陸陽(yáng) 倪英 朱俞嵐 郎黎薇 吳毅 劉亮亮

摘 要 目的：探討康復(fù)臨床路徑在老年腦卒中患者健康教育中的應(yīng)用及效果。方法：選取2017年5月—2018年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被診斷為腦卒中的老年患者123例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組60例和對(duì)照組63例。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者按老年腦卒中患者康復(fù)臨床路徑護(hù)理，對(duì)對(duì)照組患者按臨床常規(guī)護(hù)理。觀察康復(fù)臨床路徑在患者健康教育中的應(yīng)用效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者在出院前1 d和出院1個(gè)月后的功能綜合評(píng)定量表評(píng)分均高于對(duì)照組患者，疾病知識(shí)知曉率、住院滿意度也均更高（P均<0.05）。結(jié)論：康復(fù)臨床路徑應(yīng)用于老年腦卒中患者健康教育能提高患者的疾病知識(shí)知曉率和住院滿意度，改善患者的功能評(píng)分和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 康復(fù)臨床路徑 腦卒中 健康教育

中圖分類號(hào)：R496； R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）05-0006-04

LU Yang1**， NI Ying1***， ZHU Yulan2， LANG Liwei1， WU Yi2， LIU Liangliang1

（1. Department of Nursing， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application and effect of rehabilitation clinical pathway in health education for elderly patients with stroke. Methods： One hundred and twenty-three elderly patients diagnosed as stroke in neurology department of our hospital from May， 2017 to May， 2018 were selected and divided into an experimental group with 60 cases and a control group with 63 cases based on random number method. The experimental group was treated according to the rehabilitation clinical pathway of the elderly stroke while the control group were given routine nursing care. The effects of the pathway on health education were observed. Results： The Functional Comprehensive Assessment scores of the experimental group were higher than those of the control group one day before discharge and one month after discharge （P<0.05）. Moreover， the awareness rate of health education and patient satisfaction were higher in the experimental group than the control group（P<0.05）. Conclusion： The application of clinical pathway in health education for elderly patients with stroke can effectively improve the awareness rate of health education and the nursing satisfaction.

KEY WORDS rehabilitation clinical pathway； stroke； health education

腦卒中主要發(fā)生于腦血管疾病患者，具有致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，其患者預(yù)后差、護(hù)理難度大。腦卒中患者中60%以上為老年患者，他們本就處在各器官機(jī)能逐漸退化、慢性疾病多發(fā)的狀態(tài)，加之在腦卒中急性期需絕對(duì)臥床，更易發(fā)生便秘、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。即使安全度過(guò)急性期，幸存的老年患者中多數(shù)也會(huì)遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)和吞咽功能障礙等嚴(yán)重后遺癥。臨床路徑（clinical pathway）由美國(guó)新英格蘭研究中心于1985年首次提出，其定義是醫(yī)院相關(guān)人員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床指南、針對(duì)某一特定疾病制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和管理方案，以起到降低治療成本、規(guī)范治療行為、合理分配醫(yī)療資源的作用。近年來(lái)，臨床路徑已逐漸應(yīng)用于醫(yī)院各科室，并開(kāi)始應(yīng)用于腦卒中患者的健康教育[1]，效果非常顯著?？祻?fù)治療是降低腦卒中患者致殘率的最有效手段。國(guó)內(nèi)有研究顯示，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行臨床路徑式的早期康復(fù)訓(xùn)練能有效降低他們吞咽功能障礙和吸入性肺炎的發(fā)生率[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組已于2014年發(fā)布了《腦卒中康復(fù)臨床路徑》[3]。不過(guò)，國(guó)內(nèi)有關(guān)康復(fù)臨床路徑的研究和應(yīng)用仍不完善和具體。本研究選取2017年5月—2018年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院住院治療的60例老年腦卒中患者，應(yīng)用康復(fù)臨床路徑進(jìn)行健康教育，獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被診斷為腦卒中的老年患者123例，按隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組60例和對(duì)照組63例。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者按老年腦卒中患者康復(fù)臨床路徑護(hù)理，對(duì)對(duì)照組患者按臨床常規(guī)護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組有男52例、女8例，平均年齡為（71.52±9.14）歲，平均已住院天數(shù)為（16.42±5.5）d；對(duì)照組有男43例、女20例，平均年齡為（69.37±8.56）歲，平均已住院天數(shù)為（13.76±4.9）d。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查的確診。排除合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重精神障礙以及合并腦實(shí)質(zhì)病變或蛛網(wǎng)膜下腔出血等患者[5]。

