孫 丹 王化麗 李貞玫 于 麗 白 紅

（1 大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116033；2 大連市婦幼保健院科教科，遼寧 大連 116033；3 大連市婦幼保健院檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116033）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組織出現(xiàn)在子宮體以外部位的一種疾病，病變可以侵犯全身任何部位，但大多數(shù)位于盆腔臟器、壁腹膜，最常見于卵巢及宮骶韌帶。生育期女性為高發(fā)時(shí)段，76%內(nèi)異癥發(fā)生在25～45歲的女性，25%～35%不孕患者與內(nèi)異癥相關(guān)[1]。內(nèi)異癥的典型癥狀是周期性慢性下腹痛和痛經(jīng)，疼痛進(jìn)行性加重，其次還包括性交不適、排便排尿困難、慢性盆腔痛以及不孕等[2]。內(nèi)異 癥被認(rèn)為是一種致殘性疾病影響著患者的婚姻關(guān)系、性行為、生育、社會(huì)生活及工作能力等方面，對(duì)女性生理、心理造成極大傷害[3]。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究認(rèn)為慢性應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)異癥患者感知壓力水平增高，生活質(zhì)量下降，但對(duì)于皮質(zhì)醇濃度的變化研究較少。本研究通過(guò)對(duì)89例內(nèi)異癥患者根據(jù)生育狀況分為生育組和未生育組，通過(guò)研究分析主觀上壓力水平、生活質(zhì)量，客觀上血漿皮質(zhì)醇濃度，探討慢性應(yīng)激對(duì)內(nèi)異癥患者生育狀況的影響，指導(dǎo)我們開拓心理補(bǔ)充替代療法對(duì)內(nèi)異癥所導(dǎo)致的不孕患者進(jìn)行合理治療和管理。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：收集2018年8月至2019年5月因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦幼 保健院暨大連市婦產(chǎn)醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的患者共89例（術(shù)后病理均證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位囊腫）。研究對(duì)象術(shù)前均完成壓力知覺量表、生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表及疼痛量化評(píng)分調(diào)查問卷。根據(jù)術(shù)前生育情況將子宮內(nèi)膜異位癥患者分為生育組47例，未生育組42例，并按內(nèi)異癥生育指數(shù)總評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 研究工具和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集

1.2.1 壓力知覺量表：采用楊廷忠修訂的中文版本，此量表主要評(píng)估重大事件、日?，嵤隆?yīng)激源的改變3種壓力情境。

1.2.2 生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表：由4個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成，采用1～5級(jí)評(píng)定，分析指標(biāo)為生理、心理、社會(huì)關(guān)系以及環(huán)境領(lǐng)域的得分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。

1.2.3 疼痛量化評(píng)分：患者通過(guò)數(shù)字分級(jí)法評(píng)估疼痛程度的主觀感受，評(píng)估患者在納入研究之前1個(gè)月中腹部平均疼痛情況（包括慢性盆腔痛和經(jīng)期腹痛）。

1.2.4 電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇（Cortisol）含量：采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光競(jìng)爭(zhēng)檢測(cè)原理，對(duì)皮質(zhì)醇特異的多克隆抗體進(jìn)行測(cè)定。

1.2.5 本實(shí)驗(yàn)采用內(nèi)異癥生育指數(shù)評(píng)分和最低功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：資料經(jīng)過(guò)收集和整理，嚴(yán)格校對(duì)錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，采用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Spearman進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析：生育組47例，平均年齡（34.25±6.36）歲，最大年齡45歲，最小年齡23歲。未生育組42例，平均年齡（32.25±5.38）歲，最大年齡44歲，最小年齡22歲。兩組在年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖、收縮壓及舒張壓、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、腫瘤大小、病變部位、疼痛程度、受教育水平、收入情況方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 內(nèi)異癥患者生育狀況與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力水平和生活質(zhì)量的關(guān)系：未生育組的子宮內(nèi)膜異位癥患者血漿皮質(zhì)醇水平較已生育組的低（209.38±96.07）VS（292.01±134.78）nmo/L（P＜0.05）；感知壓力評(píng)分較已生育的高（30.14±3.78）VS（27.34±4.26）（P ＜0.05）；在心理領(lǐng)域的生活質(zhì)量得分較已生育組低（57.44±15.03）VS（67.02±15.51）（P＜0.05）。在生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量生育組與未生育組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 生育情況與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表1 生育情況與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

2.3 生育指數(shù)與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力、生活質(zhì)量的相關(guān)性：按內(nèi)異癥生育指數(shù)總評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)分，得分最低1分，最高9分。血漿皮質(zhì)醇濃度與生育指數(shù)呈正相關(guān)性（Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.350，P＜0.05），壓力水平與生育指數(shù)呈負(fù)相關(guān)性（Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.601，P＜0.05），而生育指數(shù)與生理和心理領(lǐng)域的生活質(zhì)量無(wú)明顯相關(guān)性。見表2。

