王越月，賴小燕，張宇葉，吳 雙，武 平，蘭 蕾

（成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 成都 610075）

偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛之一，同時被評為第2大致殘性疾病[1]。嚴重者往往疼痛難忍，常常影響身體及生活質量[2]。該病在女性中的流行至少是男性的3 倍，其中大約50%的病人頭痛發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關[3]。長期的西藥治療會帶來一系列副作用，而針刺在偏頭痛的治療中療效顯著且副作用小。偏頭痛是針刺的優(yōu)勢病種，具有悠久的應用歷史?，F(xiàn)代臨床研究也進一步驗證了針刺對偏頭痛具有良好的治療效果[4-12]。然而，個體療效差異現(xiàn)象普遍存在，研究針刺的個體療效差異對于科學解釋針刺效應有著的重要意義。

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一種蛋白質，被認為是介導疼痛的重要調節(jié)因子，不僅參與了疼痛回路中與活動有關的突觸可塑性，而且在痛覺中樞敏化的發(fā)生、發(fā)展與維持中發(fā)揮作用[13]。在神經(jīng)病理性疼痛狀態(tài)下，增多的BDNF 主要表達于活化的小膠質細胞。研究表明，BDNF水平升高與疼痛抑制效率降低顯著相關[14]。在多個基因多態(tài)性位點的BDNF基因中，BDNF Val66Met 是與調節(jié)疼痛有相關性的基因位點[15]，Val66Met 突變導致活性依賴性的 BDNF 分泌水平降低，影響大腦皮質的疼痛處理。有研究表明腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF Val66Met 多態(tài)性與偏頭痛的發(fā)病風險具有顯著相關性[16]。因此，本文擬從BDNF Val66Met 的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）角度來探討月經(jīng)性偏頭痛患者的針刺個體療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2015 年 10 月至 2016 年 10 月于成都中醫(yī)藥大學公開招募的患者，經(jīng)臨床診斷為月經(jīng)性偏頭痛，共70例；根據(jù)針刺治療前后的“頭痛天數(shù)”差值與治療前頭痛天數(shù)的比值來評價針刺療效，以進行針刺療效分組：比值大于0.5 者，歸為針刺有效組；小于0.5 者，則歸為針刺無效組。將患者的一般資料及病情資料進行比較（表1、表2），無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），符合基線均衡性，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：右利手，18-50歲；符合2013年IHS國際頭痛分類第三版（IHCD-III）中無先兆偏頭痛的診斷標準[17]；偏頭痛發(fā)生于月經(jīng)前2 天后3 天內，并且發(fā)病史至少半年，最近1 個月內有過偏頭痛；近3 個月未進行阿米替林、多慮平、馬普替林等抗焦慮抑郁類等藥物治療；最近1個月肝腎功、血常規(guī)等各項血液指標均不見明顯異常；腹部B 超、心電圖檢查均不見明顯異常，生命指征平穩(wěn)；近2 周未進行偏頭痛預防藥物治療；心理學量表即焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評分指數(shù)均小于0.5，則無焦慮、抑郁情緒，神志清楚，無言語及意識障礙，能配合治療者；無針灸禁忌；自愿參加本研究，簽署知情同意書，并有良好的依從性。

排除標準：嚴重痛經(jīng)、妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者；合并有高血壓、糖尿病、冠心病等重大疾患。

1.3 針刺干預

針灸針：選用新杏林一次性針灸針（生產(chǎn)商：北京天宇恒科技有限責任公司，生產(chǎn)許可證：津食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100025 號），規(guī)格（直徑×長度）為Φ 0.25 mm ×25 mm、Φ 0.25 mm×40 mm兩種類型。

選穴及用穴依據(jù)：依照《新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·針灸學》[18]選用雙側的外關、陽陵泉、丘墟進行治療。

針刺干預：本治療共 20 次，分為 4 個療程，1 個療程為1 周（每天治療1 次，連續(xù)治療5 天后休息2 天），每次治療0.5 h。

1.4 觀察指標

針刺前后分別進行1次臨床觀察指標評價，包括：頭痛天數(shù)、偏頭痛特異性生活質量問卷[19]（migrainespecific questionnaire，MSQ）、焦慮自評量表[20]（self-rating anxiety scale，SAS）以及抑郁自評量表[21]（self-rating depression scale，SDS）。

