、腹直肌前鞘、皮膚，隨后開放造口，至造口完成。

1.3觀察指標

記錄兩組患者的打結(jié)縫合時間（回腸造口打結(jié)縫合開始至手術(shù)結(jié)束為止），術(shù)后隨訪3～6個月，統(tǒng)計兩組造口狹窄、造口分離的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法校正，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者打結(jié)縫合時間的比較

兩組手術(shù)均順利完成，觀察組患者的打結(jié)縫合時間為（4.40±1.09）min，短于對照組的（16.74±1.96）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=47.000，P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后造口狹窄及造口分離發(fā)生率的比較

術(shù)后，觀察組患者的造口狹窄發(fā)生率為0.00%，低于對照組的12.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的造口分離發(fā)生率為2.78%，對照組為18.75%，觀察組的造口分離發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來，直腸癌在治療上取得了顯著進展，直腸系膜切除的復(fù)發(fā)率由30%～50%降至6%～10%，無腫瘤的遠端切緣至少1 cm仍是安全的[9-10]，但吻合口瘺的發(fā)生率仍較高，因此中低位直腸癌預(yù)防性回腸造口術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。但目前回腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍處于較高水平，尤其是糞水性皮炎居并發(fā)癥首位[11-12]。造口狹窄與造口分離是回腸造口術(shù)后常見并發(fā)癥，盧震海等[13]研究顯示造口狹窄的發(fā)生率達2%～10%。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的術(shù)后造口狹窄、造口分離發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的打結(jié)縫合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

趙玉洲等[14]創(chuàng)造的三針法造口縫合打結(jié)方式能夠減少皮膚黏膜分離、糞水性皮炎和造口回縮等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。衛(wèi)莉等[15]通過評估患者生活質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)三針法縫合打結(jié)方式相較于傳統(tǒng)方法，能顯著提高患者的生活質(zhì)量。但三針法收緊縫線力度很難掌握，縫線打結(jié)過緊時腹壁組織對造口處腸管卡壓會導(dǎo)致嚴重的造口狹窄，但造口狹窄無明確分級，目前認為造口能通過患者自身的示指為正常，僅能通過小指為輕度狹窄，不能通過小指為重度狹窄[16]。而縫線打結(jié)過松會引起腹壁組織和腸系膜間縫隙過大，后期易發(fā)生造口分離甚至造口旁疝、造口脫垂等并發(fā)癥。本研究術(shù)者兩手示指進入回腸雙腔腸管造口，稍有張力，此時助手立即打結(jié)，能夠使造口口徑控制在示指寬度，打結(jié)固定后在造口回納前口徑能夠控制在合適的直徑范圍。因此通過示指于造口內(nèi)指導(dǎo)調(diào)節(jié)造口縫線打結(jié)，調(diào)整至合適的力度，能夠使造口處腹壁組織和腸系膜間擠壓力量最合理化，從而使造口狹窄及分離發(fā)生率明顯降低。傳統(tǒng)造口縫合打結(jié)方式需要縫合腹膜、腹直肌前鞘、皮膚三層組織，不僅花費時間長，且不易控制打結(jié)時腸管管徑的寬度。所以本研究中采用的縫合打結(jié)方式相較于傳統(tǒng)打結(jié)方式發(fā)生造口狹窄與分離的概率較低。因此三針法聯(lián)合新創(chuàng)打結(jié)方式不僅比傳統(tǒng)打結(jié)方式具有優(yōu)越性，且在三針法基礎(chǔ)上進一步減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，較傳統(tǒng)造口打結(jié)方式時間相對縮短，對于減少臨床并發(fā)癥及改善患者生存質(zhì)量方面具有重要的臨床意義。

綜上所述，三針法聯(lián)合新創(chuàng)打結(jié)方式相比傳統(tǒng)打結(jié)方式能夠顯著降低患者造口狹窄、造口分離的發(fā)生率，并且能夠縮短打結(jié)縫合時間，效果顯著，方法簡便，值得在臨床上應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-29? 本文編輯：任秀蘭）