1.2 方法

對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理方法為：①成立康復(fù)臨床路徑工作小組。由護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)護(hù)士、分管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師等組成康復(fù)臨床路徑工作小組，明確相關(guān)人員的職責(zé)，建立微信工作群，每周進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，每月召開(kāi)工作會(huì)議。②制定康復(fù)臨床路徑表?？祻?fù)臨床路徑工作小組依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，經(jīng)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合本病種及相關(guān)科室的情況進(jìn)行討論、分析和論證，制定出“老年腦卒中患者康復(fù)臨床路徑表”（表1）。臨床路徑表以住院時(shí)間為縱軸，入院指導(dǎo)、健康教育、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療、出院后康復(fù)指導(dǎo)等為橫軸，內(nèi)容以康復(fù)宣教、康復(fù)護(hù)理和康復(fù)治療為主。③為實(shí)施康復(fù)臨床路徑，對(duì)康復(fù)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并發(fā)放腦卒中康復(fù)臨床路徑工作文件、手冊(cè)，說(shuō)明實(shí)施的目的、意義和方法。④實(shí)施康復(fù)臨床路徑。首先由床位醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)估，康復(fù)護(hù)士再根據(jù)評(píng)估結(jié)果并結(jié)合康復(fù)臨床路徑表執(zhí)行康復(fù)宣教和護(hù)理計(jì)劃，以全面康復(fù)觀念和康復(fù)護(hù)理技術(shù)協(xié)助患者改善身心各個(gè)方面的功能障礙，其中功能鍛煉由康復(fù)護(hù)士和康復(fù)治療師共同協(xié)助患者進(jìn)行。康復(fù)臨床路徑表吊掛于患者床尾，康復(fù)護(hù)士每日下午根據(jù)自制的“腦卒中患者路徑化健康教育效果評(píng)價(jià)表”檢查患者對(duì)康復(fù)宣教內(nèi)容的掌握情況，檢查結(jié)果分為全部掌握、部分掌握和不掌握。對(duì)部分掌握和不掌握的患者，康復(fù)護(hù)士需再次對(duì)其進(jìn)行康復(fù)宣教。護(hù)士長(zhǎng)每周定期通過(guò)對(duì)患者提問(wèn)的方式檢查宣教效果。⑤出院后隨訪。患者出院1個(gè)月后由康復(fù)護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，了解其出院后的身體狀況以及用藥治療、康復(fù)訓(xùn)練等情況，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

對(duì)對(duì)照組患者按常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）疾病知識(shí)知曉率 采用自制調(diào)查問(wèn)卷由責(zé)任護(hù)士在患者出院前1天對(duì)其或家屬進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括疾病、飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、安全防護(hù)、居家護(hù)理方法等相關(guān)知識(shí)共10項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分均分為知道（10分）、部分知道（5分）和不知道（0分）3種，全卷滿分是100分，總評(píng)分≥80分為疾病知識(shí)知曉率達(dá)標(biāo)。問(wèn)卷經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)理專家評(píng)價(jià)，認(rèn)為具有良好的內(nèi)容效度，Cronbach α系數(shù)為0.72。評(píng)分由專人統(tǒng)一錄入至Access 2003數(shù)據(jù)庫(kù)并作處理。

2）住院滿意度 采用復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，滿分是100分，總評(píng)分≥80分為非常滿意，60 ～ 79分為比較滿意，<60分為不滿意。住院滿意度（%）=（非常滿意例+比較滿意例）/總例數(shù)×100%。

