鄒海，李慧洋，張有志，夏敬文，章鵬，熊萬峰，陳澍，陳軼堅，鹿斌，羅忠光，李圣青

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.心血管內(nèi)科；3.感染科；4.抗生素研究所；5.內(nèi)分泌科；6.消化內(nèi)科，上海 200040)

截至2020年2月12日24：00，全國確診新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者合計52 526例，其中重癥8 030例[1]。針對重癥患者實施及時有效的救治是降低本次疫情病死率的關(guān)鍵。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)建議危重癥病例盡早收入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)治療[2]，然而，目前對ICU已收治的重癥患者，除給予支持治療外，尚無可以顯著抑制疾病進(jìn)展的特效藥。根據(jù)以往重癥NCP患者的救治經(jīng)驗，筆者提出針對本次新型冠狀病毒感染的重癥NCP患者進(jìn)行救治的“華山模式”，其目的是針對重癥患者的個體情況，通過完整的治療流程，改善患者癥狀，提高救治成功率。

1 重癥NCP患者救治的“華山模式”

“華山模式”見圖1，旨在通過多器官支持、大劑量丙種球蛋白沖擊、大劑量糖皮質(zhì)激素抗炎、抗凝等多種支持治療措施，糾正并恢復(fù)患者的病理生理狀態(tài)及功能，從而達(dá)到控制病毒、治愈患者的目的。

2 多器官支持

既往研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染患者可出現(xiàn)多器官功能衰竭[3]，本次新型冠狀病毒感染的重癥NCP患者也出現(xiàn)多器官損傷表現(xiàn)，因此，多器官支持治療(multiple organ support therapy，MOST)減輕人體各器官的損傷是治療重癥患者的首要措施之一。

圖1 重癥NCP患者救治的“華山模式”模式圖

Fig.1“HuashanPattern”forthetreatmentofsevereNCPpatients

2.1心臟損傷的支持 病毒感染心肌后，免疫細(xì)胞浸潤并釋放促炎和促纖維化細(xì)胞因子，損傷心肌導(dǎo)致病毒性心肌炎[4]。同時，獲得性免疫細(xì)胞持續(xù)性增殖，可引起心力衰竭[5]。因此，重癥患者需要改善心肌細(xì)胞代謝，維持心肌細(xì)胞收縮。營養(yǎng)心肌治療可以改善心肌細(xì)胞代謝，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮功能，因此可用于病毒感染后的心臟支持治療[6]。曲美他嗪能夠保護(hù)心肌細(xì)胞的代謝功能，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；極化液可以使受累的心肌細(xì)胞恢復(fù)細(xì)胞膜極化狀態(tài)，調(diào)整房室傳導(dǎo)；此外，有實驗證實，心血管藥物曲美他嗪具有抑制病毒增殖的作用[7]，因此，建議重癥感染患者口服鹽酸曲美他嗪片，并靜脈滴注極化液改善心臟損傷情況。

2.2肝臟損傷的支持 SARS-CoV可破壞肝細(xì)胞的正常周期，導(dǎo)致過度增殖狀態(tài)和細(xì)胞周期阻滯，最終引起肝功能受損[8]。改善肝功能損傷同樣也可以起到對抗重癥病毒感染的作用。甘草酸及其衍生物具有改善肝功能異常的作用和抗病毒活性[9]，因此復(fù)方甘草酸苷是臨床應(yīng)用于重癥感染患者肝臟支持的良好選擇。還原性谷胱甘肽可保護(hù)肝臟細(xì)胞免于損傷，也可應(yīng)用于重癥感染患者肝臟損傷的支持治療。

2.3腎臟損傷的支持 病毒與免疫系統(tǒng)的相互作用可引起腎小球腎炎等腎損傷[10]，此外應(yīng)用具有腎毒性的抗病毒藥物也會損傷腎臟[11]。因此在重癥患者中應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施維持腎臟功能，減輕腎臟損傷，避免病毒直接或間接引起的腎衰竭[12-13]。面對腎功能異?；颊撸鶕?jù)患者的實驗室檢查結(jié)果，有針對性地利尿擴(kuò)容，糾正水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸堿平衡紊亂，必要時可行腎臟替代治療。

