張波，郭忠寶

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 齊齊哈爾）

0 引言

氣管插管是獲得安全可靠人工氣道的途徑之一，廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)中。隨著胸腔手術(shù)的發(fā)展，要求術(shù)中將肺分隔并能進行單肺通氣，而雙腔氣管插管是多數(shù)手術(shù)病人首選的肺分隔技術(shù)[1]。雙腔氣管插管是將兩根導(dǎo)管并列連接在一起其中每根導(dǎo)管只對一側(cè)肺進行通氣，而氣管隆突是氣管分杈內(nèi)一向上突出的半月狀嵴型物又稱為氣管隆突嵴，這一結(jié)構(gòu)是氣管的終末點，是兩側(cè)主氣管的起始部，這一特殊解剖結(jié)構(gòu)對于保持呼吸道通暢，維持氣體的射流作用，使氣體均勻的分布到兩肺起非常重要的作用。良好的肺分隔技術(shù)是手術(shù)順利進行的前提，在心胸外科手術(shù)中往往出現(xiàn)變換體位時雙腔氣管導(dǎo)管位置的改變造成單肺通氣效果不佳[2]，本次研究主要氣管套囊的狀態(tài)對氣管導(dǎo)管位置的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科患者100 例，按照隨機數(shù)字表平均分成四組：A 組變換體位時支氣管套囊抽空主氣管套囊充盈；B 組變換體位時支氣管套囊充盈主氣管套囊充盈；C 組變換體位時支氣管套囊充盈主氣管套囊抽空；D 組變換體位時支氣管套囊抽空主氣管套囊抽空，每組25 例。

納入標準：年齡18～65 歲；BMI 18～25 kg/m2；ASA Ⅰ～Ⅱ級；機械通氣時間3～6 h；雙腔氣管插管均為左側(cè)；所有患者及家屬簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：術(shù)前有氣管受壓或氣管狹窄；術(shù)前已行氣管插管或氣管切開者；既往有反復(fù)插管史或插管條件困難者；既往有精神疾病或交流障礙者。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉方法均采用靜吸復(fù)合全麻，所有患者均無麻醉前用藥，患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達唑侖2～5 mg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨1.5～2.5 mg/kg、利多卡因0.1 mg/kg。依托咪酯1.5～2.5 mg/kg、地佐辛2.5～5 mg，誘導(dǎo)期間面罩給氧，待肌松藥物完全起效后，由1 名具有1 年以上工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師采用可視喉鏡行氣管插管（型號35-39 號Robertshaw 雙腔氣管導(dǎo)管）[3]。聽診雙肺呼吸音清晰、對稱后固定氣管導(dǎo)管并連接麻醉機行機械通氣，調(diào)整通氣參數(shù)。維持PETCO230～45 mmHg。麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg/h、瑞芬太尼0.2-1 μg/kg/h，吸入七氟烷1～3%并間斷注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。完成氣管插管后由麻醉科醫(yī)師憑經(jīng)驗為主氣道套囊充氣，測量主氣道套囊壓力在20～30 cmH2O，支氣管套囊壓力在20 cmH2O 左右[4]，聽診判斷氣管導(dǎo)管位置及雙肺分隔情況，后由纖支鏡再次定位氣管導(dǎo)管位置并留圖[5]，待氣管導(dǎo)管位置準確后固定氣管導(dǎo)管，按變換體位時按計劃改變主氣管與支氣管套囊的狀態(tài)進行翻身，翻身后再次纖支鏡定位觀察支氣管位置是否發(fā)生變化并留圖[6]。

1.3 觀察指標

變換體位后四組氣管導(dǎo)管的變化率及變化距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.4 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，采用SNK-q 法進行兩兩比較；計數(shù)資料采用率進行表示，組間比較采用卡方檢驗，利用False Discovery Rate 法進行兩兩比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

四組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、機械通氣、主氣囊充氣壓力和支氣管套囊的充氣壓力上的差異無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，見表1。

表1 四組基本資料比較情況[n(%)]