1.5 SNP檢測

所有受試者治療前均接受1 次血樣采集，進行BDNF 基因多態(tài)性位點的檢測，由美國應用生物系統(tǒng)公司所生產(chǎn)的7500 型熒光定量PCR 儀（7500 real time PCR system)、美國應用生物系統(tǒng)公司提供的標準SNP基因分型分析試劑、實時熒光PCR 試劑、探針試劑以及隨機附贈的軟件Sequence Detection System 2.3 分析來完成。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。對偏頭痛針刺受試者的一般資料和病情資料等計數(shù)資料采用卡方檢驗，滿足正態(tài)分布的計量資料采用方差分析或t檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗。對偏頭痛針刺受試者的基因型頻率進行卡方檢驗；對不同基因型偏頭痛針刺受試者的病情資料采用方差分析，運用單因素方差分析進行多組間的均數(shù)比較，兩組組間分析用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，數(shù)據(jù)采用均數(shù) ± 標準差（）的形式表示，采用雙側檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

本次試驗共納入70 例，由于治療期間有3 人由于時間沖突脫落研究過程中脫失，脫失病例3例，脫失率4.28%，符合計劃規(guī)定的樣本脫失率。最終全部收治病例及完成樣本采集67 例，其中針刺有效組26 例，無效組41例。

2.1 針刺有效組與無效組的基線期病情比較

比較針刺受試者的一般資料，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），符合基線均衡性，具有可比性，詳見表1。

2.2 針刺治療前后有效組和無效組病情資料比較

針刺治療前有效組與無效組在頭痛天數(shù)、SAS 評分、SDS評分和MSQ-功能受限、MSQ-功能喪失、MSQ-情感功能資料的比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），符合基線均衡性，具有可比性，詳見表2。

針刺治療后有效組與無效組在頭痛天數(shù)、SAS 評分和MSQ-功能受限、MSQ-功能喪失、MSQ-情感功能資料比較差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而SDS評分差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

針刺治療有效組的頭痛天數(shù)、SAS 評分、SDS 評分以及MSQ-功能受限、MSQ-功能喪失、MSQ-情感功能治療前后資料比較，在治療后均有所改善，且差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01），詳見表4。

針刺治療無效組的頭痛天數(shù)、SAS 評分、SDS 評分以及MSQ-功能受限、MSQ-功能喪失、MSQ-情感功能治療前后資料比較，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表5。

2.3 BDNF Val66Met基因型與臨床指標的相關性分析

采用實時熒光定量PCR TapMan 探針法對67例偏頭痛針刺受試者BDNF Val66Met 的基因型進行鑒定，分布情況為：15 例為 Val/Val 基因型，37 例為 Val/Met基因型，15 例為Met/Met 基因型（圖1）；其中針刺有效組 4 例為 Val/Val 基因型，16 例為 Val/Met 基因型，6 例為Met/Met 基因型（圖2）；針刺無效組11 例為Val/Val基因型，21 例為 Val/Met 基因型，9 例為 Met/Met 基因型（圖3）。

不同BDNF Val66Met基因型針刺受試者的頭痛天數(shù)、SAS 評分、SDS 評分以及 MSQ-功能受限、MSQ-功能喪失、MSQ-情感功能資料比較，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），詳見表6。

不同療效的針刺受試者在BDNF Val66Met不同的基因型中分布人數(shù)比較未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表7。

不同BDNF Val66Met基因型針刺有效組在頭痛天數(shù)、SAS 評分和SDS 評分的差異未見統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在MSQ 的3個方面評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。再進一步兩兩比較后得出，在MSQ-功能受限方面 Met/Met 基因型與 Val/Val、Val/Met 基因型具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；在MSQ-功能喪失、情感功能方面Val/Met 基因型與Val/Val 與Met/Met 基因型差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），詳見表8。

表1 針刺受試者人口學信息分析（）

表1 針刺受試者人口學信息分析（）

人口學信息年齡身高體重針刺有效組(n=26)24±2.43 158.2±3.71 51±4.67針刺無效組(n=41)21.73±2.15 157.27±5.52 51.26±6.45雙側P值P ＞0.05 P ＞0.05 P ＞0.05

