張曉麗　李晶晶　譚廣萍　岑福柱

摘要：目的? 探討腹腔鏡病灶切除術(shù)后聯(lián)合藥物序貫治療子宮腺肌病的效果。方法? 選取2015年1月～2018年12月我院收治的子宮腺肌病患者53例，予腹腔鏡病灶切除術(shù)后序貫使用亮丙瑞林及優(yōu)思明治療，比較術(shù)前術(shù)后血清CA125、血紅蛋白含量、痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分、子宮體積，不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果? 53例子宮腺肌瘤患者行腹腔鏡病灶切除手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間（126.51±41.40）min，術(shù)中出血量（168.42±139.61）ml，平均住院（8.00±3.50）d，肛門排氣時(shí)間（3.41±2.23）d。術(shù)后3個(gè)月血清CA125低于術(shù)前，血紅蛋白水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6、12、24、36個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分均低于術(shù)前、子宮體積小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6、12、24、36個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分、子宮體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔闯霈F(xiàn)手術(shù)及藥物不良反應(yīng)，未觀察到復(fù)發(fā)病例。15例有生育要求者，2例術(shù)后輔助生殖受孕，其中1例單胎妊娠38+1周行剖宮產(chǎn)，分娩一健康嬰兒，無(wú)胎盤植入。結(jié)論? 腹腔鏡病灶切除術(shù)后聯(lián)合亮丙瑞林及優(yōu)思明序貫治療子宮腺肌病患者療效確切，可有效緩解痛經(jīng)，改善月經(jīng)量情況，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌病;病灶切除;腹腔鏡;亮丙瑞林;優(yōu)思明

中圖分類號(hào)：R711.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.029

文章編號(hào)：1006-1959（2020）03-0102-03

The Effect of Sequential Drug Treatment on Adenomyosis After Laparoscopic Focal Resection

ZHANG Xiao-li，LI Jing-jing，TAN Guang-ping，CEN Fu-zhu

（Department of Obstetrics and Gynecology，Liuzhou Workers' Hospital，Liuzhou 545005，Guangxi，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of sequential drug treatment on adenomyosis after laparoscopic lesion resection.Methods? 53 patients with adenomyosis treated in our hospital from January 2015 to December 2018 were treated with leuprolide and yosmin sequentially after laparoscopic lesion resection， and serum CA125 before and after surgery was compared. ， Hemoglobin content， dysmenorrhea VAS score， menstrual PBLAC score， uterine volume， adverse reactions， recurrence and pregnancy outcomes.Results? Laparoscopic resection of 53 patients with adenomyoma was successfully performed. The operation time was（126.51±41.40） min. The intraoperative blood loss was（168.42±139.61） ml. The average hospitalization was （8.00±3.50） d，anal exhaust time（3.41±2.23） d. The serum CA125 was lower than that before surgery and the hemoglobin level was higher than that before surgery at 3 months after operation，the difference was statistically significant（P<0.05）. The dysmenorrhea VAS score and menstrual volume PBLAC scores at 6，12，24 and 36 months after surgery were lower than those before surgery， and the uterine volume was smaller than before surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）; There were no significant differences in dysmenorrhea VAS score， menstrual volume PBLAC score， and uterine volume at 6，12，24 and 36 months after surgery（P>0.05）. None of the patients had surgery or adverse drug reactions， and no recurrence was observed. Fifteen patients had fertility requirements， two were assisted reproductive pregnancy， one of them had a cesarean section with a single pregnancy at 38+1 weeks， and delivered a healthy baby without placental implantation.Conclusion? Sequential treatment of leuprolide and yosmin in patients with adenomyosis after laparoscopic focal resection is effective， it can effectively alleviate dysmenorrhea， improve menstrual flow， and is worthy of clinical application.

