勞榮巨，李偉恩，林炯垣

（廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 江門(mén)529000）

長(zhǎng)春西汀是從夾竹桃科小蔓長(zhǎng)春花中提取的吲哚類生物堿，具有抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛信使環(huán)鳥(niǎo)苷酸（c-GMP）的作用，選擇性增加腦血流量，改善腦代謝，適用于改善腦梗死后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀[1]，為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類輔助用藥。隨著臨床的廣泛使用，其不合理用藥及藥品不良反應(yīng)（ADR）逐漸增多，甚至有嚴(yán)重ADR報(bào)道[2]。對(duì)比國(guó)內(nèi)不同廠家生產(chǎn)的長(zhǎng)春西汀注射液藥品說(shuō)明書(shū)，其用法用量、注意事項(xiàng)、相互作用等內(nèi)容存在一定差異，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在使用時(shí)感到困惑。本研究中從循證藥學(xué)角度對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)春西汀注射液臨床使用情況開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，為臨床合理用藥及醫(yī)院輔助用藥管理提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)抽取480例使用長(zhǎng)春西汀注射液的住院患者病歷，其中2018年1月至6月為專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前組（A組，240例），2018年10月至2019年3月為專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后組（B組，240例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=240）

1.2 方法

藥師采用循證藥學(xué)思維，以藥品說(shuō)明書(shū)為基礎(chǔ)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，制訂長(zhǎng)春西汀注射液的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并采用回顧性分析法，按預(yù)先設(shè)計(jì)的Excel表格，記錄并分析患者的性別、年齡、科室、診斷、單次用量、給藥頻次、溶劑選擇、用藥療程、聯(lián)合用藥、配伍禁忌等，綜合判斷長(zhǎng)春西汀注射液的使用合理性。

1.3 循證支持與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)顱腦損傷病人腦保護(hù)藥物治療指南》、專家共識(shí)、《新編藥物學(xué)（第17版）》及相關(guān)文獻(xiàn)等資料，其中文獻(xiàn)檢索以“長(zhǎng)春西汀”“臨床應(yīng)用”“配伍”“不良反應(yīng)”等為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，最后確定合理用藥標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)證為改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀；用法用量為20～30 mg，靜脈滴注，每日1次；給藥質(zhì)量濃度為0.04～0.06 mg/mL；溶劑為溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL或5%葡萄糖注射液500 mL中緩慢滴注，每分鐘滴速不超過(guò)80滴，須在配制好的3 h內(nèi)使用；與藥物如奧美拉唑、復(fù)方氨基酸注射液、丹參多酚酸鹽、呋塞米、奧扎格雷、核糖核酸等存在配伍禁忌；用藥療程為7～14 d；禁忌證為顱內(nèi)出血后尚未完全止血者、對(duì)本品過(guò)敏者等。

1.4 干預(yù)措施

臨床藥師對(duì)重點(diǎn)使用長(zhǎng)春西汀注射液的臨床科室的醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，并將“長(zhǎng)春西汀注射液合理用藥標(biāo)準(zhǔn)”發(fā)放到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)合理用藥專欄，供全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)；藥師每天加強(qiáng)醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，達(dá)成共識(shí)后調(diào)整給藥方案。每個(gè)月對(duì)長(zhǎng)春西汀注射液醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在的問(wèn)題責(zé)令相關(guān)科室整改；醫(yī)院管理層將不合理用藥情況納入科室及醫(yī)師績(jī)效考核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。治療期間，長(zhǎng)春西汀注射液ADR主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈及皮疹等，采取減量、調(diào)整滴速、停藥或?qū)ΠY處理等措施后全部好轉(zhuǎn)。其中，A組患者惡心嘔吐5例、頭暈4例、皮疹4例和頭痛1例；B組患者惡心嘔吐2例，頭暈、皮疹、潮紅各1例。兩組ADR總發(fā)生率分別為5.83%和2.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者用藥不合理情況比較[例（%），n=240]

