何學勤 周雪麗 蔣靜 秦敏 蒲俐 鐘慧

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是慢性腎臟病(CKD)患者最常見的并發(fā)癥之一。CKD-MBD增加了CKD患者死亡的風險[1-4]，也是影響腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者遠期生存的重要因素[5]。關(guān)于透析患者CKD-MBD的研究較多，然而大多數(shù)抽樣來自于血液透析患者[6]。關(guān)于維持性腹膜透析患者CKD-MBD相關(guān)研究甚少，尤其是老年患者。我們的研究旨在通過收集我院PD患者資料，調(diào)查分析老年P(guān)D患者的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平情況，為老年P(guān)D患者預防和改善CKD-MBD提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2011年1月至2012年1月在四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科維持性腹膜透析中心接受維持性PD大于3個月且規(guī)律隨訪的持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者為研究對象，剔除年齡小于18歲、甲狀旁腺腫瘤或甲狀旁腺手術(shù)史、近3個月合并感染以及資料不齊的患者。

二、方法

1.一般資料 根據(jù)納入和排除標準共選取235例患者，其中男性136例(占57.87%)，女性99例(占42.13%)，根據(jù)年齡分為老年組和非老年組(≥65歲和<65歲)，老年組占48例(20.43%)，非老年組187例(79.57%)，年齡19～84歲，平均年齡(50.0±15.7)歲，透析齡3至101個月，平均透析齡(17.1±4.2)月。原發(fā)病構(gòu)成比為慢性腎小球腎炎160例(占68.09%)，糖尿病腎病34例(占14.47%)，高血壓37例(占15.74%)，其他4例(1.70%)。

2.資料收集 采集患者臨床基本資料、生化指標及透析相關(guān)指標?；举Y料包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積、PD齡(月)、原發(fā)病等，生化指標指標包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)和血前白蛋白(prealbumin，PAB)等。其中當Alb低于40 g/L時采用下列公式計算校正鈣：矯正后血清總鈣(mmol/L)= 測得的血清總鈣(mmol/L)+0.02×[40-Alb(g/L)][7]。PD指標包括24 h PD治療劑量、PD超濾量、周KT/V(包括透析KT/V、殘余腎KT/V和總KT/V)、周肌酐清除率(Ccr)(包括透析Ccr、殘余腎Ccr和總Ccr)、腹膜轉(zhuǎn)運特性等指標。

3.透析方式 所有患者均使用青山利康腹膜透析液(鈣離子濃度為1.75 mmol/L)，采用CAPD透析方式，2～4次/d，總透析劑量為4 000～8 000 mL/d。(所有患者均使用CAPD透析方式即手工透析，非機器透析)

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、老年組與非老年組基本資料比較

兩組患者間性別、身高、體質(zhì)量、體表面積、透析齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均以慢性腎小球腎炎為主要病因，但老年組糖尿病、高血壓患病率高于非老年組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01、P<0.05)。(表1)

二、老年組與非老年組生化指標比較

兩組的PTH、Alb、血磷、Hb、Scr、血鈣和透析超濾量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中老年組PTH水平低于非老年組(92.31 ng/Lvs.154.25 ng/L，P<0.01)。(表2)

三、老年組與非老年組PTH水平的達標率比較

以2007年K/DOQI指南[8]標準PTH目標值為 150～300 pg/mL，老年組患者較非老年組患者達標率低，分別為16.66% 和 25.66%；以2009年KDIGO指南[9]和2019年中國CKD-MBD診治指南[10]的推薦，PTH為正常上限的2～9倍(本中心PTH正常上限為65 pg/mL)，即130～585 pg/mL，老年組患者達標率為33.33%，非老年組患者為45.45%。

表1 老年組和非老年組患者基本資料比

表2 老年組與非老年組生化指標比較

注：Ccr：周肌酐清除率；eGFR：估算腎小球濾過率

不同PTH水平在兩組的分布如圖1。老年組比非老年組PTH水平的達標率差。(表3)

