(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科，山東 濱州 256603)

小兒腹股溝斜疝發(fā)病為先天性腹膜鞘狀突未閉所致，單純內(nèi)環(huán)處疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到良好治療效果。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[1-3]。與常規(guī)開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰及術(shù)后患兒疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中可探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)閉合情況，無需解剖腹股溝管，對(duì)輸精管和精索血管損傷小，可以避免醫(yī)源性隱睪等[4-7]。目前腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝手術(shù)方式和疝囊高位結(jié)扎的方法較多，根據(jù)入路分為腹腔內(nèi)、腹膜外等途徑[2,8-10]。但目前采用的術(shù)式存在腹壁組織結(jié)扎過多或輸精管牽拉成角等不足，有學(xué)者對(duì)手術(shù)器械不斷改進(jìn)，以求減少腹壁操作孔、避免輸精管和精索血管損傷和結(jié)扎過多腹壁組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生[9-13]。本研究采用導(dǎo)絲在穿刺針鞘內(nèi)引導(dǎo)的方法，以確保經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎位于腹膜外間隙，治療小兒腹股溝斜疝128例并取得了良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年10月—2018年3月，于我院明確診斷為腹股溝斜疝患兒128例，其中男116例，女12例；年齡10月～11歲，平均(5.2±3.7)歲；單側(cè)腹股溝斜疝86例，雙側(cè)腹股溝斜疝42例。

1.2 設(shè)備及器械

5 mm 30°腹腔鏡(KARL STORZ公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2221506號(hào))，18號(hào)經(jīng)皮穿刺針(淄博東艾醫(yī)療有限公司，魯械注準(zhǔn)20172150543，長度140 mm，尖端斜面打磨至圓鈍)常規(guī)滅菌后備用，直徑1 mm、長200 mm的克氏針作為導(dǎo)絲常規(guī)滅菌后備用(圖1A)，滅菌3-0愛惜康編織非吸收絲線(強(qiáng)生(中國)醫(yī)療器材有限公司，滬械注準(zhǔn)20152650270)。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈+喉罩復(fù)合麻醉，經(jīng)臍做縱行切口，長約8 mm，直視下分離組織至腹膜腔，置入5 mm Trocar，二氧化碳?xì)飧箟毫S持在1.06～1.33 kPa。取頭低足高位，傾斜約15°～20°，術(shù)側(cè)抬高約20°。腹腔鏡探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，在內(nèi)環(huán)口體表投影處定位穿刺點(diǎn)。將3-0絲線穿入穿刺針鞘內(nèi)。沿皮紋方向切口長約2 mm。帶線穿刺針經(jīng)切口穿刺進(jìn)入腹膜外間隙，先在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外間隙中潛行半周，注入滅菌生理鹽水分離后跨越輸精管前方，在輸精管與精索血管之間穿出腹膜進(jìn)入腹腔，并將3-0絲線帶入，退針使絲線呈半環(huán)狀(圖1B)。腹腔鏡鏡頭進(jìn)入絲線環(huán)內(nèi)，將絲線拉入腹腔內(nèi)大約40 mm。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘內(nèi)引入腹腔(圖1C)，退出穿刺針，將導(dǎo)絲尖端退至腹膜外間隙(圖1D)。穿刺針鞘內(nèi)再次穿線，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)同一通道進(jìn)入腹膜外間隙，退出導(dǎo)絲。穿刺針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)在腹膜外間隙潛行分離半周，腹膜外注入滅菌生理鹽水分離后跨越精索血管前方，經(jīng)原腹膜戳孔處穿出穿刺針及絲線，腹腔鏡監(jiān)視下將穿刺針穿入預(yù)留的線環(huán)內(nèi)(圖1E)，避免損傷鄰近結(jié)構(gòu)如腸管等。緩慢收緊預(yù)留線環(huán)，套牢穿刺針鞘。腹腔鏡頭輔助將第2個(gè)線環(huán)帶入腹腔約50 mm，退出穿刺針。提拉第1根絲線將第2道絲線套住，第1根絲線拉出穿刺處，第2根絲線可完整環(huán)繞內(nèi)環(huán)口并被帶出穿刺處的體外。反復(fù)提拉絲線，收緊內(nèi)環(huán)口，將絲線剪成等長的兩段。提拉絲線確認(rèn)為同一股絲線后分別打結(jié)、剪線后線結(jié)自動(dòng)退回腹膜外間隙，準(zhǔn)確完成腹膜外疝囊高位結(jié)扎(圖1F)。