表2 針刺治療前針刺有效組和無效組的病情資料比較（）

表2 針刺治療前針刺有效組和無效組的病情資料比較（）

病情資料頭痛天數(shù)（天）SAS評分SDS評分MSQ-功能受限MSQ-功能喪失MSQ-情感功能針刺有效組(n=26)4.54±2.04 39.88±9.66 38.68±6.98 61.45±17.31 61.45±17.31 61.28±21.68針刺無效組(n=41)6.61±2.48 42.50±4.68 40.54±5.82 65.84±19.99 65.84±19.99 67.57±19.60 t值-1.29-1.29-1.18-0.92-0.92-1.23雙側P值0.14 0.21 0.24 0.36 0.36 0.22

表3 針刺治療后針刺有效組和無效組的病情資料比較（）

表3 針刺治療后針刺有效組和無效組的病情資料比較（）

注：*表示獨立樣本t檢驗有顯著統(tǒng)計學差異。

雙側P值0.00*0.00*0.82 0.00*0.00*0.00*病情資料頭痛天數(shù)（天）SAS評分SDS評分MSQ-功能受限MSQ-功能喪失MSQ-情感功能針刺有效組(n=26)1.58±0.86 33.88±7.55 37.29±8.50 57.10±11.34 67.20±17.34 71.00±15.31針刺無效組(n=41)6.78±2.08 41.54±5.25 36.85±7.10 76.48±14.28 89.98±11.49 85.02±14.82 t值-7.04-4.77 0.23 5.90 5.91 3.68

表4 針刺治療有效組的前后病情資料比較（）

表4 針刺治療有效組的前后病情資料比較（）

注：*表示獨立樣本t檢驗有顯著統(tǒng)計學差異。

雙側P值0.00*0.00*0.00*0.00*0.00*0.00*病情資料頭痛天數(shù)（天）SAS評分SDS評分MSQ-功能受限MSQ-功能喪失MSQ-情感功能治療前4.54±2.04 39.69±9.39 33.84±7.83 76.48±14.28 89.98±11.49 85.02±14.83治療后1.58±0.86 33.84±7.83 30.83±7.21 57.91±17.45 61.45±17.31 61.28±21.68 t值10.79 6.59 4.83-5.62-6.80-4.77

表5 針刺治療無效組的前后病情資料比較（）

表5 針刺治療無效組的前后病情資料比較（）

病情資料頭痛天數(shù)（天）SAS評分SDS評分MSQ-功能受限MSQ-功能喪失MSQ-情感功能治療前6.61±2.48 42.50±4.68 40.54±5.82 57.90±11.32 67.22±17.34 71.09±15.32治療后6.78±2.08 41.51±5.21 36.85±7.09 56.65±13.82 65.84±19.99 67.57±19.60 t值2.44 1.51 2.89-1.38-1.48-1.71雙側P值0.15 0.14 0.06 0.18 0.15 0.09

表6 不同BDNF Val66Met基因型針刺受試者病情資料的比較（）

表6 不同BDNF Val66Met基因型針刺受試者病情資料的比較（）

注：P值為3組基因型間各項病情資料比較的結果；P1：Val/Val基因型與Val/Met基因型間各項病情資料比較的結果；P2：Val/Met基因型與Met/Met基因型間各項病情資料比較的結果；P3：Val/Val基因型與Met/Met基因型間各項病情資料比較的結果。

0.64 0.55 0.89 0.09 0.07 0.18基因型頭痛天數(shù)SAS評分SDS評分MSQ-功能受限MSQ-功能喪失MSQ-情感功能Val/Val(n=15)4.60±2.61 39.25±7.62 38.82±6.68 61.62±14.07 71.77±21.43 68.72±22.48 Val/Met(n=37)5.16±2.36 41.55±6.30 40.03±6.00 57.25±13.72 62.99±16.65 66.31±19.52 Met/Met(n=15)5.00±2.07 40.77±7.73 39.77±7.97 52.38±19.06 59.33±20.87 58.61±20.82 F P P1 P2 P3 0.3 1.28 0.18 1.40 1.80 1.05 0.74 0.28 0.83 0.25 0.17 0.35 0.43 0.12 0.55 0.34 0.13 0.70 0.82 0.40 0.69 0.29 0.52 0.22