2.4呼吸支持 氧療可改善肺功能，減輕低氧血癥和呼吸窘迫，進(jìn)而糾正呼吸性酸中毒。對重癥患者進(jìn)行呼吸支持后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)癥狀是否緩解，調(diào)整呼吸支持措施。重癥NCP患者首先使用高流量通氣，高流量設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：氧濃度70%～80%，流量40～50 L·min-1，設(shè)置氧濃度最高為100%。如無法糾正低氧，可使用無創(chuàng)呼吸機(jī)兩個模式，持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)模式。吸氣壓1.0～1.5 kPa，呼氣壓力0.5～0.8 kPa，吸入氧濃度最高可達(dá)100%。如仍無法糾正，可使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，氣管插管(更安全)，采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式，根據(jù)理想體質(zhì)量，采用肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量4～6 mL·kg-1，吸氣平臺壓不超過3.0 kPa，呼氣末正壓通氣(positive endexpiratory pressure，PEEP)設(shè)置1.0～1.2 kPa，最高吸入氧濃度100%，維持指脈氧88%～95%。是否上體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)由專家組討論決定[2]。

3 丙種球蛋白

丙種球蛋白可以用于治療多種自身免疫性和炎癥反應(yīng)性疾病[14]，也可應(yīng)用于MERS-CoV等病毒感染[15]。對于重癥感染患者，可以根據(jù)病情進(jìn)展合理應(yīng)用大劑量丙種球蛋白沖擊抑制新型冠狀病毒增殖擴(kuò)散，避免多器官損傷惡化。重癥患者依據(jù)病情可酌情早期使用靜脈注射用人免疫球蛋白0.25 g·kg-1·d-1，療程5～7 d。

4 糖皮質(zhì)激素

病毒本身引起的過度免疫反應(yīng)會導(dǎo)致炎癥因子風(fēng)暴，從而引起器官組織損傷，有時這種組織損傷是致死性的[16]。在對重癥患者進(jìn)行診治時，臨床醫(yī)師可酌情使用糖皮質(zhì)激素，以避免患者出現(xiàn)炎癥因子風(fēng)暴綜合征。但是，過度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會引起免疫功能抑制，同時糖皮質(zhì)激素也會誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)[17]，導(dǎo)致病毒感染和凝血功能亢進(jìn)成為抗炎的副作用，因此臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時必須密切關(guān)注患者臨床癥狀、實驗室檢查及肺部等器官的影像學(xué)改變，據(jù)此調(diào)整糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方案，在癥狀得到控制后應(yīng)盡快停止糖皮質(zhì)激素的使用。重癥患者應(yīng)早期使用甲潑尼龍，劑量為40 mg，qd，iv，療程5～7 d。

5 抗凝治療

既往研究和臨床數(shù)據(jù)均顯示，冠狀病毒可以通過炎癥因子促進(jìn)凝血功能亢進(jìn)[18-20]，而凝血功能亢進(jìn)也有助于病毒的免疫逃逸，促進(jìn)病毒的擴(kuò)散[21]。因此，對重癥患者進(jìn)行抗凝治療可以減少微血栓形成，促進(jìn)免疫系統(tǒng)對冠狀病毒的識別，從而清除病毒和被感染的細(xì)胞，也可避免可能出現(xiàn)的肺栓塞。重癥患者在沒有出血禁忌證的條件下，均應(yīng)預(yù)防肺血栓栓塞的發(fā)生，包括藥物預(yù)防與機(jī)械預(yù)防等措施。藥物預(yù)防首選低分子肝素，如果患者存在輕、中度腎功能不全，低分子肝素可適當(dāng)減量，如果存在重度腎功能不全，則禁用低分子肝素，換用普通肝素。如果患者存在肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia，HIT)，可考慮換用磺達(dá)肝葵鈉或口服利伐沙班預(yù)防性抗凝。對于有高出血風(fēng)險患者可暫時采用機(jī)械預(yù)防措施，待患者出血風(fēng)險下降，再啟動藥物預(yù)防。此外，還應(yīng)積極糾正患者的合并癥及并發(fā)癥，以防這些癥狀加重患者的凝血功能亢進(jìn)。

6 總結(jié)

新型冠狀病毒感染的重癥NCP患者需要及時而準(zhǔn)確的治療方案，但是迫于時間限制，目前暫無針對這種NCP的有效治療手段或藥物。因此，筆者提出以多器官支持治療為主，輔以抗炎抗凝治療的“華山模式”，以此救治重癥NCP患者。這種通過對患者進(jìn)行對癥支持治療糾正病理生理狀態(tài)，調(diào)整免疫系統(tǒng)功能，促使機(jī)體清除病毒及受累細(xì)胞的治療手段，對于挽救重癥患者生命、提高新型冠狀病毒感染治愈率而言有著重要意義。鑒于重癥患者在全部確診患者中占有較高的比例，目前在研制有效藥物的同時，著手研究危重患者綜合治療體系，對提高NCP的救治成功率具有重要意義。