2.2 氣管導(dǎo)管的變化率

四組患者手術(shù)變換體位時氣管導(dǎo)管的變化率A組（1 2%）＜B 組（44%）＜C 組（76%）＜D 組（100%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 四組氣管導(dǎo)管的變化率的比較

2.3 氣管導(dǎo)管的變化距離

四組患者手術(shù)變換體位時氣管導(dǎo)管的變化距離A 組（0.47±0.06）＜B 組（0.99±0.12）＜C 組（1.45±0.27）＜D 組（1.93±0.3），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2 和圖2。

表2 四組患者手術(shù)變換體位時氣管導(dǎo)管的變化距離比較情況

表2 四組患者手術(shù)變換體位時氣管導(dǎo)管的變化距離比較情況

注：*四組經(jīng)過SNK-q 檢驗進行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

組別 A 組（n=3）B 組（n=11）C 組（n=19）D 組（n=25） f P氣管導(dǎo)管的變化距離 0.47±0.06* 0.99±0.12* 1.45±0.27* 1.93±0.30* 52.85 ＜0.001

圖2 四組氣管導(dǎo)管的變化距離的比較

3 討論

隨著胸腔手術(shù)的發(fā)展，目前大部分的肺部手術(shù)在胸腔鏡下進行，也有部分病人需剖胸。雙腔支氣管插管除了可以防止術(shù)中膿血、腫瘤等進入健側(cè)肺導(dǎo)致感染、腫瘤播散外，還可以使術(shù)側(cè)肺萎陷，為術(shù)者提供足夠的操作空間。體位變換導(dǎo)致導(dǎo)管移位也是單肺通氣失敗的原因之一，在改變體位后最好用纖支鏡檢查雙腔支氣管導(dǎo)管是否仍處于正確的位置，如果氣管導(dǎo)管位置不佳，手術(shù)中不能保持良好的單肺通氣，失去單肺通氣的功能，導(dǎo)致術(shù)中通氣不良，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥的情況，增加患者手術(shù)麻醉的難度與風(fēng)險。不僅是手術(shù)操作不便，對患者的生命體征也有極大的影響。在許多基層醫(yī)院設(shè)備缺乏很難保證科室儲備纖支鏡，只能用聽診法與氣管導(dǎo)管的深度和臨床工作經(jīng)驗判斷氣管導(dǎo)管的位置情況，這樣也不能完全滿足要求。因此，在胸外手術(shù)麻醉中，對氣管導(dǎo)管進行準確定位，尤其是變動體位后重新快速準確的定位減少氣管導(dǎo)管的位置的改變，保證良好的單肺通氣，尤其重要。

本研究分別對氣管導(dǎo)管套囊狀態(tài)對變換體位后氣管導(dǎo)管位置的影響進行對比研究，研究中保證病例的真實性，選擇合適的氣管導(dǎo)管，合理的氣管插管深度（身高170 cm 的男女病人平均氣管插管深度是29 cm，身高每增加或減少10 cm，導(dǎo)管的深度增加或減少1 cm），變換體位時固定好氣管導(dǎo)管，減少頭后仰的角度，以及正確的氣囊壓力（主套囊20～25 cmH2O、支氣管套囊壓力20 cmH2O 左右）對結(jié)果進行大數(shù)據(jù)整理分析A 組變換體位時支氣管套囊抽空主氣管套囊充盈組在變化率及變化距離優(yōu)于其他三組，主套囊起固定氣管導(dǎo)管的作用，在變換體位時抽空支氣管套囊，減少支氣管套囊與氣管之間的壓力，減少變換體位時的摩擦，減少氣管導(dǎo)管移位的發(fā)生率。C 組與D 組也出現(xiàn)了吸入麻醉藥泄露的情況，對環(huán)境及身體造成傷害。

綜上所述，發(fā)現(xiàn)胸外科手術(shù)中單肺通氣（左側(cè)）氣管插管支氣管套囊抽空在變換體位時減少了氣管導(dǎo)管移位的發(fā)生，變換體位后確定氣管導(dǎo)管的位置首選纖支鏡定位，如果沒有纖支鏡的情況下，變換體位前抽空支氣管套囊能減少移位的情況發(fā)生，值得推薦。