王云丹 蔣衛(wèi)杰

上海 200435，上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院腎內(nèi)科

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)對治療慢性腎臟疾病具有較大臨床價值，可提高患者五年甚至十年生存率。而血管鈣化(vascular calcification，VC)為透析患者常見并發(fā)癥，其中心臟瓣膜鈣化最常見。心臟瓣膜鈣化發(fā)病機制較復(fù)雜，主要包括成骨蛋白刺激、骨細胞增殖和分化等主動過程和血管壁周圍平滑肌細胞物質(zhì)沉淀被動過程，相關(guān)研究顯示其與超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)等蛋白反應(yīng)有關(guān)[1]。目前最新研究顯示骨細胞增殖和分化受到炎性因子影響，其中血小板淋巴細胞比值(platelet lymphocyte ratio，PLR)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)對VC診斷敏感性和特異性較高[2]。另有文獻指出，PLR、NLR在參與VC過程中，hs-CRP表達顯著增高，提示PLR、NLR在心臟瓣膜鈣化中可為理想生物標(biāo)志物[3]。由于心臟瓣膜鈣化高發(fā)病率和多因素發(fā)病機制，其分子機制和血清指標(biāo)已受到廣泛關(guān)注。但綜合文獻發(fā)現(xiàn)目前對心臟瓣膜鈣化風(fēng)險相關(guān)性指標(biāo)的相關(guān)報道較少，且尚未有對該病的定量預(yù)測和判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究探討心臟瓣膜鈣化與hs-CRP、NLR、PLR水平相關(guān)性，旨在建立特異性和敏感性較高的預(yù)測和診斷模型。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2016年2月至2019年2月于上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院腎內(nèi)科80例行MHD患者的臨床資料，其中男性45例，女性35例。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)由?？漆t(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)全面檢查確診為慢性腎臟疾病；(2)有MHD適應(yīng)癥且行MHD；(3)年齡30～85歲；(4)無其他嚴重感染；(5)由慢性腎臟疾病引起的血清學(xué)指標(biāo)異常和代謝紊亂；(6)不合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或變應(yīng)性支氣管哮喘。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎、肺方面嚴重疾病；(2)對本研究不配合，中途退出；(3)合并惡性腫瘤；(4)生命體征不平穩(wěn)；(5)合并免疫性疾病；(6)臨床資料不完整，各項檢查不完善；(7)使用華法林治療者。

根據(jù)是否發(fā)生心臟瓣膜鈣化分為兩組，研究組(n=51)為發(fā)生心臟瓣膜鈣化患者，對照組(n=29)為未發(fā)生心臟瓣膜鈣化患者。研究組包括重度鈣化18例、中度鈣化20例、輕度鈣化13例；二尖瓣瓣膜鈣化18例，主動脈瓣瓣膜鈣化25例，二尖瓣和主動脈瓣瓣膜均鈣化9例。

二、方法

1.判定標(biāo)準(zhǔn) (1)瓣膜鈣化診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)檢查肉眼見灰白色或灰黃色區(qū)域，質(zhì)地硬、脆，切之有沙粒感；蘇木素-伊紅(HE)染色鏡下呈紫藍色，組織學(xué)上呈現(xiàn)大小不一的顆粒狀或片塊狀物質(zhì)沉積；經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查見瓣膜增厚，回聲增強且有1個及以上>1 mm強回聲。(2)瓣膜鈣化分級標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜有所增厚，輕度鈣化見灶性光點或亮線瓣葉；中度鈣化：瓣膜增厚較大，瓣葉有1～2條呈粗糙條索狀強回聲亮線或多層回聲；重度鈣化：瓣膜顯著增厚，回聲強弱不勻，有多條寬0.4～1.0 cm粗糙強回聲帶或鈣化強回聲帶，無瓣膜曲線。

