陳小平 藍(lán)裕君

廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095

卵巢儲(chǔ)備功能反映女性的生殖能力。因各種原因?qū)е侣殉补δ芴崆跋陆刀古蕴崆斑M(jìn)入與年齡不相符的絕經(jīng)過(guò)渡期甚至絕經(jīng)則被稱為卵巢功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）[1]。若不盡早干預(yù)，可在1～6年內(nèi)進(jìn)展為卵巢早衰[2]，DOR患者及時(shí)進(jìn)行中醫(yī)藥和心理干預(yù)對(duì)延緩其向卵巢早衰的發(fā)生有重要臨床意義[3]。因此，我們結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，采用中醫(yī)健康管理模式對(duì)DOR患者進(jìn)行干預(yù)，以評(píng)價(jià)中醫(yī)健康管理干預(yù)對(duì)DOR患者卵巢儲(chǔ)備功能減退的防治效果及生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月70例來(lái)廣東省第二中醫(yī)院婦科門(mén)診就診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DOR患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。本研究已通過(guò)我醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過(guò)，在實(shí)驗(yàn)前與患者簽訂知情同意書(shū)。觀察組婦女平均年齡（36.5±3.6）歲，對(duì)照組婦女平均年齡（35.9±3.8）歲。兩組婦女一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）年齡18～40歲；（2）患者既往月經(jīng)正常，生育史正常，突然出現(xiàn)月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)；（3）月經(jīng)第2～5天查：10IU/L＜FSH＜40IU/L。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和普通高等教材中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]腎虛肝郁型標(biāo)準(zhǔn)擬定。

主癥：（1）月經(jīng)不調(diào)（包括月經(jīng)后期、月經(jīng)先期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)過(guò)多等）；（2）不孕。

次癥：（1）腰膝酸軟；（2）頭暈耳鳴；（3）性欲減退；（4）胸脅、乳房、少腹脹痛；（5）煩躁易怒；（6）精神抑郁。

舌脈：舌淡紅，苔少，脈沉弦。

主癥（1）或（2），同時(shí)具備次癥中（1）～（3）中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上，（4）～（6）中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上結(jié)合舌脈即可辨證為腎虛肝郁證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卵巢功能減退西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞40歲；手術(shù)或化療引起的DOR；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。缓喜⒕耦惣膊?；患有乳腺腫瘤患者；未按規(guī)定治療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 月經(jīng)第5天開(kāi)始予戊酸雌二醇1mg，1次/d，連續(xù)21d，服用戊酸雌二醇的第11天予黃體酮膠丸100mg，2次/d，連續(xù)10d。連用3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行研究入組時(shí)的初次宣教和每次訪視日的復(fù)習(xí)宣教。患者自行在日常生活中根據(jù)宣教內(nèi)容進(jìn)行自我管理。中醫(yī)健康管理方案由中藥治療、中醫(yī)外治法、健康宣教三部分組成。

（1）中藥補(bǔ)腎方：由熟地黃20g，菟絲子20g，當(dāng)歸10g，白芍10g，丹參15g，黨參20g，柴胡6g等9味中藥組成），1 劑/日，早晚分服，經(jīng)期停服，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程；（2）灸法：取穴腎俞、足三里、三陰交；方法：施以溫和灸，以皮膚微微泛紅為度；（3）摩法：施術(shù)于小腹部，逆時(shí)針摩動(dòng)，同時(shí)配合關(guān)元、氣海、血海、三陰交、足三里，每穴1～2min，以酸脹為度；（4）心理疏導(dǎo)：目的是緩解患者對(duì)疾病的恐懼心理，指導(dǎo)患者用藥，讓患者積極配合治療。具體內(nèi)容包括：給予患者人文關(guān)懷，理解尊重患者，主動(dòng)與患者溝通談心，詳細(xì)講述疾病的發(fā)病原理、特點(diǎn)及預(yù)期治療效果，消除患者消極情緒并鼓勵(lì)患者自我情緒調(diào)節(jié)，保證充足的睡眠，適當(dāng)活動(dòng)；針對(duì)不同患者不同性格特征制訂相應(yīng)的心理疏導(dǎo)方案，給予不同的恢復(fù)建議；（5）健康宣教：指導(dǎo)患者日常生活方式，制作健康宣教手冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放。

1.4 觀察指標(biāo)

入組時(shí)，6個(gè)月后填寫(xiě)《健康測(cè)量量表SF-36》[7]，對(duì)卵巢功能減退患者的生命質(zhì)量進(jìn)行分析?！督】禍y(cè)量量表SF-36》根據(jù)生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)職能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）等8個(gè)維度的健康初得分及反映生理健康、心理健康變化維度的總得分反映健康狀況的好壞，得分高說(shuō)明健康狀況好，得分低說(shuō)明健康狀況差。其中PF、RP、BP、GH 4個(gè)維度屬于生理健康，VT、SF、RE、MH 4個(gè)維度屬于心理健康。SF-36總評(píng)分和各項(xiàng)評(píng)分按照公式[最終得分=（實(shí)際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%]計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組婦女SF-36總體健康評(píng)分比較

治療前，總體健康評(píng)分在觀察組及對(duì)照組間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，在觀察組、對(duì)照組均較治療前明顯增高（P＜0.01），但在觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組婦女總體健康評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組婦女總體健康評(píng)分比較（± s，分）

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2.2 兩組婦女生理健康評(píng)分、心理健康評(píng)分比較