表3 兩組患者用藥療程和藥品費(fèi)用比較（±s，n=240）

表3 兩組患者用藥療程和藥品費(fèi)用比較（±s，n=240）

組別 用藥療程（d） 藥品費(fèi)用（元）A組B組t值P值9.19±6.05 8.67±4.66 0.814 0.416 815.42±674.46 688.59±479.76 2.374 0.018

3 討論

3.1 開(kāi)展循證點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)臨床合理用藥

2019年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》），長(zhǎng)春西汀在列，應(yīng)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示、反饋及利用。我院長(zhǎng)春西汀注射液在腦保護(hù)藥物中占主導(dǎo)地位，但不排除臨床過(guò)度使用，主要是由于長(zhǎng)春西汀作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類輔助用藥，而目前我國(guó)未針對(duì)輔助用藥制訂專門(mén)的管控措施。比較不同廠家生產(chǎn)的長(zhǎng)春西汀注射液藥品說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)很多重要信息有些未做標(biāo)注，如具體溶劑、配制濃度，或相互作用項(xiàng)下資料太少等，故醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品信息的獲取有限，可能會(huì)增加不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。循證藥學(xué)是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，其應(yīng)用過(guò)程就是臨床藥師搜集、評(píng)價(jià)科研證據(jù)（文獻(xiàn)），評(píng)估其在確定臨床治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐過(guò)程[3]。循證藥學(xué)應(yīng)用的開(kāi)展可提高醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病理生理狀況制訂合理給藥方案的能力[4]。已有研究表明，循證藥學(xué)可有效規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用，減少抗菌藥物濫用及ADR的發(fā)生，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，B組超適應(yīng)證用藥、單次用量不當(dāng)、溶劑選擇錯(cuò)誤、用藥療程不適宜、配伍禁忌、禁用患者的使用率均低于A組，提示循證點(diǎn)評(píng)對(duì)促進(jìn)長(zhǎng)春西汀注射液臨床應(yīng)用的合理性具有積極作用；B組藥品費(fèi)用、ADR發(fā)生率均低于A組，可見(jiàn)循證點(diǎn)評(píng)可降低醫(yī)療費(fèi)用，一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)可減少該藥引起的ADR，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 用藥不合理實(shí)例與分析

3.2.1 超適應(yīng)證用藥

例1，患者，女，56歲，入院診斷為偏頭痛，給予長(zhǎng)春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。

例2，患者，女，59歲，入院診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，給予長(zhǎng)春西汀注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，每日1次。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：長(zhǎng)春西汀注射液除了藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注的適應(yīng)證如改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀外，其在治療血管性癡呆、眩暈、抑郁、外傷性硬膜下積液、記憶障礙等方面也有顯著作用[7]。雖然其具有促進(jìn)腦代謝、腦循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)作用，治療偏頭痛有效[8]，但由于缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，且《中國(guó)偏頭痛防治指南》中未提及到該藥，其合理性有待進(jìn)一步探討。而用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療，查閱相關(guān)資料，未見(jiàn)有可信度較強(qiáng)、循證證據(jù)級(jí)別較高的文獻(xiàn)報(bào)道，為超適應(yīng)證用藥。由于長(zhǎng)春西汀注射液存在過(guò)敏性休克等嚴(yán)重ADR，應(yīng)盡量避免超適應(yīng)證用藥，以確保用藥安全。

3.2.2 用法不適宜

例3，患者，男，64歲，入院診斷為左側(cè)腦梗死，給予長(zhǎng)春西汀注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)[9]，該藥用法用量為20～30 mg溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL或5%葡萄糖注射液500 mL中緩慢滴注，每天1次；給藥質(zhì)量濃度為0.04～0.06 mg/mL。此例配制質(zhì)量濃度為0.30 mg/mL，超出規(guī)定的給藥濃度，有溶血可能；此外，輸液濃度過(guò)高可能造成微粒濃度增高，誘發(fā)靜脈炎、肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。故建議臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定的配制濃度使用，以降低ADR的發(fā)生。

