唐玉寧 楊潔 呂紅紅 潘云龍 孫脊峰

710038 陜西，空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院血液凈化中心

殘余腎功能(residual renal function，RRF)是腎組織受損后健存腎單位的殘余功能。對于體內(nèi)的溶質(zhì)清除，腎臟內(nèi)分泌和體液平衡具有重要意義[1]。保護RRF不僅有利于小、中及大分子毒素的清除，同時對容量控制及水和電解質(zhì)的排泄也具有一定作用[2-3]。KDOQI血液透析充分性臨床實踐指南(2015更新版)也進一步強調(diào)了RRF的重要性及RRF與生存率的強相關(guān)性。研究顯示，RRF消失的患者死亡風(fēng)險顯著增加[4]。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)尿量正常的新透析患者在規(guī)律透析3～6個月后個別患者出現(xiàn)水腫、高血壓、甚至心衰等癥狀，對患者生命造成一定程度的威脅。針對新的血液透析患者，限制性脫水(restricted dehydration，RD)與非限制性脫水(unrestricted dehydration，UD)應(yīng)如何協(xié)調(diào)管理以更好地保護新透析患者的RRF是目前我們面臨的難點。因此，我們設(shè)計了本隨機對照研究，觀察限制性脫水對血液透析新患者RRF的影響。

資料與方法

一、研究對象

入組患者均為CKD-5期，2016年1月至2017年1月選擇在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院血液透析中心開始長期規(guī)律血液透析治療的96名患者。男性59人，女性37人，平均年齡(47.8±11.2)歲，均為透析齡>3月的規(guī)律血液透析患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)為新血液透析患者，年齡小于65周歲，每周規(guī)律血液透析3次，每次4 h，每月1次血液透析濾過，一次血液灌流。藥物控制下血壓低于150/90 mmHg，24 h尿量≥1 000 mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)為患者首次透析前合并糖尿病，心腦血管疾病(包括心肌梗死、充血性心力衰竭、致死性心率失常)；電解質(zhì)紊亂(鉀水平小于3.5 mmol/L ，大于5.5 mmol/L ，鈉水平小于135 mmol/L，大于145 mmol/L)；重度水腫(身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，指壓后組織重度凹陷，恢復(fù)緩慢)以及伴有胸、腹腔積液；心胸比>0.52；心衰指數(shù)BNP >100 pg/mL。

入組患者簽署知情同意書，依次隨機按照入組先后順序單號為限制性脫水組(RD組)及雙號為非限制性脫水組(UD組)，所有患者均隨訪12個月。

二、方法

首先對依次隨機入選的每位患者及家屬進行飲食宣教，控制水鈉攝入量。給患者發(fā)放出入量登記表，專人負責(zé)講解注意事項并記錄。RD組隨訪期每次透析不脫水，保持透析前后體質(zhì)量一致。如果血壓持續(xù)一周>140/90 mmHg，可口服鈣離子通道拮抗劑，α或β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥，也可使用利尿劑。UD組患者每次透析根據(jù)體質(zhì)量增長情況設(shè)定脫水量，血壓>140/90 mmHg時，適當(dāng)增加脫水量，非透析日指導(dǎo)患者口服降壓藥。

首要終點包括明顯水鈉潴留(身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，指壓后組織重度凹陷)、重度貧血(血紅蛋白<60 g/L)、頑固性高血壓、心腦血管事件及死亡。次要終點為每日尿量小于400 mL。

入組患者血液透析均使用金寶AK96透析機，14 L合成膜(膜面積1.4 m2)透析器。無糖、碳酸氫鹽透析液，鈉濃度為140 mmol/L，鈣濃度為1.5 mmol/L，溫度為36.5℃。血流量為250 mL/min，透析液流量為500 mL/min。

三、研究指標(biāo)

記錄患者基本資料，姓名、年齡、性別、原發(fā)病、合并癥、生命體征、透析間期體質(zhì)量增長(%)、不同種類降壓藥劑量、促紅細胞生長素劑量。

基線時和隨訪末期分別記錄患者每日尿量和24 h 尿肌酐清除率，檢測患者血紅蛋白、血鈣、血磷、白蛋白、全段甲狀旁腺激素水平，并進行超生心動圖和胸片X線檢查，計算心胸比、紅細胞生成素抵抗指數(shù)(紅細胞生成素使用劑量[IU/(kg·周)和Hb(g/L)的比值])[5]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

