林雪峰 潘燕婷

[摘要]目的 分析臨床藥師對骨科住院患者輔助用藥合理使用的干預(yù)效果，促進(jìn)我院骨科住院患者輔助用藥的合理使用。方法 選取我院骨科2017年1～6月（干預(yù)前）的住院病歷，對其中的輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，將發(fā)現(xiàn)的典型問題進(jìn)行歸納總結(jié)，采取措施進(jìn)行干預(yù)。收集2017年7～12月（干預(yù)后）的骨科輔助用藥住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，以輔助用藥合理使用率、適應(yīng)證合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、療程合理率、聯(lián)合用藥合理率作為考察指標(biāo)，分析干預(yù)前后上述指標(biāo)的變化，分析是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以此評估干預(yù)效果。結(jié)果 干預(yù)前骨科使用輔助用藥的住院病歷共489份，干預(yù)后骨科使用輔助用藥的病歷共492份，干預(yù)后的用藥合理使用率（85.37%）、適應(yīng)證合理率（93.09%）、用法用量合理率（95.93%）、溶媒合理率（93.90%）、療程合理率（89.84%）、聯(lián)合用藥合理率（94.30%）均分別高于干預(yù)前的41.72%、81.60%、83.23%、85.89%、83.64%、85.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過臨床藥師干預(yù)后，我院骨科住院患者輔助用藥不合理使用情況得到明顯改善，減少了臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，用藥更加合理化。

[關(guān)鍵詞]骨科;輔助用藥;合理使用;干預(yù);效果分析

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0146-04

[Abstract] Objective To analyze the interaction effect of clinical pharmacists on rational use of adjuvant drugs in orthopedic inpatients， and to promote the rational use of adjuvant drugs for orthopedic inpatients in our hospital. Methods The medical records of the orthopaedics department of our hospital from January to June 2017 （before the intervention） were selected， and the auxiliary medication orders were specially reviewed. The typical problems found were summarized and measures were taken to intervene. The hospital orders of orthopaedic auxiliary drugs from July to December 2017 （after the intervention） were collected and reviewed. The reasonable utilization rate of auxiliary drugs， the reasonable rate of indications， the reasonable rate of usage and dosage， the reasonable rate of solvent， the reasonable rate of course of treatment and the reasonable rate of combined drugs were used as inspection indicators. The changes of the above indicators before and after the intervention were analyzed， and whether there was statistical significance was analyzed， so as to evaluate the intervention effect. Results Before the intervention， 489 medical records of orthopaedics patients were treated with adjuvant drugs， 492 medical records of orthopaedics patients were treated with adjuvant drugs after the intervention. After the intervention， the reasonable utilization rate of drugs （85.37%）， the reasonable rate of indications （93.09%）， the reasonable rate of usage and dosage （95.93%）， the reasonable rate of menstruum （93.90%）， the reasonable rate of course of treatment （89.84%） and the reasonable rate of combined drugs （94.30%） were all higher than those before the intervention （41.72%， 81.60%， 83.23%， 85.89%， 83.64%， 85.89%）， respectively， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion After the intervention of clinical pharmacists， the irrational use of auxiliary drugs for orthopedic inpatients in our hospital has been significantly improved， reducing the risks of clinical drug use and the economic burden of patients， and making drug use more rational.

[Key words] Orthopedics; Adjuvant drugs; Reasonable use; Intervene; Effect analysis

輔助用藥一般是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效;或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥物[1-2]。目前，我國對輔助治療藥物未進(jìn)行明確的分類，也未針對輔助治療藥物制訂專門的管控措施。隨著抗菌藥物專項(xiàng)整治力度的不斷加大，臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)而大量使用輔助治療藥物。輔助用藥如果應(yīng)用得當(dāng)，有利于患者的恢復(fù);反之，則會因?yàn)樗幤返牟槐匾褂枚哟蠡颊甙l(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙原有疾病的康復(fù)，并大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。調(diào)查顯示，我國98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不合理或不規(guī)范使用輔助用藥的情況[4]，超說明書用藥的問題十分突出[5]。我院骨科為輔助用藥應(yīng)用最為頻繁的科室，為規(guī)范我院骨科輔助用藥的合理使用，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，臨床藥師開展了輔助用藥專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評，對發(fā)現(xiàn)的問題采取一系列干預(yù)措施，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）收集我院骨科住院患者2017年1～6月（干預(yù)前）和2017年7～12月（干預(yù)后）的輔助用藥醫(yī)囑病歷。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過并執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科患者住院病歷;②住院期間使用輔助用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②住院天數(shù)>30 d。其中干預(yù)前共489份，干預(yù)后共492份。