2.資料收集及指標(biāo)檢測 聯(lián)合自制問卷調(diào)查表(經(jīng)驗證K=0.621，可信度高)，問卷調(diào)查剔除重復(fù)樣本和不合格問卷。比較患者一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、家族史、吸煙史、飲酒史、心血管病史；透析時長；臨床指標(biāo)：白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、高密度酯蛋白(HDL)、尿酸(UA)；實驗室檢查：分別抽取兩組患者前臂肘空腹靜脈血5 mL，置于含促凝劑的真空采血管中，20 min內(nèi)采用離心機(德國Sigma)以1 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，分離血清后置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?；參?ELISA試劑盒(日本東芝/min) 說明書測定hs-CRP水平，儀器為東芝TBA-120FR全自動生化儀；采用電阻抗法檢測NLR、PLR水平，儀器為Sysmex XT-4000i全血細胞分析儀；試劑盒購自邁瑞生物醫(yī)藥公司，操作方法由5年及以上臨床經(jīng)驗?？漆t(yī)師按照使用說明執(zhí)行；比較研究組和對照組hs-CRP、NLR、PLR水平；并按照瓣膜鈣化分級標(biāo)準(zhǔn)將其分為重度、中度、輕度鈣化組，比較3組hs-CRP、NLR、PLR。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，多組間計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Snk-q檢驗，非參數(shù)檢驗Mann-Whitney法檢驗分級資料；計數(shù)資料(性別、家族史、吸煙史、飲酒史、心血管病史)比較采用χ2檢驗；Pearson相關(guān)分析hs-CRP、NLR、PLR與鈣化程度相關(guān)性；logistic回歸方程分析其發(fā)病高危因素；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料比較

研究組和對照組性別、年齡、BMI、家族史、吸煙史、飲酒史、心血管病史、透析時長、Hb、UA比較P>0.05，研究組和對照組WBC、ALB、TG、HDL、校正鈣使用比較P<0.05。(表1)

表1 研究組和對照組一般資料比較

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；WBC：白細胞計數(shù)；Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TG：三酰甘油；HDL：高密度酯蛋白；uA：尿酸

二、研究組和對照組hs-CRP、NLR、PLR比較

研究組hs-CRP、NLR、PLR高于對照組(P<0.05)。(表2)

表2 研究組和對照組hs-CRP、NLR、PLR比較

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PLR：血小板淋巴細胞比值

三、輕度、中度、重度鈣化組hs-CRP、NLR、PLR比較

采用單因素方差分析，3組hs-CRP、NLR、PLR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進一步兩兩比較，重度鈣化組hs-CRP、NLR、PLR水平高于中度鈣化組高于輕度鈣化組(P<0.05)；hs-CRP、NLR、PLR與鈣化程度呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。(表3、圖1)

表3 不同程度鈣化組hs-CRP、NLR、PLR比較

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PLR：血小板淋巴細胞比值

四、心臟瓣膜鈣化發(fā)生的多因素logistic回歸分析

hs-CRP、NLR、PLR是心臟瓣膜鈣化發(fā)病危險因素 (P<0.05)；WBC、ALB、TG、HDL、校正鈣不是心臟瓣膜鈣化發(fā)病高危因素(P>0.05)。(表4)

表4 發(fā)生心臟瓣膜鈣化多因素logistic回歸分析

注：WBC：白細胞計數(shù)；ALB：白蛋白；TG：三酰甘油；HDL：高密度酯蛋白；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PLR：血小板淋巴細胞比值

討 論

流行病學(xué)顯示，心臟瓣膜鈣化發(fā)病率逐年增多，其隨年齡增長而增高，多見于60～65歲以上老年人[4]。使用常規(guī)影像學(xué)檢查具有檢測方便、微創(chuàng)且重復(fù)性高的特點，在心臟瓣膜鈣化中已取得廣泛[5]。近年來，隨著分子學(xué)和免疫學(xué)研究水平提高，Liu等人[6]研究顯示，找出特異性更強的心臟瓣膜鈣化標(biāo)志物對減少機體損傷、提高診斷效率有較高價值。