Key words：Adenomyosis;Focal resection;Laparoscopy;Leuprolide;Yosmin

子宮腺肌病（adenomyosis）指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)浸潤(rùn)子宮肌層，在激素影響下發(fā)生周期性出血而形成的局限或彌漫性肌層內(nèi)病變，常導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、不孕等，發(fā)病率為10%～70%，嚴(yán)重影響女性身心健康[1]。治療后的高復(fù)發(fā)率、低生育率一直是臨床治療的難點(diǎn)，至今國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，目前主張采用多元化聯(lián)合或續(xù)貫療法，強(qiáng)調(diào)微無(wú)創(chuàng)，健康保護(hù)、器官保護(hù)、功能保護(hù)和生育保護(hù)[2]。局部病灶切除術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素（GnRH-a）類藥物是主要的治療方式之一。雖然病灶切除術(shù)因能保留子宮及生育功能備受臨床關(guān)注，但病灶難以完全切除。有研究顯示[3，4]，腹腔鏡單純病灶切除術(shù)后2年、3年復(fù)發(fā)率分別高達(dá)17.6%、30.6%。而GnRH-a類藥物近期療效明顯，但長(zhǎng)期用藥停藥后易復(fù)發(fā)且存在低雌激素癥狀等副作用，長(zhǎng)期用藥依從性低。屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）是一種含有獨(dú)特孕激素屈螺酮的短效避孕藥，其屈螺酮是最接近天然的孕激素成分，長(zhǎng)期服用不會(huì)增加患者體質(zhì)量，在控制月經(jīng)周期治療不規(guī)律陰道出血方面療效確切。本研究通過(guò)對(duì)2015年1月～2018年12月我院子宮腺肌病患者，采用腹腔鏡下病灶切除、術(shù)后聯(lián)合亮丙瑞林及優(yōu)思明序貫治療，評(píng)價(jià)其臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1月～2018年12月柳州市工人醫(yī)院收治的子宮腺肌病患者53例，年齡26～44歲，平均年齡（38.12±5.20）歲;孕次1～7次，平均孕次（2.91±1.13）次;已生育者33例，未生育者中有生育要求者15例，無(wú)要求者5例;有腹盆腔手術(shù)史者31例，其中腺肌瘤病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)2例、子宮肌瘤剔除術(shù)7例、剖宮產(chǎn)術(shù)21例，無(wú)腹盆腔手術(shù)史者22例;月經(jīng)過(guò)多31例，月經(jīng)正常22例;痛經(jīng)41例，無(wú)痛經(jīng)12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多癥狀經(jīng)藥物治療控制不滿意;②子宮腺肌瘤直徑≥5 cm或出現(xiàn)壓迫癥狀;③年齡≤45歲且要求保留子宮;④無(wú)子宮頸及內(nèi)膜病變;⑤術(shù)后按規(guī)定完成藥物治療且隨訪時(shí)間≥6月。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①?gòu)浡宰訉m腺肌病;②嚴(yán)重心肝腎、血栓疾病等避孕藥使用禁忌者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法? 行腹腔鏡腺肌病病灶切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中子宮腫物突起部位定位病灶，在病灶周圍注射稀釋垂體后葉素液后梭形切開(kāi)漿肌層，最大限度地切除病灶至宮壁組織軟且血供豐富、肉眼無(wú)明顯病灶、子宮體積大致正常。穿透宮腔者，使用2-0可吸收線連續(xù)縫合內(nèi)膜，另使用1-0號(hào)可吸收線連續(xù)環(huán)形、折疊縫合漿肌層成形子宮。

1.3.2藥物治療? 術(shù)后1周內(nèi)皮下注射醋酸亮丙瑞林緩釋微球（北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809，規(guī)格：每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg）? ?1支/次，28 d/次，連續(xù)6次;第2次注射時(shí)開(kāi)始口服優(yōu)思明片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171071，規(guī)格：每片含屈螺酮3 mg和炔雌酵0.03 mg），1片/d，連服21 d，28 d為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。

1.4觀察指標(biāo)? 比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月血清CA125及血紅蛋白水平，術(shù)前、術(shù)后6、12、24、36個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分及子宮體積;隨訪至2019年6月30日，隨訪6～54月，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及妊娠結(jié)局。

1.4.1血清CA125、血紅蛋白（Hb）水平? 采集肘靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CA125，CA125>35 U/L為異常;Hb<110 g/L為貧血。

1.4.2痛經(jīng)VAS評(píng)分? 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]評(píng)估患者痛經(jīng)程度，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，VAS評(píng)分≥7分為重度痛經(jīng)。

1.4.3經(jīng)量PBLAC評(píng)分? 采用圖示出血評(píng)分（PBLAC）[5]評(píng)估患者月經(jīng)量，PBLAC>100分為月經(jīng)過(guò)多。

1.4.4子宮體積? 采用超聲測(cè)量子宮3個(gè)切面及最大優(yōu)勢(shì)腺肌瘤徑線值，取各徑線平均值。按橢圓體積公式（V=0.523×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑）計(jì)算體積[7]。

1.4.5不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)? 手術(shù)不良反應(yīng)包括子宮缺血壞死、血腫、腸梗阻等，藥物不良反應(yīng)包括潮熱、盜汗、靜脈血栓。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪中痛經(jīng)加重或經(jīng)血過(guò)多癥狀加重，超聲示子宮增大[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)情況? 53例子宮腺肌瘤患者行腹腔鏡病灶切除手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間（126.51±41.40）min，術(shù)中出血量（168.42±139.61）ml，平均住院（8.00±3.50）d，肛門排氣時(shí)間（3.41±2.23）d。2例術(shù)后腸梗阻保守治愈;1例術(shù)后12 d陰道大量流血，診斷子宮動(dòng)靜脈瘺，急診行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。

2.2手術(shù)前后血清CA125及血紅蛋白水平比較? 術(shù)后3個(gè)月血清CA125低于術(shù)前，血紅蛋白值水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3手術(shù)前后痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分及子宮體積比較? 術(shù)后6、12、24、36個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分低于術(shù)前、子宮體積小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6、12、24、36個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分、子宮體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率情況? 隨訪至2019年6月30日，53例患者均未出現(xiàn)手術(shù)及藥物不良反應(yīng)，未觀察到復(fù)發(fā)病例。

