徐迎陽，李麗莎，關(guān)凱

雷暴哮喘(thunderstorm asthma)，是指在雷雨天氣中或緊隨其后出現(xiàn)的支氣管哮喘急性發(fā)作或加重，多發(fā)生在花粉季節(jié)，可表現(xiàn)為局部地區(qū)哮喘的大規(guī)模爆發(fā)，癥狀輕至重度不等，嚴(yán)重者可危及生命。因此，對(duì)高危人群的健康產(chǎn)生較大的不良影響，且對(duì)地區(qū)醫(yī)療應(yīng)急救治工作帶來較大的壓力與考驗(yàn)。

在眾多哮喘加重因素中，如感染、職業(yè)暴露、過敏原暴露、治療不規(guī)范或患者依從性差等，雷雨天氣并不是一個(gè)常見誘因。然而臨床工作中，有時(shí)會(huì)遇到主訴與雷雨天氣相關(guān)的哮喘患者，或在花粉季節(jié)經(jīng)歷雷雨天氣后出現(xiàn)大量因呼吸道疾病就診的患者。因此了解雷暴哮喘的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施對(duì)臨床醫(yī)生是十分必要的。

1 事件回顧

1983年7月，Packe和Ayres[1]首次報(bào)道了發(fā)生在英國東伯明翰醫(yī)院的雷暴哮喘人群：在雷暴天氣后36 h內(nèi)有26例患者因哮喘發(fā)作而就診，既往同期同時(shí)長內(nèi)因哮喘就診人數(shù)僅為2～3例。第一次較大規(guī)模的雷暴哮喘事件也發(fā)生在英國：1994年6月，一場雷雨過后，在倫敦及英國西南部的醫(yī)院急診科突然涌現(xiàn)大量哮喘患者[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)在本次事件中，雷雨過后的30 h內(nèi)共有640人因哮喘或其他呼吸系統(tǒng)癥狀就診，這一數(shù)量約是同期急診量的10倍，其中104例收住院，5例收入重癥監(jiān)護(hù)病房。

此后，陸續(xù)在全球范圍內(nèi)均有雷暴哮喘事件的相關(guān)報(bào)道，主要發(fā)生在英國、澳大利亞，另外加拿大、意大利、伊朗等國家也有類似報(bào)道[2-18]。表1總結(jié)了自1983年以來文獻(xiàn)報(bào)道過的雷暴哮喘事件[2-18]。

迄今為止，最大范圍的一場災(zāi)難性的雷暴哮喘事件發(fā)生于2016年澳大利亞墨爾本，也正是這次爆發(fā)，使得雷暴哮喘這一少見的因氣象因素誘發(fā)哮喘的流行事件真正地引起了全球醫(yī)學(xué)界的重視。2016年11月21日，一場雷雨過后，墨爾本地區(qū)出現(xiàn)了大規(guī)模的哮喘爆發(fā)，急救中心共接到2 332次電話，3 365例患者因呼吸系統(tǒng)癥狀于急診就診，是往年同期平均就診量的6.7倍。其中476例哮喘患者收住院，為往年同期平均住院量的9.9倍。此次事件中疑似雷暴哮喘致死病例9例[18]。

2 發(fā)生機(jī)制

絕大部分報(bào)道中，雷暴哮喘受累人群是對(duì)氣傳花粉過敏，主要為牧草花粉[6-9,12,18]，也有樹木花粉[14]。此外，也有少數(shù)患者是真菌過敏[1,5](表1)。幾乎所有的雷暴哮喘均發(fā)生在花粉高峰季節(jié)內(nèi)[2-18]。

雷暴哮喘的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。目前被廣泛接受的假說認(rèn)為雷雨天氣能夠在短時(shí)間內(nèi)使空氣中花粉濃度迅速、明顯升高，從而導(dǎo)致花粉癥患者暴露于極高濃度的變應(yīng)原而誘發(fā)哮喘[19]。以2016年墨爾本雷暴哮喘事件為例，2016年11月21日雷雨天氣時(shí)當(dāng)?shù)啬敛莼ǚ蹪舛雀哌_(dá)102粒/m3，而≥100粒/m3即可被認(rèn)為 “極高”濃度，且對(duì)易感人群具有很高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[20]。雷雨天氣是一種局地性的、強(qiáng)對(duì)流氣象，通常伴隨大風(fēng)、強(qiáng)降雨、降溫及氣壓的變化。花粉季節(jié)內(nèi)，植物上未脫落的花粉以及懸浮在空氣中的花粉被強(qiáng)對(duì)流中心的干燥上升氣流卷入上空云層中，后者濕度極大，花粉顆粒因巨大的濕度差而吸水、溶脹、崩裂，釋放出大量具有變應(yīng)原性且直徑更小的顆?；蛩槠?，這些顆?；蛩槠S下降氣流或雨滴返回地表?；ǚ圻^敏患者在短時(shí)間內(nèi)暴露于高濃度的花粉或其釋放的顆粒，且后者的大小更易進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致哮喘發(fā)作[21]。推測霉菌誘發(fā)雷暴哮喘機(jī)制可能與花粉相似，但還需要進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，伴隨雷雨天氣出現(xiàn)的氣溫下降、低滲水蒸汽、空氣濕度增大，以及其他氣象變化如氣壓改變、空氣離子化等均可能引起氣道高反應(yīng)患者哮喘的加重[21-23]。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的雷暴哮喘事件Table 1 Published epidemics of thunderstorm asthma