治療前生理健康評(píng)分、心理健康評(píng)分在觀察組、對(duì)照組婦女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，生理健康評(píng)分在觀察組及對(duì)照組均較治療前明顯升高（P＜0.01），在觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；心理健康評(píng)分在觀察組與治療前比較顯著升高（P＜0.05），在對(duì)照組與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較

治療前PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH在觀察組、對(duì)照組婦女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，PF、RP、BP、GH在觀察組及對(duì)照組均較治療前明顯升高（P＜0.01），兩組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VT、SF、RE、MH在觀察組與治療前比較明顯升高（P＜0.01），在對(duì)照組與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3～6。

表2 兩組婦女生理健康評(píng)分、心理健康評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組婦女生理健康評(píng)分、心理健康評(píng)分比較（± s，分）

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表3 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

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表4 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

表4 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

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表5 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

表5 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

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表6 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

表6 兩組婦女SF-36八維度評(píng)分比較（± s，分）

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3 討論

3.1 DOR的中醫(yī)病因病機(jī)

DOR的中醫(yī)基本病機(jī)為腎虛。腎氣盛則任脈和沖脈通盛，月經(jīng)按期來(lái)潮并有生殖能力?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》曰：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸......漸而至于閉塞不通。”肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，具有疏泄月經(jīng)及調(diào)節(jié)經(jīng)量的作用?！度f(wàn)氏婦人科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨氣郁血滯，而經(jīng)不行”，指出若女子長(zhǎng)期情志不暢可致肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致月經(jīng)不能按時(shí)而下，甚至發(fā)展為閉經(jīng)。腎為先天之本，脾為后天之本，現(xiàn)代女性因工作、生活壓力大，飲食起居無(wú)常，致脾失健運(yùn)，氣血生化不足，又加重了腎虛；又腎為肝之母，若肝木失腎水涵養(yǎng)，則會(huì)更加重肝郁的狀態(tài)。如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎虛肝郁更甚。

滕秀香[8]對(duì)122例DOR患者進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中為肝郁腎虛證占33.61%，這與臨床實(shí)際基本符合。吳克明教授也認(rèn)為DOR的病機(jī)主要是腎虛肝郁，主張補(bǔ)腎養(yǎng)血疏肝理氣治療卵巢儲(chǔ)備功能下降[9]。趙巍等[10]研究結(jié)果表明，腎虛為卵巢儲(chǔ)備功能下降的根本病機(jī)，肝郁為卵巢儲(chǔ)備功能下降的相關(guān)因素。

“舒肝之郁，即開(kāi)腎之郁也，肝腎之郁既開(kāi)，而經(jīng)水自有一定之期矣”。曹翠玲[11]總結(jié)團(tuán)隊(duì)治療卵巢儲(chǔ)備功能下降經(jīng)驗(yàn)，提出治療本病時(shí)可加疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝之品。

3.2 中醫(yī)健康管理能明顯改善DOR患者的生命質(zhì)量

卵巢功能衰竭是一個(gè)逐漸進(jìn)展性的過(guò)程，是不能逆轉(zhuǎn)的。DOR若得不到及時(shí)診治，則發(fā)展為POI[12-13]或卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），進(jìn)而影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。

段飛燕等[14]認(rèn)為，心理因素如強(qiáng)烈的精神刺激，如長(zhǎng)期悲傷、憤怒、恐懼、焦慮、憂郁等負(fù)性情緒，不僅會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，還能直接影響卵巢功能，影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。所以詳細(xì)了解患者的生活經(jīng)歷及心理狀態(tài)，及時(shí)解除不利因素，緩解心理壓力，能從生理-社會(huì)-心理積極有效地防治本病，達(dá)到改善婦女的生殖健康，提高生活質(zhì)量的目的。DOR使得患者極易產(chǎn)生不良情緒甚至抑郁，嚴(yán)重影響著女性的生殖健康和生活質(zhì)量，而精神因素又是DOR的發(fā)病誘因之一，疾病導(dǎo)致的心理狀態(tài)變化可使DOR病情加重。

尚潔等[15]通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)DOR患者常常因?yàn)樾睦砩鐣?huì)因素與內(nèi)分泌因素相互作用而引起情緒抑郁，從而影響臨床治療效果。研究認(rèn)為應(yīng)首先對(duì)該類患者進(jìn)行心理干預(yù)。但該類患者療程一般較長(zhǎng)，在藥物治療同時(shí)，如果輔以心理干預(yù)治療，并通過(guò)積極、有效的干預(yù)方式幫助患者糾正消極的生活態(tài)度，改變不健康的生活方式，逐步建立積極健康的生活方式，以提高生活質(zhì)量和主觀幸福感，可能對(duì)促進(jìn)治療效果有一定的積極作用[16]。

由此，我們首次提出了DOR患者中醫(yī)健康管理（中藥治療，中醫(yī)外治法，健康宣教）的理念，對(duì)于DOR患者在藥物治療同時(shí)加用了艾灸，穴位按摩等方法，同時(shí)予中醫(yī)情志治療（心理疏導(dǎo)），不僅對(duì)DOR患者進(jìn)行治療，同時(shí)還要針對(duì)病因?qū)颊哌M(jìn)行健康宣教，去除DOR的危險(xiǎn)因素，才能更好的達(dá)到防治疾病的目的。

結(jié)果表明，治療后，總體健康評(píng)分在觀察組及對(duì)照組均較治療前明顯增高（P＜0.01），但觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；生理健康評(píng)分、PF、RP、BP、GH在觀察組及對(duì)照組均較治療前明顯升高（P＜0.01）；心理健康評(píng)分、VT、SF、RE、MH在觀察組與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示中醫(yī)健康管理能明顯改善DOR患者的生命質(zhì)量。