鄭麗芳 高園艷 楊瓊

[摘要]目的 探討手、腋一體墊及“Z”字托在神經(jīng)外科手術(shù)中的可行性、實(shí)用性、科學(xué)性。方法 選取2017年9月～2018年8月我院收治的60例神經(jīng)外科手術(shù)患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組采取常規(guī)方式（傳統(tǒng)側(cè)臥、側(cè)俯臥位體位擺放），觀察組采取“Z”字托，手、腋一體墊，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，比較兩組身體損傷率。結(jié)果 觀察組身體損傷總發(fā)生率為3.33%，低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 側(cè)臥、側(cè)俯臥位“Z”字托與手、腋一體墊在神經(jīng)外科術(shù)中有良好的實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科;側(cè)臥;側(cè)俯臥位;手、腋一體;“Z”字托;護(hù)理

[中圖分類號] R472.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0200-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， practicability and science of hand， axillary body pad and Z-shaped bracket in neurosurgery. Methods From September 2017 to August 2018， 60 patients undergoing neurosurgery in our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group， 30 cases in each group. The control group was given routine method （traditional lateral lying， lateral prone position placement）. The observation group was given lateral lying， lateral prone position ″Z″ support， hand， axillary body pad， and nursing intervention was strengthened to compare the injury rate between the two groups. Results The total incidence of body injury in the observation group was 3.33%， which was lower than that in the control group （30.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Z-shaped support and hand， axillary body pad for lateral and lateral prone position have good practical value in neurosurgery.

[Key words] Neurosurgery; Lateral lying; Lateral prone position; Hand， axillary integration; "Z" receptacle; Nursing

神經(jīng)外科手術(shù)有幾個特點(diǎn)：手術(shù)部位較深，且手術(shù)也較精細(xì)，還有手術(shù)范圍不大，但手術(shù)時(shí)間相對較長[1-2]。手術(shù)正確體位不僅可更好地暴露手術(shù)視野，也可讓醫(yī)生方便又準(zhǔn)確操作，關(guān)鍵是可減少手術(shù)時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生。在神經(jīng)外科手術(shù)中，側(cè)臥位是一種比價(jià)復(fù)雜的體位，一般適用于顱后窩手術(shù)和枕部手術(shù)[3]。手術(shù)側(cè)臥位是外科手術(shù)較常見的臥位之一[4-5]。因麻醉及手術(shù)患者年齡較大，在手術(shù)時(shí)比較容易出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，由于外科手術(shù)時(shí)間較長，又長時(shí)間側(cè)臥，患者也容易出現(xiàn)皮膚壓瘡的現(xiàn)象[6]。在神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)，把對患者傷害降到最低，患者體位擺放要舒適合理。在枕下乙狀竇后入路、枕下正中入路顱后窩、橋小腦角等顯微外科手術(shù)需將患者置于側(cè)臥或側(cè)俯臥位，使肩部下垂，該類手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位隨時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床傾斜度，傳統(tǒng)的體位擺放或用中單反折兜住下垂側(cè)手臂，并用血管鉗夾持固定，此方法承受不住過重手臂;或用普通木板搭在頭架橫桿上放置手臂，此方法穩(wěn)定性較差[7-8]。為解決神經(jīng)外科傳統(tǒng)側(cè)臥、側(cè)俯臥位體位擺放在承重性、穩(wěn)定性差因素。本研究圍繞神經(jīng)外科側(cè)臥、側(cè)俯臥位手術(shù)方式、手術(shù)體位進(jìn)行研究，并研制出“Z字托，手、腋一體墊”，探討其有效性、實(shí)用性和科學(xué)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月～2018年8月在我院接受治療60例神經(jīng)外科手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意;②精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者;②不愿參與本研究者;③精神障礙者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組中，男21例，女9例;年齡28～75歲，平均（52.36±3.15）歲;手術(shù)時(shí)間4～10 h，平均（5.28±1.32）h;橋小腦角區(qū)占位16例，三叉神經(jīng)痛7例，面肌痙攣4例，小腦前動脈瘤1例，小腦占位1例，顳葉及枕部占位1例。對照組中，男22例，女8例;年齡29～74歲，平均（52.13±3.28）歲;手術(shù)時(shí)間3～10 h，平均（5.32±1.35）h;橋小腦角區(qū)占位15例，三叉神經(jīng)痛8例，面肌痙攣3例，小腦前動脈瘤2例，小腦占位1例，顳葉及枕部占位1例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

術(shù)中對照組采取常規(guī)方式（傳統(tǒng)側(cè)臥、側(cè)俯臥位體位擺放），觀察組采取側(cè)臥、側(cè)俯臥位“Z”字托，手、腋一體墊，構(gòu)造見圖1，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。