表3 老年組和非老年組PTH水平達標率的比較

注：PTH：甲狀旁腺激素

四、不同指標和PTH的相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示PTH水平與年齡呈負相關(guān)(r=-0.275，P<0.01)、與血磷、Alb呈正相關(guān)(P<0.01，P=0.03)。與血鈣呈負相關(guān)(P<0.01)，PTH水平與透析液Kt/V、總Kt/V和透析液Ccr呈負相關(guān)。與透析齡、Hb、殘余腎Kt/V、殘余腎Ccr、總Ccr和透析超濾量無相關(guān)關(guān)系。(表4)

表4 不同指標和PTH的相關(guān)性分析

注：Ccr：周肌酐清除率

討 論

隨著社會老齡化的日益加重，中國的老年人口所占比例越來越高，老年透析患者越來越普遍[11]，美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示超過60%的終末期腎臟病疾病患者超過60歲[12]，在香港半數(shù)以上的新透析患者超過60歲[13]。因為PD血流動力學穩(wěn)定，特別適宜于合并有心腦血管疾病的患者，因此較多文獻推薦PD作為老年患者長期腎臟替代治療方式[14-16]。

本研究通過橫斷面研究分析了老年組及非老年組患者鈣磷、PTH的臨床特征、兩組患者PTH水平的達標率及PTH相關(guān)分析。結(jié)果顯示：老年組PTH水平明顯低于非老年組，老年組ALB和血磷也低于非老年組。老年組較非老年組PTH達標率相對較低，主要表現(xiàn)為老年組PTH<150 pg/mL者更多，高達70.83%。

最近的研究表明，PTH 水平和透析患者死亡風險表現(xiàn)為 U 型曲線，無論過高或過低均使死亡風險增加[17]，CORESD等[18]對近2萬例血液透析患者PTH水平與死亡風險相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)iPTH高于500 pg/mL和低于150 pg/mL時全因死亡率和心血管死亡率均上升，尤其當?shù)陀?0 pg/mL時更為明顯。越來越多的證據(jù)表明低PTH患者的死亡率明顯增高[17，19-20]。老年患者PTH水平明顯偏低，因此需注意老年患者的PTH水平，防止醫(yī)源性因素導致老年患者PTH水平降低。

Andoh A等人[21]報道年齡與PTH呈負相關(guān)，與本研究相符，營養(yǎng)指標(如ALB或PAB)和血磷與PTH水平呈正相關(guān)，老年患者ALB較低，提示老年患者營養(yǎng)較差。文獻報道營養(yǎng)差導致較低血磷水平，可抑制PTH的分泌，是引起PTH相對減低的重要原因之一[22]。Avram M[23]也報道了PTH水平與ALB、Scr、PAB之間呈正相關(guān)，營養(yǎng)狀態(tài)差的患者PTH水平明顯降低，與本研究結(jié)果基本一致；血鈣與PTH水平呈負相關(guān)。老年組ALB水平、血磷較低和血鈣較高，可能是造成老年患者PTH較低的重要原因。

醫(yī)源性因素可能與低PTH有關(guān)，與非老年組比較，老年組更有可能服用鈣劑、含鈣磷結(jié)合劑、骨化三醇、維生素D及其衍生物等藥物，由此帶來較高的鈣負荷抑制PTH的產(chǎn)生。但本研究未能收集藥物信息，也沒有老年患者骨病的資料(包括骨活檢、骨密度、25羥維生素D、1，25-二羥維生素D等)，不能分析兩組患者藥物使用情況。故本研究僅做了PTH達標率和PTH的相關(guān)性分析。

綜上所述，本研究顯示PD患者PTH水平與年齡相關(guān)，老年患者PTH明顯偏低。因此，在臨床工作中需加強PD患者營養(yǎng)指導[24]，改善低磷狀況，謹慎使用鈣劑等藥物，以減少CKD-MBD發(fā)生。