圖1 偏頭痛針刺受試者不同基因型分布

圖2 針刺有效組不同基因型的分布

不同BDNF Val66Met基因型針刺無效組在頭痛天數(shù)、SAS 評分、SDS 評分、MSQ-功能受限和情感功能的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在MSQ-功能喪失方面具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。再進一步兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，在MSQ-功能喪失和情感功能方面Val/Val 基因型與Val/Met 基因型具有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05），詳見表9。

圖3 針刺無效組不同基因型的分布

表7 針刺受試者在不同BDNF Val66Met基因型間的比較

3 討論

3.1 選穴依據(jù)

我國古代醫(yī)學認為偏頭痛屬于“頭痛”、“頭風”的范疇。從古代經(jīng)典著作《靈樞·經(jīng)脈》記載來看，足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)在頭面的循行路線主要是側頭部以及耳周，主張偏頭痛主要與少陽經(jīng)相關。所以本次試驗選用少陽經(jīng)的外關、陽陵泉、丘墟是有著深厚的理論基礎。現(xiàn)代也有很多研究證實針刺這類穴位治療偏頭痛是非常有效的[4-12]。同時本次試驗結果為不同BDNF Val66Met基因型的針刺有效受試者接受針刺治療后所有的評價指標具有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示針刺上述的少陽經(jīng)穴位能顯著改善不同BDNF Val66Met基因型的針刺有效受試者的頭痛天數(shù)、情緒狀態(tài)以及生活質量。

3.2 針刺療效差異的普遍性

雖然針刺治療該病有著安全有效、副作用小、療效高的優(yōu)勢，但大量研究發(fā)現(xiàn)仍有部分患者對針刺表現(xiàn)出不敏感性[22,23]，即針刺普遍存在個體療效差異?！鹅`樞·論痛》[24]將產(chǎn)生該差異的原因歸類為：“筋骨之強弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同其于針石”；有相關研究指出針刺產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛療效與不同遺傳基因小鼠是具有相關性的[25]。所以如何從遺傳學的角度來科學的看待和闡述針刺所產(chǎn)生的個體療效差異的影響因素對于提高針刺療效以及促進針刺治療偏頭痛的應用都有著重要的指導作用。

表8 不同BDNF Val66Met基因型針刺有效組病情資料的比較（）

表8 不同BDNF Val66Met基因型針刺有效組病情資料的比較（）

注：*表示獨立樣本t檢驗有顯著統(tǒng)計學差異。P值為3組基因型間各項病情資料比較的結果；P1：Val/Val基因型與Val/Met基因型間各項病情資料比較的結果；P2：Val/Met基因型與Met/Met基因型間各項病情資料比較的結果；P3：Val/Val基因型與Met/Met基因型間各項病情資料比較的結果。

0.64 0.27 0.38 0.00*0.46 0.65基因型頭痛天數(shù)SAS評分SDS評分MSQ-功能受限MSQ-功能喪失MSQ-情感功能Val/Val(n=4)4.60±2.61 31.10±6.21 38.51±5.44 70.00±13.72 49.13±16.18 44.38±13.32 Val/Met(n=16)5.16±2.36 41.31±11.24 39.83±6.92 60.81±9.43 71.33±12.71 73.52±17.18 Met/Met(n=6)5.00±2.07 38.52±9.69 34.26±9.56 41.93±6.28 52.19±14.19 39.92±10.11 F P P1 P2 P3 0.30 1.58 1.23 4.86 0.00 13.18 0.74 0.22 0.30 0.02*0.00*0.00*0.43 0.08 0.74 0.29 0.00*0.00*0.82 0.57 0.13 0.02*0.00*0.00*

表9 不同BDNF Val66Met基因型針刺無效組病情資料的比較（）

表9 不同BDNF Val66Met基因型針刺無效組病情資料的比較（）

注：*表示獨立樣本t檢驗有顯著統(tǒng)計學差異。P值為3組基因型間各項病情資料比較的結果；P1：Val/Val基因型與Val/Met基因型間各項病情資料比較的結果；P2：Val/Met基因型與Met/Met基因型間各項病情資料比較的結果；P3：Val/Val基因型與Met/Met基因型間各項病情資料比較的結果。

