張興 王鳳鳴 呂旭峰 華天齊 張學(xué)軍 蔣靖怡 丁陳麗 朱偉 夏國(guó)棟 吉俊敏 趙飛

MTB入侵人體后，超過95%的感染者產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答，卻不出現(xiàn)結(jié)核病臨床癥狀，成為結(jié)核潛伏感染者[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織[2]2019年最新估計(jì)，全球約有17億例結(jié)核潛伏感染者。HIV能夠造成人類免疫系統(tǒng)缺陷，根據(jù)其對(duì)宿主免疫系統(tǒng)破壞程度及并發(fā)癥發(fā)生情況分為HIV感染者和AIDS患者[3]，兩者都是結(jié)核感染的高危人群[4]。據(jù)報(bào)道，2019年全球約21.1%的HIV感染者死于結(jié)核感染，AIDS并發(fā)結(jié)核病是其主要死因[2]。可見，了解HIV感染/AIDS者的結(jié)核感染水平及其影響因素，對(duì)于減少其因結(jié)核病而導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)和死亡，以及控制結(jié)核病的傳播具有重要意義。為此，筆者調(diào)查江蘇省常州地區(qū)HIV感染/AIDS者結(jié)核感染情況，分析HIV感染/AIDS者結(jié)核感染的影響因素，以期對(duì)該人群采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：于2017年1—7月采用隨機(jī)整群抽樣的方法，抽取江蘇省常州地區(qū)3家社區(qū)醫(yī)院(金壇區(qū)1家、溧陽市1家及市區(qū)1家)，以其10年累計(jì)登記的HIV感染/AIDS者作為研究對(duì)象，共調(diào)查500例，最終納入475例(圖1)；其中，男378例(79.58%)，女97例(20.42%)；平均年齡(44.44±13.85)歲；HIV感染者273例(57.47%)，AIDS患者202例(42.53%)。所有研究對(duì)象均經(jīng)過酶聯(lián)免疫法、蛋白免疫印跡法平行檢測(cè)，確證為HIV抗體陽性。HIV感染/AIDS者診斷參照《WS 293—2019 艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》。本研究經(jīng)常州市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象入組前均對(duì)其進(jìn)行了充分的知情宣講，并簽署知情同意書。

圖1 研究對(duì)象納入流程

2.信息收集：利用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化調(diào)查表，調(diào)查員與研究對(duì)象面對(duì)面進(jìn)行單獨(dú)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括研究對(duì)象的一般信息(年齡、性別、民族等)、體測(cè)信息(身高、體質(zhì)量)、體力活動(dòng)情況、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、家族史、職業(yè)史、家庭人口、居住及經(jīng)濟(jì)情況、既往病史、飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況等。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：(1)采集研究對(duì)象外周靜脈血1 ml，分別采用貝克曼流式細(xì)胞儀及試劑盒、COBAS Ampliprep/COBAS Taqman HIV-1 Test V2.0 病毒載量檢測(cè)試劑盒(瑞士Roche公司)檢測(cè)CD4+/CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV病毒載量。(2)參照文獻(xiàn)[4]，選取CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl的研究對(duì)象，采集外周靜脈血2 ml，采用QuantiFERON?-TB Gold (QFT)檢測(cè)試劑盒(德國(guó)Qiagen公司)進(jìn)行MTB感染檢測(cè)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙錄入并核對(duì)；應(yīng)用SAS 9.4軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素非條件logistic回歸分析CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl的HIV感染/AIDS者結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素，將基礎(chǔ)變量(年齡、性別)以及單因素分析中P<0.1的變量作為因變量，因素篩選選擇逐步回歸法，并計(jì)算各因素的OR值及其95%置信區(qū)間值(95%CI值)。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.一般情況：參加調(diào)查的490例研究對(duì)象中活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為816/10萬(4/490)。475例納入的研究對(duì)象中消瘦[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5]者45例(9.47%)，未婚者330例(69.47%)，大部分研究對(duì)象沒有吸煙(314例，66.11%)、飲酒(385例，81.05%)嗜好。16例(3.37%)患有糖尿病，21例(4.42%)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病，33例(6.95%)有結(jié)核病接觸史。

2.結(jié)核感染情況：HIV感染/AIDS者中CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl者有429例，結(jié)核感染率為10.02%(43/429)。單因素分析顯示，家庭人均年收入越高結(jié)核感染率越低；有結(jié)核病患者接觸史者結(jié)核感染率高于無接觸史者；CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越高結(jié)核感染率越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl的HIV感染/AIDS者結(jié)核感染情況單因素分析