3）功能綜合評(píng)定量表（Functional Comprehensive Assessment， FCA）[6]評(píng)分 采用FCA分別于患者住院第1、7、14天和出院前1天評(píng)定患者的功能評(píng)分，并于患者出院1個(gè)月后通過(guò)電話隨訪評(píng)定患者的功能評(píng)分，分析患者FCA評(píng)分隨時(shí)間的變化情況。FCA由運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩部分組成，運(yùn)動(dòng)功能部分由自我照料、括約肌控制、體位轉(zhuǎn)移和行走4大項(xiàng)內(nèi)容組成，認(rèn)知功能部分由交流和社會(huì)認(rèn)知2大項(xiàng)內(nèi)容組成，全表共6大項(xiàng)18小項(xiàng)內(nèi)容，每小項(xiàng)評(píng)分分6個(gè)等級(jí)（1 ～ 6分），滿分是108分。FCA評(píng)分評(píng)定由經(jīng)培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)士和康復(fù)醫(yī)師共同完成，他們不知患者分組情況，也不參與患者的康復(fù)治療，實(shí)行盲法評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病知識(shí)知曉率達(dá)標(biāo)患者比例比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的疾病知識(shí)知曉率達(dá)標(biāo)患者數(shù)分別為46和35例，達(dá)標(biāo)患者比例分別為76.67%和55.56%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.42， P<0.05）。

2.2 住院滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的住院滿意度分別為98.33%和88.89%（表2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.35， P<0.05）。

2.3 FCA評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在住院第1、7、14天的FCA評(píng)分差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3， P均>0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者在出院前1天和出院1個(gè)月后的FCA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者（P均<0.05）。

3 討論

老年腦卒中患者多同時(shí)罹患多種疾病，機(jī)體免疫力和反應(yīng)能力均降低。對(duì)這類患者，臨床上應(yīng)注意觀察病情，除予以基礎(chǔ)護(hù)理外，也要做好康復(fù)護(hù)理工作[7]?？祻?fù)臨床路徑是一種新型護(hù)理工作思路和方法，近年來(lái)已逐漸應(yīng)用于臨床，其有嚴(yán)格的工作程序和明確的時(shí)間要求，以確保康復(fù)治療的及時(shí)介入并減少其資源的浪費(fèi)，可提高患者在康復(fù)治療過(guò)程中的主動(dòng)性，提高護(hù)理的質(zhì)量和效果[8-9]。

我們結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)際情況，經(jīng)與專家組反復(fù)討論，制定出老年腦卒中患者康復(fù)臨床路徑表。康復(fù)護(hù)士根據(jù)康復(fù)臨床路徑表中的要求，在患者住院期間對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，有計(jì)劃、有條理地開(kāi)展康復(fù)護(hù)理工作。國(guó)內(nèi)研究顯示，實(shí)施早期康復(fù)臨床路徑可顯著提高缺血性腦卒中患者的改良的Barthel指數(shù)評(píng)分，加速患者功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后，提高患者的基本日常生活活動(dòng)能力[10]，與國(guó)外研究結(jié)果一致[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中患者實(shí)施康復(fù)臨床路徑可有效提高患者出院前1天和出院1個(gè)月后的FCA評(píng)分（與對(duì)照組患者數(shù)據(jù)相比，P均<0.05），更大程度地改善患者的功能。此外，本研究顯示實(shí)驗(yàn)組疾病知識(shí)知曉率達(dá)標(biāo)患者的比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明康復(fù)臨床路徑應(yīng)用于腦卒中患者健康教育確可使患者及其家屬更好地了解疾病相關(guān)的知識(shí)、注意事項(xiàng)以及康復(fù)訓(xùn)練的必要性、重要性等，從而積極配合康復(fù)治療并獲得更好的康復(fù)效果[12-13]，患者及其家屬的住院滿意度也顯著更高。由此可見(jiàn)，康復(fù)臨床路徑應(yīng)用于老年腦卒中患者健康教育，一方面可滿足患者了解疾病、用藥、飲食、安全、康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)的需求，通過(guò)連續(xù)性、針對(duì)性的宣教，提高患者對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的掌握程度；另一方面也可促進(jìn)護(hù)患溝通，通過(guò)康復(fù)護(hù)士主動(dòng)、積極、全面地對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，答疑解惑，緩解患者的焦慮情緒，提高患者對(duì)康復(fù)治療的配合程度，從而提高康復(fù)治療的效果。

綜上所述，康復(fù)臨床路徑應(yīng)用于老年腦卒中患者健康教育對(duì)患者功能康復(fù)有積極的促進(jìn)作用，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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