周圍血常規(guī)是臨床最常用化驗檢查方法，機體發(fā)生鈣化后各種血細胞數(shù)量迅速上調(diào)或下降，可通過血清學(xué)檢查診斷心臟瓣膜鈣化。hs-CRP、NLR、PLR已被證實在腫瘤及各種類型心臟病中可判斷系統(tǒng)性炎癥，且與疾病發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[7]。本研究在探討MHD患者心臟瓣膜鈣化相關(guān)血清因子中發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR高于無鈣化組，提示NLR、PLR可作為評價有無鈣化新指標(biāo)?？紤]該結(jié)果與心臟具有獨特快速再生能力，可避免心功能急性損傷或心臟細胞死亡有關(guān)。這意味著在慢性持續(xù)性損傷情況下，驅(qū)動再生分子機制對延緩鈣化進展有重要價值。進一步分析血清指標(biāo)與臨床相關(guān)性可得，hs-CRP是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)敏感指標(biāo)，與動脈粥樣硬化和腦梗死發(fā)生、嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)。Han等人[8]的研究顯示，hs-CRP是誘導(dǎo)機體局部炎性反應(yīng)重要介質(zhì)，其值異常升高是心衰發(fā)生的重要危險因素，而心衰與心臟瓣膜鈣化具有相關(guān)性。另李小莉等[9]研究指出，高度鈣化患者體內(nèi)hs-CRP水平顯著高于輕度鈣化患者，考慮其具有一定判斷價值。張國娟等[10]分析血管鈣化積分的研究顯示，腹主動脈重度鈣化組NLR、PLR水平升高更顯著，提示與鈣化嚴重程度有關(guān)，且可能與嚴重程度呈正相關(guān)。本研究中NLR、PLR與鈣化嚴重程度相關(guān)性與上述文獻較為一致，考慮NLR、PLR為反饋炎性因子通路一部分，通過正反饋來加快鈣化進展。另炎性因子通路激活劑在鈣化組織中超表達時發(fā)揮著保護血管和抵抗鈣化的價值，這已在陳艷紅等[11]大鼠模型試驗結(jié)果中得到證實，陳艷紅等學(xué)者指出由于在晚期檢測到NLR、PLR在鈣化模型中過度表達，對防御機制和血管壁鈣化均有惡化作用。

臨床數(shù)據(jù)也證實，炎癥反應(yīng)可提高早期心臟細胞周期異常調(diào)控和基因異常轉(zhuǎn)錄，進一步說明炎癥指標(biāo)對鈣化預(yù)測價值較高[12]。有學(xué)者指出肝腎疾病存在炎癥反應(yīng)，中性粒細胞、WBC、淋巴細胞可參與鈣化過程[13]。另有文獻顯示，NLR、PLR在MHD患者中的上升與是否鈣化呈顯著正相關(guān)關(guān)系，直接影響術(shù)后心血管疾病發(fā)生和發(fā)展[14]。且在Omran A等人[15]文獻中發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR與hs-CRP存在正相關(guān)關(guān)系，說明其協(xié)同作用。本研究通過探討hs-CRP、NLR、PLR與臨床特征及鈣化程度相關(guān)性建立特異性更高的判斷指標(biāo)，結(jié)果顯示低鈣化患者hs-CRP、NLR、PLR水平顯著低于中分化低于高分化，且各指標(biāo)水平與分化程度均呈正相關(guān)，進一步說明病情發(fā)展與這些指標(biāo)相關(guān)。另hs-CRP、NLR、PLR與臨床癥狀呈相關(guān)性，提示對hs-CRP、NLR、PLR水平的檢測可直接反映臨床癥狀，與診斷有一定關(guān)系。隨后對心臟瓣膜鈣化發(fā)生相關(guān)危險因素進行分析發(fā)現(xiàn)血清指標(biāo)hs-CRP、NLR、PLR為其危險因素，說明其預(yù)測價值，且是預(yù)測該病敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果與既往糖尿病、老齡、透析時間是瓣膜鈣化危險因素不一致[16]，考慮與本研究樣本量少有關(guān)。既往資料多顯示華法林及鈣的使用可影響瓣膜鈣化法的發(fā)生，但由于華法林用藥特殊性且用于透析合并房顫的病例較少，無法排除藥物使用的誤差性，因此本研究排除了華法林使用者。在許多研究中曾提出ALB為瓣膜鈣化危險因素，主要與患者營養(yǎng)不良有關(guān)。ALB一般與總膽固醇及TG呈顯著負相關(guān)，因此ALB的升高直接導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化。本研究結(jié)果顯示ALB不是心臟瓣膜鈣化發(fā)病高危因素，可能與本研究選擇的患者BMI這一基線資料無顯著差異有關(guān)。

綜上，hs-CRP、NLR、PLR與MHD患者心臟瓣膜鈣化有顯著相關(guān)性，早期關(guān)注hs-CRP、NLR、PLR變化可降低鈣化發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。