*110例就診于急診，123例因哮喘咨詢或就診于家庭醫(yī)生；#每日哮喘急診量為70例

3 易感人群及危險(xiǎn)因素

雷暴哮喘可以發(fā)生在任何年齡，約50%發(fā)生在20～40歲[8,17,24]。關(guān)于兒童受累情況文獻(xiàn)中存在爭議。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)兒童在雷暴哮喘人群所占比例不足15%[3,9,11]；相反，另一些回顧性研究中兒童患者比例可高達(dá)50%以上[25-26]。性別差異不明顯(表1)。受累人群主要為氣傳花粉或霉菌過敏。在雷暴哮喘患者中，過敏性鼻炎尤其是季節(jié)性過敏性鼻炎的患病率非常高，60%～99%，且70%表現(xiàn)為中-重度過敏性鼻炎[27]。然而，在雷暴哮喘發(fā)作前患者哮喘的患病率并沒有像過敏性鼻炎一樣高。據(jù)觀察性研究結(jié)果顯示，哮喘的診斷率為22%～42%，一半以上患者從未診斷過哮喘，甚至沒有任何呼吸系統(tǒng)疾病史。在一項(xiàng)對(duì)于2016年墨爾本的雷暴哮喘回顧性研究中，在雷暴發(fā)生前現(xiàn)癥哮喘患者占29%，50%以上未曾診斷過哮喘，但這些患者中一半左右曾出現(xiàn)過1種或多種哮喘癥狀，故認(rèn)為他們是潛在的哮喘患者[27]?，F(xiàn)癥哮喘以及近12個(gè)月內(nèi)曾因哮喘住院治療被認(rèn)為是雷暴哮喘致住院治療的危險(xiǎn)因素[28]。在雷雨天氣前，僅用支氣管擴(kuò)張劑的哮喘患者對(duì)急診救治需求是已使用預(yù)防藥物(如吸入性糖皮質(zhì)激素)患者的5倍以上[29]。大部分患者癥狀出現(xiàn)時(shí)處于戶外，或處于窗戶打開狀態(tài)的室內(nèi)[17,30]，這可能與花粉暴露增加有關(guān)。綜上所述，花粉(牧草、墻草屬、橄欖花粉)以及霉菌致敏或過敏史、過敏性鼻炎(尤其是中-重度過敏性鼻炎)、未使用預(yù)防藥物的哮喘、雷雨天氣時(shí)處于戶外均為雷暴哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素。

4 預(yù)防措施

了解雷暴哮喘危險(xiǎn)因素后，臨床醫(yī)生可以有針對(duì)性地給予易感人群適當(dāng)?shù)募膊〗逃爸委?，以減少雷暴哮喘的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。首先應(yīng)提高對(duì)易感人群的識(shí)別率，即早期、正確診斷或鑒別花粉或霉菌過敏者、潛在哮喘患者。已證實(shí)規(guī)范治療過敏性鼻炎有助于伴發(fā)哮喘的控制并可減低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[31]。因此，對(duì)雷暴哮喘易感人群——中-重度過敏性鼻炎患者給予充分抗炎藥物治療，有可能降低雷暴哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已診斷的哮喘患者，提前給予預(yù)防藥物如吸入性糖皮質(zhì)激素，能夠有效地預(yù)防雷暴哮喘的發(fā)生[3,9,29,32]。另外，在花粉季節(jié)內(nèi)指導(dǎo)患者做好相應(yīng)的防護(hù)措施，遇到雷雨天氣時(shí)盡量留在室內(nèi)并關(guān)閉門窗，將有益于降低氣傳花粉暴露，降低雷暴哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。