李鎮(zhèn)偉

廣東省普寧華僑醫(yī)院普通外科，廣東普寧 515300

肛瘺是由于肛竇炎等肛管感染導(dǎo)致肌間及皮下竇道形成，是肛周感染的慢性期，高位肛瘺是其復(fù)雜類型，其內(nèi)口位置較高，而且竇道的走形復(fù)雜，肛門括約肌上、括約肌間均有可能形成竇道，并在肛周皮膚形成竇道外口[1]。導(dǎo)致腸內(nèi)容物及氣體從竇口排出，甚至伴發(fā)反復(fù)的竇道急性感染等急性癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。高位肛瘺臨床多采取掛線療法，但治療周期長，痛苦大[3]，臨床效果不甚理想，肛瘺復(fù)發(fā)的情況也較為常見，直腸內(nèi)推移瓣能夠通過組織瓣對肛瘺的內(nèi)口進行修復(fù)封閉，促進肛瘺的愈合[4]。本院近年來對高位肛瘺采用內(nèi)推移組織瓣進行治療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2019年4月普寧市華僑醫(yī)院肛腸外科416例肛瘺患者，其中男264例，女152例，年齡25～71歲，平均（48.1±8.7）歲，納入標準：（1）患者診斷符合《肛腸病學(xué)》中高位肛瘺診斷標準；（2）肛瘺未經(jīng)外科手術(shù)治療；（3）患者對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：（1）合并膿腫、痔等肛門周圍疾病或肛管畸形者；（2）合并凝血功能障礙；（3）心、肺等臟器嚴重功能障礙不能耐受手術(shù)或麻醉者；患者入選后按照隨機數(shù)字表法分為觀察組208例和對照組208例，對照組中男127例，女81例，年齡27～71歲，平均（47.8±8.6）歲，病程1～6年，病程（3.7±1.2）年，觀察組男125例，女83例，年齡25～70歲，平均（48.3±8.8）歲，病程1～8年，平均（3.8±1.3）年，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，患者均對研究內(nèi)容知情同意。研究內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均進行手術(shù)治療，對照組采用掛線法，觀察組采用直腸內(nèi)推移瓣修補，術(shù)前常規(guī)腸道準備，手術(shù)中均采用低位腰麻下進行，對照組患者麻醉成功后采用截石位，肛診后擴肛，探查肛管及竇道位置、走行及竇口分布情況，首先采用探針對竇道進行探查，探查內(nèi)口不明確者采用亞甲藍示蹤法，在肛管內(nèi)塞入紗布條至直腸深度，在竇道外口注入亞甲藍溶液（江蘇濟川藥業(yè)集團有限公司，H32024827），然后抽出紗布，觀察紗布染色情況，依據(jù)染色位置的深度、方位判斷內(nèi)口的位置，如仍不能顯示內(nèi)口，可采用硬質(zhì)探針探查竇道，在肛管內(nèi)用手引導(dǎo)探針，依據(jù)指診竇道的大致走形探查內(nèi)口，探查內(nèi)口，適當搔刮竇道。復(fù)雜肛瘺則將各個瘺管同主瘺管間切開，清除炎性組織，然后在瘺管內(nèi)置入橡皮條，繞過竇道外側(cè)肛管組織，收緊后結(jié)扎，然后每3天查看橡皮條松緊度，如發(fā)現(xiàn)橡皮條松弛，則適度收緊，但避免橡皮條收的過緊，對組織產(chǎn)生過度切割。觀察組患者采用直腸內(nèi)推移瓣修補術(shù)治療，首先探查竇道及內(nèi)口位置，確定內(nèi)口位置口依據(jù)內(nèi)口位置、大小設(shè)計直腸內(nèi)推移瓣[5-6]，確保推移瓣的基底和頂部比例為2：1，同時推移瓣推移后能夠覆蓋竇道內(nèi)口，推移瓣深度至環(huán)形肌層，游離推移瓣后推移至竇道內(nèi)口，間斷縫合封閉竇道內(nèi)口，推移瓣轉(zhuǎn)移區(qū)組織缺損間斷縫合，如竇道較寬大者可適當放置引流，組織生長后其自然脫出。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后均采用抗菌藥預(yù)防感染，每日1/5000高錳酸鉀（山東明仁福瑞達制藥股份有限公司，H20063383）坐浴，定期檢查引流及橡皮筋情況，疼痛較重者給予口服止痛藥物。

1.4 評價標準

1.4.1 臨床療效 臨床療效依據(jù)相文獻制定[7-8]，在術(shù)后3個月對患者進行評價，痊愈：臨床癥狀及體征消失，竇道完全愈合。顯效：臨床癥狀消，竇道內(nèi)口愈合，竇道基本消失。有效：臨床癥狀及體征減輕，竇道內(nèi)口及外口仍存在。無效：臨床癥狀無減輕，竇道較前無明顯變化或出現(xiàn)新的竇道。臨床有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。1.4.2 肛管測壓 肛管測壓在術(shù)前及術(shù)后半個月、1個月及術(shù)后3個月進行，采用ZGJ-D3型直腸測壓儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）進行檢測[9]，分別測量肛管舒張壓、肛管靜息壓及肛管收縮壓。