續(xù)表1

3.結(jié)核感染的多因素分析：進(jìn)一步的非條件logistic回歸分析變量賦值見表2。考慮到病毒載量和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)之間存在相關(guān)關(guān)系(列聯(lián)相關(guān)系數(shù)r=0.21，P<0.01)，因此，兩者中僅引入變量CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。結(jié)果顯示，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl的HIV感染/AIDS者中，有結(jié)核病患者接觸史者結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)是無接觸史者的4.61倍；CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>500個(gè)/μl的HIV感染/AIDS者結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)200～500個(gè)/μl 者的2.47倍，見表3。

表2 多因素logistic回歸分析變量賦值

討 論

我國(guó)HIV感染/AIDS及結(jié)核病負(fù)擔(dān)均較重，HIV感染/AIDS者免疫功能低下，而我國(guó)結(jié)核感染者數(shù)量龐大，故HIV感染/AIDS者受結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)很大，況且我國(guó)在HIV感染/AIDS者的結(jié)核感染流行病學(xué)特征方面的數(shù)據(jù)積累尚不豐富。因此，針對(duì)HIV感染/AIDS者開展結(jié)核感染的流行病學(xué)特征和影響因素研究具有重要意義。

本研究中CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>500 個(gè)/μl的HIV感染/AIDS者免疫水平相對(duì)較好，結(jié)核感染率為13.15%，與我國(guó)中東部地區(qū)一般人群的MTB感染率(13.47%)[5]接近，低于廣西、云南兩地HIV感染人群的結(jié)核感染率(18.14%、64.3%)[6]。單因素分析顯示，影響HIV感染/AIDS者結(jié)核感染的主要影響因素為：家庭人均年收入、有無結(jié)核病患者接觸史、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)；進(jìn)一步的多因素分析顯示，結(jié)核病患者接觸史是結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素，這和國(guó)內(nèi)研究[7-8]的結(jié)果基本一致。有研究顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)高是HIV感染/AIDS者受結(jié)核感染的保護(hù)因素[7-8]，而本研究卻得出了相反的結(jié)論，即CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)高為受結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素，其中CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)200～500個(gè)/μl組的結(jié)核感染率(5.62%)明顯低于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>500個(gè)/μl組(13.15%)，也略低于華東一般人群結(jié)核感染率(13%～20%)[5,9-10]。而本研究中HIV感染/AIDS者活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為816/10萬，遠(yuǎn)高于江蘇省一般人群的202/10萬[11]，分析造成此種情況的可能原因?yàn)镃D4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)200～500個(gè)/μl者且QFT檢測(cè)陰性的HIV感染/AIDS者中存在結(jié)核感染未檢出的情況[12]。家庭人均年收入影響著個(gè)體生活及接受醫(yī)療救治水平的高低，有研究認(rèn)為，家庭人均年收入高是HIV感染/AIDS者患結(jié)核病的保護(hù)因素[13]；本次研究并未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)，可能原因?yàn)槌Ｖ萏幱诮?jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，社會(huì)保障相對(duì)完善，HIV感染/AIDS者基本的生活及醫(yī)療條件能夠得到保障。

本研究選用QFT技術(shù)檢測(cè)研究對(duì)象的結(jié)核感染狀態(tài)，其通過檢測(cè)人外周抗凝血中由結(jié)核特異性T細(xì)胞免疫反應(yīng)釋放的γ干擾素(IFN-γ)水平，來判斷是否為結(jié)核感染。該方法目前在歐美等結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國(guó)家已廣泛應(yīng)用[14]。但是，QFT檢測(cè)應(yīng)用于HIV感染/AIDS者仍然存在爭(zhēng)論。有研究指出，在HIV感染/AIDS者中，QFT檢測(cè)的免疫應(yīng)答與免疫缺陷程度密切相關(guān)，即QFT檢測(cè)中血液IFN-γ含量和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)[15]。由于IFN-γ主要由CD4+T淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)降低使HIV感染/AIDS者IFN-γ的產(chǎn)生受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致MTB的檢出率降低。研究表明，QFT技術(shù)在 CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>500個(gè)/μl的HIV感染/AIDS者中檢出MTB感染的可能性更高[16]；CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)降低導(dǎo)致QFT檢測(cè)結(jié)果不確定的比例增加，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[17]。

本研究存在局限性，一是由于樣本量有限，部分指標(biāo)的分組有合并，分組欠合理；二是HIV感染/AIDS者結(jié)核感染的檢測(cè)目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)，QFT檢測(cè)技術(shù)也存在一定的誤差，檢測(cè)結(jié)果可能存在假陰性。

綜上所述，HIV感染/AIDS者結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，需要在運(yùn)用高敏感度和特異度診斷技術(shù)進(jìn)行結(jié)核感染檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)HIV感染/AIDS者開展健康教育(包括避免與結(jié)核病患者接觸和提高免疫力等)，同時(shí)在醫(yī)療保障政策方面給予傾斜，以避免HIV感染/AIDS者發(fā)生結(jié)核感染，導(dǎo)致患者病情協(xié)同惡化。