趙建平

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，武漢 430030)

為規(guī)范重型及危重型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)臨床診療，提高救治成功率，降低病死率，在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[1]及國家衛(wèi)生健康委《“新型冠狀病毒感染的肺炎”重型及危重型診療方案(試行第一版)》基礎上，特制訂此診療方案。

1 適用人群

符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中重型和危重型及普通型(具有發(fā)展為重癥的高危因素)診斷標準的患者。

1.1普通型(具有發(fā)展為重癥的高危因素) 高危因素為下列任何一條：①持續(xù)高熱；②高齡；③有嚴重基礎疾??；④肺部CT兩次對比進展迅速。

1.2重型 符合下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸率(RR)≥30次·min-1；②靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3危重型 符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護治療。

重癥及危重型新型冠狀病毒肺炎診療流程圖見圖1。

圖1 重癥及危重型新型冠狀病毒肺炎診療流程圖

Fig.1Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithsevereorcriticalnovelcoronaviruspneumonia

2 重癥及危重癥患者診療

2.2普通型(具有發(fā)展為重癥的高危因素)的治療 普通型后期病情加重，如出現(xiàn)持續(xù)高熱，呼吸困難等，則予以鼻導管給氧，指脈氧監(jiān)測，以及小劑量糖皮質激素治療(甲潑尼龍40 mg·d-1，2～3 d后減為20 mg·d-1，總療程約5 d)，抗病毒治療(洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid，α-干擾素500萬U +滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid)，根據(jù)患者臨床和影像學表現(xiàn)，如考慮合并細菌感染，合理選擇抗菌藥物及對癥支持治療。

關于糖皮質激素和抗病毒治療等藥物的使用，目前臨床研究證據(jù)并不充分，但基于臨床經(jīng)驗和個案報道而推薦。重型和危重型糖皮質激素和抗病毒治療同樣基于臨床經(jīng)驗等推薦，見圖2。

圖2 普通型新型冠狀病毒感染肺炎患者(具有發(fā)展為重癥的高危因素)的診療流程圖

Fig.2Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithcommontypenovelcoronaviruspneumonia(withsomehighriskfactorstodevelopintoservetype)

2.3重型的治療 鼻導管或面罩給氧可以糾正缺氧，建議：①糖皮質激素(甲潑尼龍40～80 mg·d-1，分次給藥，每2～3 d根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量或者停用。如：每天用40 mg，bid；2～3 d后20 mg，bid；最后20 mg，qd?？倳r間5～7 d)；②抗病毒治療(洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid，α-干擾素500萬U+滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid)；③靜脈用抗菌藥物；④保護和修復氣道(鹽酸氨溴索300 mg·d-1，靜脈滴注)及其他支持治療。

需要經(jīng)鼻高流量或無創(chuàng)呼吸機通氣：①監(jiān)測動脈血氣，體溫；②糖皮質激素(甲潑尼龍80～160 mg·d-1，分次給藥，每2～3 d根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量，具體減量見輕度缺氧標準，總時間5～7 d)；③靜脈用抗菌藥物；④抗病毒治療[阿比多爾0.2 g(每片0.1 g，2片)，tid，洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid，α-干擾素500萬U +滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid]；⑤保護和修復氣道(鹽酸氨溴索300 mg·d-1，靜脈滴注)，營養(yǎng)支持及其他支持治療。

圖3 重型患者診療流程圖

Fig.3Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithservenovelcoronaviruspneumonia

2.4危重型的治療

2.4.1呼吸支持

2.4.1.1有創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣治療適應證：①<50歲、無基礎疾病，無創(chuàng)呼吸機6～8 h后SpO2<90%；②>50歲、有基礎疾病，無創(chuàng)呼吸機24～48 h后SpO2<90%。按照規(guī)范實施保護性機械通氣：①肺復張，有創(chuàng)機械通氣FiO2高于0.5才可達到氧合目標時，可考慮肺復張治療，肺復張前需做可復張性評價，評價手段包括超聲、P-V曲線等；②俯臥位，對PaO2/FiO2<150 mmHg患者建議實施俯臥位通氣。

2.4.1.2體外膜肺氧合(ECMO) 如果上述有創(chuàng)機械通氣治療不能改善危及生命的缺氧狀態(tài)，有條件者，可以考慮ECMO治療[2]。ECMO治療適應證：常規(guī)機械通氣無法改善的嚴重低氧血癥；pH值<7.2；Murray肺損傷評分>2.5。有嚴重免疫抑制、無法恢復的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤、年齡>70歲者應慎重。禁忌證：任何無法使用全身抗凝藥為絕對禁忌證。

