江琳琳 宋傳慧 衛(wèi)崢

1. 210037, 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(南京市第二醫(yī)院)； 2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 3. 兒童口腔科

壞死性唾液腺化生(necrotisingsialometaplasia， NS)是一種發(fā)生于小唾液腺較為罕見的可自愈性疾病，由Abrams在1973 年首次報(bào)道[1]，凡是存在小唾液的部位均可發(fā)生，通常發(fā)生于硬腭，可單側(cè)或雙側(cè)，口底、鼻黏膜等也會(huì)發(fā)生[2]。NS臨床及病理表現(xiàn)均與惡性腫瘤酷似，病變可表現(xiàn)為無癥狀或疼痛的潰瘍或腫脹，可形成彈坑狀病變，硬腭處可發(fā)生洞穿。鏡下可見細(xì)胞鱗狀化生[3-4]，若不仔細(xì)詢問病史及檢查，或缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)極易將NS誤診為惡性腫瘤[3,5]，因此加強(qiáng)對(duì)NS的了解，熟識(shí) NS與鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)的鑒別診斷，對(duì)避免不恰當(dāng)?shù)闹委?，減輕患者的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重大意義。

1 臨床資料

患者因“腭部潰瘍不愈3 周余”就診。檢查見軟硬腭交界前，腭中線兩側(cè)各有一深在凹坑狀潰瘍，邊緣隆起如火山口，形狀不規(guī)則，寬約1 cm，基底糜爛，見灰白色壞死物，無明顯壓痛(圖1A)。結(jié)合潰瘍3 周，服用抗生素未見好轉(zhuǎn)病史，懷疑腭部惡性腫瘤。潰瘍?nèi)〔幕顧z， HE切片示鱗狀上皮團(tuán)塊， 不排除SSC(圖1C～D)。但CT影像如圖1B，顯示腭部骨質(zhì)破壞，左側(cè)腭部穿孔，破壞局限，邊界清晰無毛刺。同時(shí)患者胸部CT示：左肺陳舊性結(jié)核鈣化灶，兩肺少許陳舊性病灶。懷疑患者結(jié)核或梅毒等特異性感染或其他良性病變可能?；颊呙范炯敖Y(jié)核檢測(cè)陰性。經(jīng)多科室討論及與患者商討后，決定全麻下再次取材活檢。

圖1 臨床初步檢查

全麻下取材活檢，HE結(jié)果示：黏膜表面鱗狀上皮假瘤樣增生，釘突伸長(zhǎng)，局部見腺管鱗狀化生；局限性輕度異常增生，細(xì)胞無異型性(圖2B～C)。

圖2 全麻取材后活檢

組織免疫組化染色結(jié)果示：Ki-67(散+<5%)，CK5/6(+)，p53(-)，p63(弱+)，p16(-)，結(jié)合臨床及影像檢查考慮為壞死性唾液腺化生(圖3)。

圖3 免疫組織化學(xué)染色

隨后對(duì)患處進(jìn)行為期1 周的抗感染治療，潰瘍好轉(zhuǎn)。治療結(jié)果也印證NS診斷?；颊叱鲈汉竺芮须S訪，在患者發(fā)現(xiàn)潰瘍后第7 周原病變基本消失，隨訪18 月無復(fù)發(fā)(圖4)。

圖4 出院時(shí)腭右側(cè)病變區(qū)

3 討 論

NS的發(fā)病機(jī)制與創(chuàng)傷、缺血相關(guān)[4,6]。本病例患者抽煙史長(zhǎng)達(dá)40 年， 20 支/d，推測(cè)患者腭部長(zhǎng)時(shí)間受高溫高強(qiáng)度的煙熏使腭部血管收縮、受損，最終導(dǎo)致腭部NS。截至2014 年，系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)腭部單側(cè)的NS較為多見，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生不多見。NS生長(zhǎng)迅速，未感染情況下，抗生素治療效果不佳，因此易與結(jié)核、梅毒、潰瘍性扁平苔蘚、粘液表皮樣癌、鱗癌等混淆[5,7-8]。

典型的NS HE染色表現(xiàn)為潰瘍上皮呈假上皮瘤樣增生，腺小葉壞死，黏液外溢形成黏液池；腺導(dǎo)管上皮鱗狀化生，形成大小不等的上皮島或上皮條索，但上皮間橋尚存在。有些腺小葉完全被鱗狀細(xì)胞團(tuán)取代，易被誤認(rèn)為高分化鱗癌或黏液表皮樣癌。但化生的鱗狀細(xì)胞形態(tài)一致，無核異型性或間變，另外NS病變局限不發(fā)生浸潤(rùn)，是區(qū)別SSC的重要征象。腺體可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)[3,9]。由于NS為炎性疾病，因此與惡性腫瘤相比，其增殖率較低，表現(xiàn)為Ki-67陽性率低于10%[10]，本病例Ki-67陽性率<5%(圖3B)，陽性細(xì)胞主要在基底細(xì)胞部分，極少部分在鱗狀化生的上皮團(tuán)中。p53(-)[10]，p63(弱+)的表現(xiàn)也為排除SSC提供證據(jù)，再加之CK5/6(+)更加確信本病變?yōu)榱夹约膊?。通過本病例我們總結(jié)出NS與易混淆的口腔SCC免疫組化鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)表1。

表1 NS與口腔SCC免疫組化鑒別診斷

雖然洞穿性的火坑狀潰瘍酷似惡性病變，但HE切片中假上皮瘤樣增生，局限性輕度異常增生，細(xì)胞無異型性以及免疫組化區(qū)別于惡性腫瘤的表現(xiàn)可提供NS的診斷依據(jù)。同時(shí)影像學(xué)對(duì)該病侵犯的范圍及診斷也有較大幫助[11-12]。本例患者腭部CT示NS破壞范圍雖不小，但其骨破壞影像邊緣清晰無惡性腫瘤毛刺樣征象也為排除惡性疾病提供了重要的診斷依據(jù)。

NS屬自限性疾病，一旦確診后只需對(duì)癥治療，多數(shù)不復(fù)發(fā)，病程3～12 周[3-4]。臨床中應(yīng)善于去偽存真，牢固掌握NS與SSC的鑒別診斷，避免對(duì)患者造成巨大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。