2 結(jié) 果

全部患兒均在腹腔鏡下完成手術(shù)。31例患兒術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝斜疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，同法行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中無精索血管及輸精管損傷。單側(cè)平均手術(shù)時(shí)間(12.4±2.1)min，雙側(cè)平均為(20.3±3.7)min，術(shù)中出血量<1 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間(2.4±0.7)d。術(shù)后患兒無切口感染、血腫、隱睪等并發(fā)癥。術(shù)后7 d臍部切口拆線。術(shù)后3月復(fù)診，患兒臍部及內(nèi)環(huán)口投影處切口無明顯可視瘢痕，未見線結(jié)反應(yīng)。術(shù)后門診隨訪6個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

A：穿刺針及導(dǎo)絲(穿線后)；B：穿刺針導(dǎo)入第一根絲線；C：經(jīng)穿刺針鞘內(nèi)放入導(dǎo)絲；D：退出穿刺針，導(dǎo)絲退至腹膜外間隙；E：穿刺針帶第2根絲線經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入腹腔，退出導(dǎo)絲；F：體外打結(jié)后線結(jié)位于腹膜外間隙
圖1 穿刺針和導(dǎo)絲引導(dǎo)下腹膜外疝囊高位結(jié)扎

3 討 論

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的方法多樣，目前多選擇單孔或者單部位的手術(shù)方式[1,14-16]，其中疝氣針需兩次帶線進(jìn)入腹腔，第2次進(jìn)針時(shí)與第1次進(jìn)針很難在同一通道內(nèi)，導(dǎo)致疝囊結(jié)扎時(shí)夾帶淺層組織，存在疝囊結(jié)扎不緊、復(fù)發(fā)及線結(jié)反應(yīng)等情況[9,10,17]。李索林等[10]研究顯示自制雙鉤針在同一通道內(nèi)經(jīng)腹壁穿刺導(dǎo)入和牽出絲線，同時(shí)注射生理鹽水分離以展開腹膜褶皺處，便于保護(hù)精索血管及輸精管，可以做到疝囊高位結(jié)扎。本研究在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)穿刺針導(dǎo)入絲線后，退針前將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘內(nèi)引入腹膜外間隙。第2次穿刺時(shí)穿刺針經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)同一通道進(jìn)入腹膜外間隙，可確保引入的絲線在同一通道內(nèi)。同時(shí)注射生理鹽水進(jìn)行分離，有助于穿刺針跨越輸精管和精索血管前方[10]。這一改良的方法可以有效避免結(jié)扎疝囊外的淺層組織。真正完成腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

穿刺針在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)入腹膜外間隙后，在疝囊頸部繞行內(nèi)側(cè)半圈至輸精管處，跨過輸精管時(shí)，注入生理鹽水，有助于危險(xiǎn)三角區(qū)的腹膜與腹膜后血管分離，從而避免損傷髂血管[2,10]。穿刺針繞行疝囊頸部外側(cè)半周，在腹膜外注射生理鹽水協(xié)助分離，可有效避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支[9]。在腹腔鏡監(jiān)視下將導(dǎo)絲緩慢退至腹膜外間隙的過程中，可再次確認(rèn)輸精管位置在絲線外，避免誤扎輸精管，同時(shí)可以觀察分離的疝囊是否完整。導(dǎo)絲引導(dǎo)可保證兩次進(jìn)針在同一通道內(nèi)完成絲線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口。打結(jié)時(shí)，將腹腔內(nèi)二氧化碳排凈，反復(fù)提拉絲線雙重結(jié)扎疝囊。重新建立氣腹觀察線結(jié)退至腹膜外間隙，從而有效地避免了結(jié)扎疝囊外的淺層組織。

總之，采用導(dǎo)絲在經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中引導(dǎo)穿刺針在同一通道內(nèi)的方法可以真正做到腹膜外疝囊高位結(jié)扎。該技術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小[18]、效果可靠、學(xué)習(xí)曲線短[19]，醫(yī)療成本低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。