干預(yù)前手術(shù)病歷252例，非手術(shù)病歷237例;男285例，女204例;年齡16～68歲，平均（40.2±15.3）歲。干預(yù)后手術(shù)病歷251例，非手術(shù)病歷241例;男290例，女202例;年齡14～66歲，平均（39.4±14.8）歲。干預(yù)前后患者是否手術(shù)、性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

臨床藥師對干預(yù)前的輔助用藥病歷進(jìn)行點(diǎn)評，針對存在的典型問題進(jìn)行歸納總結(jié)，并采取措施進(jìn)行整改，具體如下：①整理骨科常用輔助用藥目錄，包括活血化瘀類、營養(yǎng)輸液類、電解質(zhì)類、輔助鎮(zhèn)痛類4大類，共15個品種，制作成小冊子，附上每種輔助用藥的說明書，在適應(yīng)證、用法用量、溶媒、療程、相互作用、注意事項(xiàng)、禁忌等方面重點(diǎn)標(biāo)注重要信息。小冊子下發(fā)到每位骨科醫(yī)生，電子版拷貝到醫(yī)生電腦里，方便醫(yī)生查閱使用。②臨床藥師深入臨床，進(jìn)行輔助用藥合理使用宣教，就輔助用藥臨床使用中常出現(xiàn)的問題向醫(yī)生匯報(bào)，提醒重點(diǎn)關(guān)注容易出錯的問題。③制定點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)及點(diǎn)評表格。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)藥品說明書、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《臨床用藥須知》《中國國家處方集》等。點(diǎn)評表格包括患者一般情況（性別、年齡、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期等）、醫(yī)生姓名、用藥情況（藥品名稱、溶媒、用法用量、用藥時間）以及用藥合理性點(diǎn)評。④每月對我院骨科住院患者輔助用藥病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的典型問題進(jìn)行分類歸納總結(jié)，制作成書面文件。⑤每月將點(diǎn)評結(jié)果反饋到骨科，臨床藥師通過與醫(yī)生直接溝通，對不合理用藥問題進(jìn)行干預(yù)。制作反饋表，臨床醫(yī)生可以陳述自己的用藥理由，提供相關(guān)循證證據(jù)，交至臨床藥學(xué)室。臨床藥師通過對證據(jù)進(jìn)行再評價，對用藥是否合理進(jìn)行回復(fù)。如雙方就用藥是否合理問題仍未達(dá)成一致，則召開討論會，邀請專家進(jìn)行表決，參會人員包括臨床藥師、醫(yī)師代表、專家代表等。⑥對確定的不合理用藥醫(yī)囑，首先對當(dāng)事醫(yī)生給予警告，提醒改正。若當(dāng)事醫(yī)生無正當(dāng)理由拒不改正的，給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，同時在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。由于輔助用藥應(yīng)用范圍廣泛，在每期《藥訊》中設(shè)置輔助用藥專項(xiàng)處方點(diǎn)評專欄，對輔助用藥不合理使用情況進(jìn)行通報(bào)，提醒廣大醫(yī)務(wù)人員注意。⑦每季度對骨科輔助用藥合理使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，評估干預(yù)效果，對存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo)

以輔助用藥合理使用率、適應(yīng)證合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、療程合理率、聯(lián)合用藥合理率作為考察指標(biāo)，分析干預(yù)前后上述指標(biāo)的變化，以此評估干預(yù)效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)后的輔助用藥合理使用率、適應(yīng)證合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、療程合理率、聯(lián)合用藥合理率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

3.1不合理用藥情況分析

干預(yù)前我院骨科住院患者輔助用藥不合理使用的典型情況如下。

3.1.1適應(yīng)證不適宜? 最常見的為骨折恢復(fù)期超適應(yīng)證使用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣和骨折術(shù)后使用注射用丹參多酚酸鹽活血化瘀。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣主要用于心絞痛、急性心肌梗死的輔助治療;注射用丹參多酚酸鹽主要用于冠心病、心絞痛等心臟癥狀方面的輔助治療，兩者用于骨折的輔助治療均屬于超說明書適應(yīng)證用藥。