1.2.1使用方式? ①用物準(zhǔn)備：自行開發(fā)研制可拆卸的手、腋一體墊及“Z”字托，頭架、骨盆固定架。體位枕包括腿枕75 cm×20 cm×17 cm、棉墊2個、凝膠墊。髖關(guān)節(jié)約束帶兩個180 cm×16 cm，在距離30 cm兩端處，都縫約60 cm的長細(xì)帶，都是2根，在距約束帶另一端縫制2個長寬下窄的保護(hù)套。術(shù)后體位變化對患者各個著力點(diǎn)產(chǎn)生很大壓力，還有體位墊和約束帶對大血管和各個神經(jīng)組織造成不同程度壓迫，在對患者體位擺放時(shí)，不能拖拉推，動作要輕柔，最少由3人抬起患者，體位墊位置固定要準(zhǔn)確規(guī)范，而約束帶松緊也要適宜，避免血液循環(huán)流暢不通，同時(shí)也要防止約束帶脫落。在手術(shù)時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)需求，可隨時(shí)對手術(shù)床調(diào)整，對患者體位擺放比較牢靠，且各受壓部分用軟墊襯墊，并拉平約束帶。對這些問題本研究比較重視，手術(shù)時(shí)定時(shí)檢查，術(shù)后沒有患者有皮膚壓瘡。②手術(shù)體位擺放注意事項(xiàng)：正確擺放手術(shù)體位是手術(shù)成功基本保證。神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間較長，而體位擺放很難更改，在手術(shù)時(shí)，患者體位擺放不僅要正確，也要舒適合理。③“Z”字拖使用方法：去除頭板，手、腋一體墊平床頭，床墊下插入“Z”字拖，健側(cè)上肢下垂，背部齊床邊。健側(cè)上肢“Z”字托支撐。④腿枕擺放：胖體型下腿伸直上腿彎曲騎跨枕上;瘦體型小腿適當(dāng)?shù)膹澢?，大腿伸直放到枕頭上。⑤安置患者下肢：下側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)和外踝處墊置凝膠墊保護(hù)，足部自然放平;上側(cè)下肢從膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)置于腿枕上，足部完全懸空。⑥約束帶固定方式：恥骨聯(lián)合與骶尾處放置骨盆固定架，固定髖部;膝蓋用約束帶適當(dāng)約束。把腿從約束帶套內(nèi)中間小心穿過，約束帶固定在病床兩側(cè)，這樣固定約束帶，也很牢靠，患者在手術(shù)時(shí)也不會出現(xiàn)肢體下滑現(xiàn)象。⑦肩部約束：對肩部的固定，就在約束帶中間處平鋪2塊棉墊在肩部，約束帶是固定在床沿兩側(cè)，然后將患者的上肢自然彎曲并放在胸前，最后放在肩部約束帶內(nèi)。并將胸下的墊枕適當(dāng)墊高，在外科側(cè)臥位手術(shù)，目前為止，還沒有出現(xiàn)過1例臂叢神經(jīng)損傷。

1.2.2護(hù)理方式? ①脊髓損傷的預(yù)防護(hù)理：在手術(shù)時(shí)，患者全身麻醉后，患者肌肉處于完全松弛的狀態(tài)，頸部肌肉張力消失，肌肉保護(hù)性，還有反射性作用都已基本消失，身體各個關(guān)節(jié)都失去保護(hù)，處于無支撐也沒有著力點(diǎn)的狀態(tài)。如果這時(shí)扭曲，或用力牽拉，就會出現(xiàn)神經(jīng)麻痹損傷。嚴(yán)重會造成患者截癱等后遺癥[9]。如在這時(shí)候，搬動患者時(shí)粗心大意，強(qiáng)行牽拉頭部，或只是拖住患者肩部，而讓頭部隨意的下垂或左右晃動，可能造成患者頸椎脫位，椎間盤突出或破裂[10]，后果非常嚴(yán)重。要采取有效預(yù)防，應(yīng)注意頸部耐受力，在對頸部伸拉時(shí)，肩部軟枕不能墊得太高，給患者行氣管插管，肩部也要保持在中間位置，避免在操作時(shí)對患者造成醫(yī)源性脊髓損傷，給患者帶來終身痛苦。②呼吸、循環(huán)受阻護(hù)理：患者側(cè)臥時(shí)，會壓迫腹部和胸部，由于胸部受壓，導(dǎo)致胸廓及隔肌活動受限，胸部呼吸能力減弱，導(dǎo)致通氣不足。而腹部受壓也讓下腔靜脈回流受阻，患者會循環(huán)容量不足，而導(dǎo)致血壓下降和心率變化。在護(hù)理患者側(cè)臥位時(shí)，而要根據(jù)患者的身材和體重適當(dāng)調(diào)整。要給患者選擇合適體位墊，在胸部墊比較厚的體位墊，胸部和腹部間要留空隙避免受壓，要保證患者自然舒適，而減輕腹腔內(nèi)壓力，保持患者正常的呼吸循環(huán)功能[11]。③眼睛損傷的護(hù)理：患者全麻后，眼睛不能完全閉合，引起眼角膜不適。眼內(nèi)用合適的軟膏，閉上眼睛，用紗布蓋住眼睛，避免消毒液灼傷眼睛。④皮膚壓傷的護(hù)理：采取側(cè)臥手術(shù)時(shí)，患者著力點(diǎn)都在一側(cè)。而受力的部位是骨隆突處，如果長時(shí)間受壓，會引起皮膚壓瘡的出現(xiàn)[12-13]。在護(hù)理側(cè)臥位患者時(shí)，正確擺放體位，對受壓和容易損傷的部位要格外注意。要避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。還對患者的全身皮膚檢查，要給患者選擇合適體位墊，保護(hù)好患者身體的各個受力點(diǎn)，還有關(guān)節(jié)皮膚都做好支撐和保護(hù)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中身體損傷發(fā)生情況，包括脊髓損傷、呼吸、循環(huán)受阻、眼睛損傷、皮膚壓傷、臂叢神經(jīng)損傷