2.5妊娠結(jié)局? 15例有生育要求者，2例術(shù)后輔助生殖受孕，其中1例單胎妊娠38+1周行剖宮產(chǎn)，分娩一健康嬰兒，無(wú)胎盤植入;另外1例受孕者目前孕28+周，產(chǎn)前檢查無(wú)異常，余13例因術(shù)后藥物治療、隨訪時(shí)間短、年齡偏大等原因尚未妊娠。

3討論

子宮腺肌病治療原則為減輕和消除癥狀，減滅和去除病灶，改善和促進(jìn)生育，避免和減少?gòu)?fù)發(fā)，根據(jù)年齡、癥狀、病變范圍、生育需求和既往治療施行個(gè)體化治療[2]。病灶切除術(shù)通過(guò)切除病灶，減少病變子宮肌層以改善癥狀、增加妊娠機(jī)會(huì)。與單純使用GnRH-a相比，在治療癥狀性子宮腺肌病時(shí)能提供更有效和更持久的癥狀控制且生育功能的改善更為顯著，有效率可達(dá)50%[8]。對(duì)年輕、有生育要求、藥物保守治療無(wú)效及希望保留子宮的嚴(yán)重子宮腺肌病患者，尤其局灶性的子宮腺肌瘤及囊性子宮腺肌病，病灶切除手術(shù)是有效的治療方法。但病灶切除術(shù)常伴正常子宮肌層和內(nèi)膜丟失，存在子宮創(chuàng)面張力大、縫合止血困難等，可致手術(shù)近期出血、血腫甚至動(dòng)靜脈瘺形成，遠(yuǎn)期子宮創(chuàng)面愈合不佳、容積縮小，易出現(xiàn)流產(chǎn)、胎盤植入、子宮破裂等不良妊娠結(jié)局。有研究顯示[9]，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)在改善痛經(jīng)、經(jīng)量增多及不孕等癥狀方面短期療效確切，一定程度降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，但殘留的微小病灶存在繼續(xù)生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)可能，因此單純手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效仍有待證實(shí)。

亮丙瑞林能夠抑制垂體及卵巢的功能，減少垂體釋放促性腺激素，抑制卵巢分泌雌、孕激素，導(dǎo)致子宮腺病病灶萎縮甚至消失。但因長(zhǎng)期使用可造成嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)疏松，且該類藥物價(jià)格昂貴，限制了其長(zhǎng)期應(yīng)用[10]?？诜茉兴幱盟幤陂g可能通過(guò)抑制內(nèi)膜芳香酶表達(dá)而延遲疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長(zhǎng)期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤(rùn)等[11]。優(yōu)思明作為第四代短效避孕藥，其含有的孕激素屈螺酮可有效的抑制水鈉潴留，從而達(dá)到控制體重和水腫的功效，且其含有的孕激素與女性身體里天然的孕激素非常相似，更加保證了優(yōu)思明的安全性。本研究中患者經(jīng)腹腔鏡腺肌病病灶切除術(shù)后序貫使用亮丙瑞林及優(yōu)思明，優(yōu)思明可有效彌補(bǔ)手術(shù)及亮丙瑞林效果的不足，其可使患者在治療期間有少量月經(jīng)來(lái)潮，同時(shí)低量炔雌酵可以緩解部分絕經(jīng)相關(guān)癥狀，起到避孕、進(jìn)一步萎縮異位內(nèi)膜作用。

CA125是一種腫瘤標(biāo)志物，為糖蛋白性的腫瘤相關(guān)抗原，可作為腫瘤術(shù)后、化療后療效觀察的指標(biāo)。血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其可很好地反映貧血程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月血清CA125低于術(shù)前，血紅蛋白水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6、12、24、36個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分低于術(shù)前、子宮體積小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6、12、24、36個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分、子宮體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明該聯(lián)合治療能有效、長(zhǎng)期控制癥狀且降低藥物低雌激素癥狀，其中術(shù)后6個(gè)月癥狀改善明顯，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，痛經(jīng)VSA評(píng)分、經(jīng)量PBLAC評(píng)分及子宮體積稍有增加，分析原因可能與術(shù)后亮丙瑞林及優(yōu)思明持續(xù)使用有關(guān)。隨訪中未觀察到復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)，可能與病例選擇局灶性腺肌瘤切除后殘留病灶較少、術(shù)后聯(lián)合藥物治療且隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)較少等有關(guān)。另外，15例有生育要求者僅2例輔助生殖受孕，究其原因可能與入選患者年齡偏大、隨訪時(shí)間短，生育要求不強(qiáng)烈等有一定關(guān)系。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，子宮腺肌病病灶去除范圍不斷擴(kuò)大，在改善痛經(jīng)、經(jīng)量增多及不孕等癥狀方面，短期療效顯著，一定程度降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，但殘留的微小病灶仍存在繼續(xù)生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)可能，故任何單純保守性手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效均有待證實(shí)[11]。

綜上所述，腹腔鏡子宮腺肌病病灶切術(shù)后序貫聯(lián)合使用亮丙瑞林及優(yōu)思明，可有效緩解痛經(jīng)，改善月經(jīng)量情況且復(fù)發(fā)較低，但需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察術(shù)后妊娠及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況。

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收稿日期：2019-08-06;修回日期：2019-09-05

編輯/杜帆