輔助用藥大多適應(yīng)證廣泛，易出現(xiàn)臨床濫用的現(xiàn)象[6]。藥品說明書是藥品信息最基本、最主要的來源，是國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）審核批準(zhǔn)的具有法律效力的文件。臨床確需超說明書適應(yīng)證用藥，需提供充足的循證依據(jù)，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會討論通過，在應(yīng)用前告知患者或家屬，征得其知情同意后方可應(yīng)用。

3.1.2用法用量不適? 宜丹參川芎嗪注射液單次給藥20 ml，單次給藥劑量太大;長春西汀注射液每天給藥10 mg，每日給藥劑量太小，均不符合說明書的要求。輔助用藥超劑量使用不僅不會達(dá)到輔助治療的目的，反而會增加藥品不良反應(yīng)甚至引起毒性反應(yīng)[7-8]。而劑量太小則往往達(dá)不到最佳的治療效果。藥品說明書規(guī)定的用法用量是經(jīng)大量臨床試驗(yàn)后總結(jié)出來的最適宜劑量，單次給藥劑量過大或者過小都不符合規(guī)范用藥的要求，醫(yī)生需按照說明書用法用量的要求規(guī)范使用藥物。

3.1.3溶媒不適宜? 最常見的有前列地爾注射液使用0.9%氯化鈉250 ml作為溶媒靜脈滴注，注射用丙氨酰谷氨酰胺用5%葡萄糖注射液為溶媒單獨(dú)輸注，均屬于溶媒選擇不適宜。溶媒選擇問題往往是臨床醫(yī)生容易忽略的問題，正確選擇溶媒，對藥物的穩(wěn)定性和發(fā)揮藥效十分重要[9]。

3.1.4療程不適宜? 療程過長最常見的是注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合裝用藥療程過長，注射用血栓通連續(xù)給藥時間過長。注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合裝系主要用于進(jìn)食不便時，滿足成人和11歲以上兒童每日對脂溶性維生素和水溶性維生素的生理需要。當(dāng)患者能正常進(jìn)食、二便正常時，不宜長療程使用。注射用血栓通連續(xù)給藥不得超過15 d，部分病歷連續(xù)使用超過15 d，期間無間斷用藥，屬超說明書用藥。長期過度使用輔助用藥，在增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時，還可能引起對患者治療不利的藥物性傷害，違背最初的用藥目的[8]。

3.1.5聯(lián)合用藥不適宜? 洛芬待因分散片與氟比洛芬酯注射液均屬于非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛解作用，作用靶點(diǎn)相同，聯(lián)合使用療效不但不能增加，反而增加其不良反應(yīng)的發(fā)生。兩者說明書均注明避免與其它非甾體抗炎藥合用。洛芬待因緩釋片與血小板聚集抑制藥同用時有增加出血的危險(xiǎn)。前列地爾是外源性前列腺素E1，是一種血管擴(kuò)張藥與血小板聚集抑制藥。與非甾體類抗炎藥有藥理性拮抗作用，不宜合用。臨床用藥中為了達(dá)到治療的目的往往2種或2種以上藥物聯(lián)合使用.聯(lián)合用藥相互配合得當(dāng)，能使療效增加，若配合不當(dāng)，可能會使療效降低甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng).威脅患者健康[10]。

3.2干預(yù)效果情況分析與總結(jié)

綜上所述，我院輔助治療藥不合理應(yīng)用情況主要包括：適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、溶媒不適宜、療程不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等，與魏娜等[11]的輔助用藥使用分析的報(bào)道基本相符。針對骨科患者不合理用藥情況，臨床藥師通過一系列措施進(jìn)行干預(yù)，取得了較為理想的效果。實(shí)踐證明，通過行政管理手段和技術(shù)管理手段，加強(qiáng)用藥監(jiān)控、完善管理制度以及進(jìn)行處方點(diǎn)評并定期通報(bào)等綜合措施，可以有效降低輔助用藥治療費(fèi)用，提升醫(yī)院輔助用藥的使用和管理水平[12-14]。臨床輔助用藥監(jiān)管工作的開展，對促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義。輔助治療藥物的管理，已經(jīng)成為合理用藥管理的一個重要組成部分[15-16]。下一步，藥劑科將嘗試聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門，探討在全院更大范圍內(nèi)、更深層次開展輔助用藥專項(xiàng)整治的可能性，以期促進(jìn)我院輔助用藥在臨床的合理使用。

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（收稿日期：2018-10-22? 本文編輯：陳文文）