表2 EFI與皮質(zhì)醇濃度、感知壓力評(píng)分及 生活質(zhì)量相關(guān)性研究

3 討論

有研究證實(shí)這種狀態(tài)的基礎(chǔ)是體內(nèi)出現(xiàn)以下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能活性異常為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。HPA軸紊亂是慢性疼痛的一個(gè)特征，通過(guò)增加或減少HPA的活性使皮質(zhì)醇異常分泌。內(nèi)異癥作為一個(gè)和內(nèi)分泌相關(guān)的慢性疾病可能也存在HPA軸活性異常。因此，對(duì)于內(nèi)異癥的高復(fù)發(fā)率提倡長(zhǎng)期的慢性病管理模式[4]。隨著我國(guó)“二孩政策”的開放，探討子宮內(nèi)膜異位癥病因，針對(duì)慢性應(yīng)激狀態(tài)采取身心干預(yù)措施，選擇最佳的輔助治療節(jié)點(diǎn)，以提高患者的妊娠率和疼痛緩解率。

Damti等認(rèn)為壓力可以通過(guò)改變?cè)陆?jīng)周期中的皮質(zhì)醇的含量進(jìn)而對(duì)受精過(guò)程中關(guān)鍵的激素產(chǎn)生影響[5]。文獻(xiàn)對(duì)不孕癥患者血漿皮質(zhì)醇水平的變化報(bào)道見解不同，少部分認(rèn)為在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，HPA軸受到刺激致使腎上腺皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)，皮質(zhì)醇通過(guò)抑制HPG軸，從而阻止或延遲卵泡發(fā)育以及胚胎著床，使受孕率降低[6]。大部分研究指出壓力促使組織細(xì)胞中CRH、尿皮質(zhì)醇及炎性反應(yīng)因子表達(dá)增強(qiáng)，皮質(zhì)醇水平降低對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)反饋，激活慢性交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo) 致CRH和兒茶酚胺分泌增多，雌孕激素水平降低，同時(shí)也影響輸卵管蠕動(dòng)、受精和胚胎運(yùn)輸?shù)壬^(guò)程[7]。Petrelluzzi等[8]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者唾液中皮質(zhì)醇的晝夜分泌受到抑制，皮質(zhì)醇含量及反應(yīng)性降低。在急性壓力下，皮質(zhì)醇的分泌對(duì)內(nèi)臟有保護(hù)作用，可提高機(jī)體免疫力和減少炎性反應(yīng)。低皮質(zhì)醇狀態(tài)使內(nèi)異癥患者免疫系統(tǒng)過(guò)度活躍，對(duì)疾病的抵抗能力降低，炎性反應(yīng)加重，從而促進(jìn)了內(nèi)異癥的發(fā)展。本研究中未生育的內(nèi)異癥患者血漿皮質(zhì)醇水平（209.38±96.07）nmo/l低于已生育的內(nèi)異癥患者（292.01±134.78）nmo/l（P＜0.05），并且進(jìn)一步分析生育指數(shù)評(píng)分與血漿皮質(zhì)醇水平相關(guān)性，得到生育指數(shù)與血漿皮質(zhì)醇濃度呈正相關(guān)（r=0.350，P＜0.05），生育指數(shù)評(píng)分越低，血漿皮質(zhì)醇水平亦越低。通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)血漿皮質(zhì)醇水平是影響生育能力和生育情況的因素，也是引起應(yīng)激反應(yīng)代謝紊亂的主要原因。本研究所得的結(jié)論與大部分研究報(bào)道一致，內(nèi)異癥生育指數(shù)評(píng)分可有效評(píng)估內(nèi)異癥患者手術(shù)后的生育能力，生育指數(shù)與皮質(zhì)醇水平呈正相關(guān)關(guān)系。

本研究中未生育組感知壓力水平為（30.14±3.78）明顯高于已生育組（27.34±4.26），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在心理方面，在心理領(lǐng)域的生活質(zhì)量得分未生育組明顯低于已生育組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（57.44±15.03）VS（67.02±15.51），P＜0.05）。在軀體方面比如生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量未生育組與生育組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

本文較其他研究增加了主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)即感知壓力水平和生活質(zhì)量測(cè)評(píng)，研究發(fā)現(xiàn)未生育的內(nèi)異癥患者較已生育的內(nèi)異癥患者壓力水平更高，生理及心理方面的生活質(zhì)量均明顯下降，內(nèi)異癥的治療單純靠手術(shù)、藥物治療效果并不理想，相關(guān)的不孕更是治療的難點(diǎn)。故對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的合理治療還應(yīng)該包括對(duì)生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)的評(píng)估，排解壓力，采取人本主義、沙盤游戲等治療，疏導(dǎo)情緒、身心同治非常必要。物理和心理輔助治療，能夠降低內(nèi)異癥患者感知壓力水平，改善身體活力、提高生理功能，并且使低皮質(zhì)醇水平趨于正?；?。