例4，患者，女，49歲，入院診斷為顱腦外傷，給予長(zhǎng)春西汀注射液30 mg+復(fù)方氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：長(zhǎng)春西汀注射液與0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液配伍比與復(fù)方氯化鈉注射液配伍更穩(wěn)定[10]，故使用時(shí)應(yīng)注意盡量使用此2種溶劑配制，若用其他溶劑配制時(shí)應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.2.3 單次用量不當(dāng)

例5，患者，男，68歲，入院診斷為腦出血，給予長(zhǎng)春西汀注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)未斡昧坎划?dāng)主要表現(xiàn)為劑量低于20 mg，而劑量超過(guò)30 mg少見(jiàn)，視為超說(shuō)明書(shū)劑量用藥。藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量，是經(jīng)過(guò)大量臨床試驗(yàn)得出的結(jié)果，用量不足會(huì)導(dǎo)致藥物療效不佳；用量過(guò)大既易引起ADR[11]，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員必須按藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定從小劑量開(kāi)始，首次劑量以20 mg為宜，緩慢加量，并密切觀察用藥反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)ADR應(yīng)盡早診斷與治療，保障用藥安全。

3.2.4 用藥療程不適宜

例6，患者，女，66歲，入院診斷為急性腦梗死，給予長(zhǎng)春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次，治療4 d。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：侯新等[12]對(duì)使用長(zhǎng)春西汀注射液治療缺血性腦血管病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，10篇納入文獻(xiàn)中的療程以14 d為主。此外，腦梗死或各種原因致腦出血后的3～7d，是脂質(zhì)過(guò)氧化物的副產(chǎn)物丙二醛及其他自由基生成的高峰期，療程太短均不能有效清除[13]。故本研究中規(guī)定用藥療程為7～14 d。此病例用藥療程短于7 d，用藥時(shí)間明顯過(guò)短，分析原因?yàn)轭l繁更換其他腦保護(hù)藥物，這樣既達(dá)不到應(yīng)有的治療效果，又浪費(fèi)醫(yī)療資源。

3.2.5 配伍禁忌、特殊人群用藥問(wèn)題

馬健平等[14]報(bào)道了長(zhǎng)春西汀注射液與多類藥物存在配伍禁忌，包括心腦血管藥物、消化系統(tǒng)藥物、抗感染藥物、酸堿平衡藥等。本研究中兩組患者在治療過(guò)程中由于對(duì)因、對(duì)癥治療需聯(lián)用其他藥物，如腦蛋白水解物、法舒地爾、奧美拉唑、復(fù)方氨基酸、天麻素、頭孢哌酮他唑巴坦鈉等。

例7，患者，男，53歲，入院診斷為頭暈，給予長(zhǎng)春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次，注射用腦蛋白水解物120 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：趙繼鈴等[15]報(bào)道，腦蛋白水解物與長(zhǎng)春西汀注射液存在配伍禁忌。故藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床的用藥教育，指導(dǎo)護(hù)士在使用有配伍禁忌的藥物時(shí)，可在使用兩者之間用0.9%氯化鈉注射液50 mL沖管。

例8，患者，女，12歲，入院診斷為顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形出血，給予長(zhǎng)春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：根據(jù)長(zhǎng)春西汀注射液藥品說(shuō)明書(shū)，用于兒童、心律失常、糖尿病、過(guò)敏體質(zhì)、顱內(nèi)出血尚未完全止血患者均為超適應(yīng)人群用藥。由于兒童免疫力較弱，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，臨床使用更要關(guān)注其安全性，應(yīng)盡量避免使用該藥。

3.3 小結(jié)

藥學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，決定了藥品說(shuō)明書(shū)一定會(huì)滯后于臨床實(shí)踐，藥學(xué)人員在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)過(guò)程中應(yīng)用循證藥學(xué)思維去分析其臨床用藥的合理性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極溝通，杜絕不合理用藥行為。循證點(diǎn)評(píng)作為輔助用藥行之有效的管理手段，能促進(jìn)長(zhǎng)春西汀注射液合理使用，保證用藥安全、有效，降低藥品費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的全面提升可發(fā)揮顯著作用，值得在其他輔助用藥的管理中推廣。