2.4.2抗炎，減少炎癥滲出 甲潑尼龍80～160 mg·d-1，分次給藥；具體減量見輕度缺氧標準，總時間5～7 d。

2.4.3抗病毒治療 洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid；α-干擾素500萬U +滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid。

2.4.4保護和修復氣道 鹽酸氨溴索300 mg·d-1靜脈滴注。

2.4.5人免疫球蛋白 目前沒有充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持人免疫球蛋白對新型冠狀病毒有效，危重患者酌情應用。

2.4.6恢復期患者血漿 目前沒有充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持應用恢復期患者血漿，如應用恢復期患者血漿，應檢測血漿中保護性抗體滴度水平。

2.4.7對癥支持治療 根據(jù)患者綜合情況進行對癥支持治療。

2.4.8合并休克的治療 早期休克的臨床表現(xiàn)包括：煩躁不安、面色蒼白、發(fā)紺、冷汗、心率快、脈搏細速等，嚴重者可出現(xiàn)意識淡漠、點頭呼吸、皮膚花斑、尿量減少(<0.5 mL·kg-1·h-1)等。

出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復蘇后仍然需要血管活性藥來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以及血乳酸濃度>2 mmol·L-1[3-4]。

2.4.8.1液體復蘇 推薦在3 h內予以30 mL·kg-1體質量的晶體快速靜脈滴注，液體復蘇的目標為維持MAP≥65 mmHg，血乳酸明顯下降。

復蘇液體的選擇可以選擇：0.9%氯化鈉注射液、平衡鹽溶液等，必要時也可以使用白蛋白作為補充。

對于年齡>65歲或有基礎心臟疾病的患者，液體復蘇應更加謹慎。推薦使用補液實驗或被動抬腿實驗評估患者容量反應性，降低大量快速補液導致的急性左心衰竭等的風險[5]。

對于容量復蘇后血流動力學仍然不穩(wěn)定者，進一步的液體治療策略應當在更為精細的血流動力學監(jiān)測下進行，包括中心靜脈壓監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、氧代謝分析、床旁B超及連續(xù)性脈搏指示的心輸出量監(jiān)測(PiCCO)等。

2.4.8.2血管活性藥物的應用 推薦使用去甲腎上腺素作為首選血管活性藥物，其他可以選擇多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺等，也可使用垂體后葉素。

3 重癥患者的整體護理

3.1生命體征監(jiān)測與護理 ①嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。重點監(jiān)測體溫，呼吸節(jié)律、頻率和深度及血氧飽和度等；②發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。使用退熱藥物后應密切監(jiān)測體溫變化和出汗情況；③使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者，根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力和吸氧濃度等參數(shù)；④氣管插管或氣管切開的患者，需在實施三級防護措施下采用密閉式吸痰，做好人工氣道管理。

圖4 危重型患者診療流程圖

Fig.4Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithcriticalnovelcoronaviruspneumonia

3.2心理評估與支持 ①評估患者認知改變、情緒反應和行為變化，給予患者心理調適等干預措施；②提供恰當情感支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③提供連續(xù)的信息支持，消除不確定感和焦慮情緒。

3.3病情觀察與護理 ①觀察患者意識及全身癥狀，如全身肌肉疼痛、乏力、食欲下降、腹瀉等；②觀察患者咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難及發(fā)紺情況；③根據(jù)醫(yī)囑實施氧療，并觀察氧療效果，及時調整給氧流量；④根據(jù)醫(yī)囑按時、按劑量正確給藥，注意觀察藥物不良反應；⑤加強患者基礎疾病的觀察與護理，如高血壓、糖尿病、慢性腎功能不良等；⑥預防并及時處理并發(fā)癥，正確實施護理措施；⑦對生活不能自理的患者，做好日常生活護理；⑧落實皮膚護理，做好壓力性損傷的預防與護理；⑨做好患者的健康指導，保證充分的睡眠及良好的心理狀態(tài)；⑩記錄24 h出入量，做好護理記錄。

3.4營養(yǎng)支持與管理 ①加強營養(yǎng)支持，給予高熱量高蛋白高維生素易消化的飲食；②重癥患者根據(jù)醫(yī)囑給予腸內或腸外營養(yǎng)支持；③建議高蛋白、高維生素、高熱量飲食，多補充新鮮蔬菜、水果、精瘦肉、牛奶等，食用肉類和蛋類要煮熟、煮透；④規(guī)律作息，保持充足睡眠，放松訓練，舒緩情緒。