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率x±s表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組隨訪無一例出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷和其他壓傷，僅1例患者眼睛受傷后，發(fā)生了眼睛內(nèi)膜充血現(xiàn)象，但視力未受到影響，幾天后自行痊愈。觀察組身體損傷總發(fā)生率為3.33%，低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

神經(jīng)外科手術(shù)特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長，側(cè)臥位擺放不易更改，對體位擺放的要求，不僅要正確，還要盡量保證患者安全與舒適。要充分暴露手術(shù)視野，也要減少患者隱私部位的裸露。肢體與關(guān)節(jié)要穩(wěn)固，術(shù)中、術(shù)后都保持患者呼吸和血液循環(huán)系統(tǒng)順暢[14]。術(shù)中，時(shí)刻觀察患者狀態(tài)，盡量避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。本研究圍繞神經(jīng)外科側(cè)臥、側(cè)俯臥手術(shù)方式、手術(shù)體位安置研制可拆卸，清洗“Z”字托及手、腋一體墊臨床護(hù)理產(chǎn)生比較好的實(shí)踐效果[15-16]。本結(jié)果顯示，觀察組的身體損傷總發(fā)生率為3.33%，低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示手、腋一體墊及“Z”字托在神經(jīng)外科術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，利于降低身體損傷發(fā)生率。究其原因：“Z”字托及手、腋一體墊可拆卸、清洗，呈90度的不銹鋼“Z”字托，最下端兩側(cè)設(shè)卡槽，厚度2 cm，上寬15 cm、下寬10 cm，長35cm，高4.5 cm，將寬端插入床墊下，當(dāng)手臂過長時(shí)，可在卡槽處插入6 mm亞克力板，利于支撐手臂重量，保證術(shù)中手臂穩(wěn)定性[17]。腋墊長45 cm，寬35 cm，厚10 cm，內(nèi)芯填充物為乳膠顆粒軟枕，體表接觸面為無縫設(shè)計(jì)，以減少摩擦力及剪切力;背側(cè)設(shè)計(jì)成信封樣開口，以魔術(shù)貼封口，并在背側(cè)縫制與腋墊同寬的布，呈“L”型;使用時(shí)腋墊頭端與床頭平行，此布垂于床緣下10 cm，與腋墊同寬，之后成“L”型，可放置懸垂的手臂，此處墊子內(nèi)襯乳膠顆粒墊，2 cm厚，寬10 cm，長85 cm，頭端有搭扣式約束帶，底部設(shè)拉鏈，便于拆洗;擺放體位時(shí)先插入“Z”字托，再墊“一體墊”，可減少物品的準(zhǔn)備，縮短擺放時(shí)間，術(shù)中便于手術(shù)操作，提升醫(yī)生滿意度[18]。

綜上所述，神經(jīng)外科側(cè)臥位患者正確體位方式，不僅可更好地暴露手術(shù)視野，還能在術(shù)時(shí)更方便醫(yī)生操作，更重要的是可相對的減少術(shù)時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生，“Z”字托與“手、腋一體墊”在神經(jīng)外科術(shù)中有良好實(shí)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-05-21? 本文編輯：崔建中）