分析兩組患者基線時的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓、日尿量、血清白蛋白、肌酐清除率、血紅蛋白、心胸比等P值均>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(表1)

二、兩組患者隨訪時間及結(jié)局

隨著研究進一步深入，數(shù)據(jù)顯示RD組患者中6例出現(xiàn)藥物不可控高血壓，1例出現(xiàn)重度水腫，1例出現(xiàn)心衰癥狀，針對以上8例患者分別降低透析干體質(zhì)量1～3 kg后，血壓恢復(fù)正常，水腫減輕，心衰癥狀緩解。另有6例患者隨訪結(jié)束前每日尿量逐漸減少至400 mL以下，34例患者完成一年隨訪期。UD組患者隨著時間延長16人尿量逐漸減少至每日400 mL以下，2人進行腎臟移植，退出該研究，剩余患者均未出現(xiàn)其它并發(fā)癥，30例患者完成一年隨訪期。(表2)

表1 兩組患者基線時臨床資料

注：原發(fā)病、使用降壓藥的人數(shù)以例數(shù)表示，其余均使用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)表示

三、隨訪期內(nèi)兩組患者臨床指標(biāo)的比較

兩組患者隨訪最后一次臨床指標(biāo)比較，收縮壓、舒張壓、尿量、肌酐清除率、心胸比均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。白蛋白、血紅蛋白P值均>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)差異。(表3)

討 論

慢性腎臟病患者隨著病情的發(fā)展，腎臟功能逐漸受損，雖然RRF逐漸降低不能完全維持患者的生命健康需求，但可以清除部分毒素和水分，也可維持營養(yǎng)及控制血壓。RRF的保護對于血液透析患者生存質(zhì)量具有不可忽視的重要性[6]。

本研究開始后3～6個月，RD組患者尿肌酐清除率下降緩慢，尿量維持好，提示對患者的RRF有保護作用。但隨著時間延長，RD組出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，6例患者出現(xiàn)藥物不可控高血壓，2例患者出現(xiàn)重度水腫及心衰，有研究報道高血壓是RRF快速下降的重要因素，同時隨著血壓升高，也提高患者了發(fā)生心腦血管意外的可能性[2，7]。UD組患者在隨訪過程中雖然沒有出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥，但16人尿量減少至每日400 mL以下，非透析日要嚴格控制進水量，透析時加大了超濾量，增加了透析低血壓、體外管路凝血等的發(fā)生率。

表2 兩組患者隨訪時間及結(jié)局

表3 隨訪期內(nèi)兩組患者臨床指標(biāo)

2015年更新版的KDOQI指南進一步強調(diào)了RRF的重要性及參與腎功能與生存率的強相關(guān)性。有研究顯示，開始透析時患者RRF水平和患者死亡風(fēng)險顯著相關(guān)[8]。Shemin等[9]指出即使極低水平RRF也會降低透析患者的病死率。透析患者殘余的腎小球濾過率每增加1 mL，死亡風(fēng)險減少40%[10]，研究發(fā)現(xiàn)，容量減少是血液透析患者RRF降低的獨立危險因素[11-13]，嚴格的容量控制將會很快導(dǎo)致血液透析患者無尿或少尿[14]，但也有研究提示不脫水組患者雖然尿量較多，但血壓更高，服用降壓藥更多，左心室體積更高，因此并不推薦不脫水[15]。

最大程度地保護患者RRF有非常重要的臨床意義，殘余腎組織中1α-羥化酶可以將25-羥基維生素D3轉(zhuǎn)化成活性維生素D調(diào)節(jié)鈣磷代謝，降低血清甲狀旁腺激素水平，降低患者死亡率。殘余腎組織能夠合成一定量的紅細胞生成素，有利于改善患者貧血。對于長期血液透析患者，RRF有助于保持容量平衡，心臟功能更強。

要較好的控制血液透析新患者的容量，最終達到合適的目標(biāo)體質(zhì)量又能最大程度的保護患者的RRF，在臨床工作中不能單方面關(guān)注容量控制，更需要積極治療原發(fā)病、控制高血壓、避免使用腎毒性藥物、使用生物相容性好的透析膜、使用超純透析液，低蛋白飲食等[16]，才能更好的保護RRF，延長患者生存年限。

本次研究，從安全及其它方面考慮未將合并糖尿病及心血管疾病的透析患者納入研究對象，但在臨床工作中該類透析患者占比非常大，今后應(yīng)針對合并糖尿病的患者如何保護RRF做進一步研究。