0.48 0.52 0.08 0.90 0.20 0.44基因型頭痛天數(shù)SAS評分SDS評分MSQ-功能受限MSQ-功能喪失MSQ-情感功能Val/Val(n=11)4.55±2.94 42.25±5.70 38.93±7.32 58.57±13.52 80.00±16.88 77.58±18.20 Val/Met(n=21)5.67±2.22 42.15±4.65 40.10±5.36 54.49±15.92 56.64±16.74 60.83±19.78 Met/Met(n=9)5.33±2.55 43.61±3.56 43.32±4.08 59.36±8.17 70.00±20.61 71.07±16.06 F P P1 P2 P3 0.72 0.31 1.63 0.52 6.63 3.11 0.49 0.73 0.20 0.59 0.00*0.05 0.23 0.95 0.58 0.43 0.00*0.02*0.74 0.44 0.15 0.38 0.06 0.17

3.3 BDNF Val66Met多態(tài)性與針刺療效差異的相關性

研究BDNF Val66Met多態(tài)性與針刺治療偏頭痛所產(chǎn)生的個體療效差異的相關性具有可行性。不僅可以從遺傳學的角度解釋針刺療效會產(chǎn)生個體差異與遺傳因素的內在聯(lián)系，而且更能指導針灸治療疾病在臨床上的應用，提高針灸治療臨床疾病的有效率。BDNF 是體內含量最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子，能促進神經(jīng)細胞的增值、再生、突觸重塑及調節(jié)神經(jīng)遞質的釋放等作用。BDNF 在很多人類和動物研究中被認為在介導疼痛回路內的感覺神經(jīng)傳遞中有著重要作用[26]，參與著疼痛回路中與活動有關的突觸可塑性。Tanure等人[27]發(fā)現(xiàn)血清BDNF 在偏頭痛發(fā)作期增加，且明顯高于無頭痛時期的水平。BDNF 基因具有多個基因多態(tài)性位點，其中編碼區(qū)的第66 位密碼子鳥嘌呤-腺嘌呤（G-A）堿基置換所致纈氨酸（Val）被蛋氨酸（Met）代替（Val66Met）的單核苷酸多態(tài)性[28]（NCBI 美國國家生物技術信息中心SNP編碼為rs6265），是人類可遺傳的變異中最常見也是研究最多的一種[29]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)BDNF rs6265 的不同基因型與藥物過量性頭痛患者每月用藥量[30]、海洛因依賴者海洛因的用量[31]、帕金森病認知衰退程度[32]等疾病都密切相關。Zhili[33]等人發(fā)現(xiàn)BDNF Val66Met Met/Met 基因型的恐慌癥患者預期焦慮嚴重程度高于Val/Val 基因型患者。同時有更多的文獻表明BDNF Val66Met多態(tài)性與偏頭痛發(fā)病率以及病情的嚴重程度有著顯著相關性：Coskun等人[34]發(fā)現(xiàn)在土耳其人群中的BDNF 基因中Met 等位基因的患偏頭痛率略高；Terrazzino 等人[16]表明降低大腦中BDNF 蛋白水平的Met 等位基因的載體，可能會增加偏頭痛的可能性。在本試驗得出的結果中，針刺有效組與無效組不同BDNF Va166Met 基因型的分布未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＞ 0.05），但在不同BDNF Va166Met基因型兩組的MSQ評分中有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）：針刺有效組Met/Met 基因型在MSQ-功能受限的情況優(yōu)于Val/Val 和Val/Met 基因型（P＜ 0.05），但是在其他的結局指標以及針刺無效組中里無差異；針刺有效組Val/Met 基因型在MSQ-功能喪失和情感功能的功能情況遠不及Val/Val 和Met/Met 基因型（P＜ 0.01），但與此同時在針刺無效組的這兩個評價指標中，Val/Met基因型的功能情況卻明顯優(yōu)于Val/Val基因型（P＜0.05），同時與Met/Met 基因型相比功能情況略好，但差異沒有統(tǒng)計學意義。這方面的結果可能說明了針刺療效在不同療效差異的群體中呈現(xiàn)出了基因型差異的趨勢。

本次試驗采用單核苷酸多態(tài)性分析技術，分析了BDNF Val66Met（rs6265）多態(tài)性與針刺療效差異的相關性，但因樣本量偏小，只能從結果中得出一個趨勢性的描述，以期為相關研究提供一定的思路。希望在后續(xù)的研究中擴大樣本量，得到一個更確切的結論。