1.4.3 肛門功能評分 肛門功能評分在術(shù)前及術(shù)后半個月、1個月及術(shù)后3個月進行，肛門功能評分依據(jù)Wexner標準進行[10]，包括6個因子，包括大便性質(zhì)、排便失禁情況及生活方式改變等，每個因子0～4級評分，總分24分，各個因子累積得分，得分越高表示肛門功能越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間及重復(fù)測量資料采用方差分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均多于對照組（P＜0.05），術(shù)后肛瘺愈合時間要短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s）

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2.2 兩組患者臨床療效比較

術(shù)后3個月評價臨床療效，觀察組臨床有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床有效率比較

2.3 兩組患者肛管壓力變化

兩組患者術(shù)前肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后半個月兩組肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力均較術(shù)前降低（P＜0.05），術(shù)后1個月對照組肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力仍低于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后半個月、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月觀察組肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后肛門功能變化比較

兩組患者術(shù)前Wexner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后半個月、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月觀察組Wexner評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

肛瘺是肛周感染的慢性階段，由于存在內(nèi)部竇口，導(dǎo)致糞便、腸液等反復(fù)污染竇道，引起竇道內(nèi)慢性炎癥反應(yīng)，往往難以愈合，引起臨床癥狀的反復(fù)發(fā)作，如竇口滲液，肛周瘙癢、竇道排氣等，對患者的生活影響較大，引起生活質(zhì)量的降低[11-12]，甚至導(dǎo)致心理問題。肛瘺依據(jù)內(nèi)口的位置可分為高位及低位肛瘺，高位肛瘺由于竇道跨過肛門外括約肌深部，瘺口的位置較高。而且竇道走形也往往較為復(fù)雜，如單個內(nèi)口多個外口，或單個外口多個內(nèi)口，多個竇道并行等。肛瘺的臨床治療方法較多，如手術(shù)及藥物熏洗等[13-14]，但手術(shù)仍然是目前治療肛瘺的主要形式，但臨床效果仍不滿意，而高位肛瘺更是治療的難點之一。

表3 兩組患者手術(shù)前后肛管壓力比較（± s，mm Hg）

表3 兩組患者手術(shù)前后肛管壓力比較（± s，mm Hg）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，與對照組同時間點比較，bP＜0.05

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表4 兩組患者手術(shù)前后肛門功能Wexner評分比較（± s，分）

表4 兩組患者手術(shù)前后肛門功能Wexner評分比較（± s，分）

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高位肛瘺的手術(shù)目前以掛線療法為主，在竇道內(nèi)掛線后收緊，然后通過掛線的切割力慢慢切割竇道，形成瘢痕愈合。但其在治療過程中疼痛較重，而且治療周期長，而且掛線切割過程也要切斷肛門括約肌，甚至影響肛門功能[15]，存在導(dǎo)致肛門失禁的風(fēng)險。切割創(chuàng)面面積較大，形成瘢痕組織較多，也存在并發(fā)肛門狹窄的風(fēng)險。糞便等通過內(nèi)口對竇道污染是引起肛瘺反復(fù)發(fā)作的原因，尤其是高位肛瘺，內(nèi)口位置高，壓力大，糞便及腸內(nèi)容物更容易進入竇道[16]，因此在治療時能夠采用合適的組織對內(nèi)口進行封閉，并且恢復(fù)局部的黏膜組織，增加其對糞便等感染源的抵御能力是理想的治療方法[17-18]。

直腸內(nèi)推移瓣通過切取轉(zhuǎn)移瘺口周圍的直腸黏膜、黏膜下組織及部分肌層組織形成，組織瓣血運豐富，活力較好。能夠?qū)?nèi)口進行閉合，而且維持活力，閉合后內(nèi)口部位有黏膜組織存在，與周圍組織的相差不大，對細菌的抵御能力增強，能夠避免腸道內(nèi)污染物對竇道的反復(fù)污染，存進竇道的愈合[19-20]。在對兩種治療方法的觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床治療效果及竇道的愈合時間要明顯優(yōu)于對照組，但在術(shù)中出血及手術(shù)時間要多于對照組，與手術(shù)相對復(fù)雜及直腸局部血流豐富有關(guān)。術(shù)后對肛門功能及肛管壓力觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后直腸功能要優(yōu)于對照組，術(shù)后半個月、1個月及3個月肛門Wexner評分均低于對照組，說明肛門失禁的風(fēng)險要明顯低于對照組。肛管測壓結(jié)果顯示，觀察組患者肛管壓力受到的影響更小，術(shù)后半個月、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月肛管靜息壓力、肛管收縮壓及肛管舒張壓均要高于對照組，說明直腸內(nèi)推移瓣治療高位肛瘺，對肛門功能的影響更小，恢復(fù)更快。

綜上所述，直腸推移瓣治療高位肛瘺對肛門的影響下，恢復(fù)快，竇道愈合率高，臨床效果較好，適宜于具備條件的醫(yī)院在高位肛瘺的治療中應(yīng)用。