文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲 張清涵

隨著國家基本醫(yī)療保險保障功能的提升，意味著基金支出壓力增大，而醫(yī)療支出壓力過大將使醫(yī)?；痣y以發(fā)揮正常效益。在難以進一步增加籌資額的大形勢下，當務之急是提高醫(yī)保基金使用效率，從結算“控費”的“會計思維”轉向追求更高性價比的“戰(zhàn)略購買者思維”，從被動支付轉向對醫(yī)療費用、醫(yī)療行為進行“雙控”的主動支付，為醫(yī)療服務付費逐步轉向為健康效果付費成為趨勢。日前，五位專家從醫(yī)保、財政、企業(yè)和第三方平臺等層面對我國深化醫(yī)保制度改革的多種試點的成效進行了深入探討。

醫(yī)保制度改革中的“1+4+2”如何解讀？

2018年3月24日，《國務院關于機構設置的通知》（國發(fā)〔2018〕6號）發(fā)布，國家醫(yī)療保障局（下簡稱國家醫(yī)保局）作為國務院直屬機構進入公眾視野。同年5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌。作為首個獨立的國家醫(yī)療保障機構，承擔起強化政府醫(yī)療保障職能，涵蓋了醫(yī)保支付、結算，醫(yī)療服務價格制定以及藥品和耗材招標等，與重新組建的國家衛(wèi)生健康委員會一起，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度（“醫(yī)?！保?、醫(yī)療服務體系（“醫(yī)療”）、醫(yī)藥生產和流通體制（“醫(yī)藥”）“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好地服務我國經濟社會發(fā)展大局。

中國價值醫(yī)療研究中心執(zhí)行主任、上海交通大學醫(yī)學院客座導師梁嘉琳首先概述了近兩年我國在建立健全中國特色醫(yī)療保障體系的整體情況。

他指出，2018年國家醫(yī)保局成立以來，首次實現(xiàn)了“五保合一”——新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民保險、城鎮(zhèn)職工保險、工傷保險以及生育保險合一。商業(yè)保險以前歸部委管理，國家醫(yī)保局的成立對商業(yè)保險也有很大的推動作用。2019年11月26日，習近平總書記親自主持中央全面深化改革委員會第十一次會議并發(fā)表重要講話，會議審議通過了《關于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》（2019年11月27日，人民網-人民日報）。梁嘉琳認為，這奠定了“1+4+2”的總體框架。“1”是規(guī)范政策制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制；“2”是完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障治理“兩大支撐”。在這樣的醫(yī)保頂層設計下，我國的醫(yī)保制度既不同于德國基于社會救助體系的全民醫(yī)療保險模式，也不同于美國商業(yè)化醫(yī)療保險模式。他認為，為提升醫(yī)療保障服務體系整體效率，中國特色醫(yī)療保障體系正在向優(yōu)化結構、高質量發(fā)展。

中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡從他對醫(yī)療保險制度20年發(fā)展歷程的理解對“1+4+2”的邏輯關系進行了探討。

2019年《關于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》（下簡稱“深化醫(yī)保改革意見”）是我國醫(yī)療保險改革20年之后又一個重磅文件。

要理解這份十分重要的文件的重大意義，首先需要回顧一下我國醫(yī)保制度走過的20年發(fā)展道路。以1998年國務院作出《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，簡稱44號文件）為標志，我國全面進入醫(yī)療保障制度改革階段。這20年當中，我國建立中國特色全民醫(yī)療保險制度，先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度，逐步實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全民覆蓋，走過了數量型發(fā)展的道路。20年之后，醫(yī)療保險制度到了一個發(fā)展的節(jié)點，開始轉向注重醫(yī)保質量，體現(xiàn)價值醫(yī)療的軌道。

從這次的“深化醫(yī)保改革意見”中，“1”是規(guī)范政策制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制；“2”是完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障治理“兩大支撐”?！?+4+2”的邏輯關系體現(xiàn)的是，所有人都能有醫(yī)療保險，讓醫(yī)療保障有基本的待遇水平，在這個基礎上醫(yī)療保險制度要走向定型。建立健全醫(yī)療保險制度最重要的目標是給老百姓提供穩(wěn)定、適度的保障，這既是對健全待遇方面的理解，也是實現(xiàn)目標。

其次，醫(yī)?；I資是基礎，提供醫(yī)療的保障，應該有一個相對穩(wěn)定的籌資機制。相對前兩點，接下來的醫(yī)保支付機制、醫(yī)保資金監(jiān)管機制兩個部分也十分重要。醫(yī)保方通過支付機制希望購買到有價值的醫(yī)療服務，但以往購買的醫(yī)療服務中有很多無效浪費的醫(yī)療服務，這些是醫(yī)療保險制度在原來數量型發(fā)展階段沒能改變的問題，要通過比較嚴密的支付機制來實現(xiàn)醫(yī)保資金使用效率提升，同時也促進醫(yī)療服務績效提升，保證有效的醫(yī)療資源能為老百姓提供穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保障水平。而在監(jiān)管機制方面，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管也極為重要，目前已經出現(xiàn)了很多欺詐騙取醫(yī)?；鸬膼盒园咐?，需要高壓的監(jiān)管機制來防范處理這些問題。

從前面四個最重要的醫(yī)療保障機制出發(fā)，王宗凡提出一個觀點：我國正在從醫(yī)療保障轉向健康保障。最核心的醫(yī)療保障是促進醫(yī)療體系供給側的改革，這是改革的內在要求。他認為，醫(yī)療服務的費用和醫(yī)療產品的價格、產品和醫(yī)療服務的合理提供，應該形成一種積極的引導，用來提升醫(yī)療資源的使用效率，并讓老百姓的健康能獲得相對保障。

王宗凡最后總結說：“當前必須認識到滿足老百姓對快捷方便的公共醫(yī)療服務的需求，是‘1+4+2’的整個內在邏輯的重要認知。同時我們必須明確在醫(yī)療保障新的階段中最重要的是支付機制通過購買有價值的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)療保障的目標”。

財政部協(xié)同醫(yī)保部門推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革

供給側在財政領域實際上也是補供方的一個重要決策。經過10年醫(yī)改后，財政投入重點也從“補供方”向“補需方”轉變，更好地發(fā)揮財政資金的使用效率。為促進更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系建設，2019年5月14日，國家財政部監(jiān)督評價局會同國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司，共隨機抽取了77戶醫(yī)藥企業(yè)列入檢查名單，開展醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量檢查，這一舉措使其他行業(yè)也受到很大觸動。未來10年，財政部門在哪些醫(yī)改工作中扮演重要角色呢？

財政部中國財政科學研究院副研究員朱坤回顧了財政部門和醫(yī)保部門的協(xié)同機制。黨的十七大召開期間，新聞中心舉辦的集體采訪中,當時的衛(wèi)生部黨組書記、副部長高強提出，從國情出發(fā)，我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展走“低水平、廣覆蓋、保基本（保障職工基本醫(yī)療需求）逐步完善、逐步提高、逐步發(fā)展的道路（人民網2007年北京10月18日訊）。2017年10月18日，黨的十九次全國人民代表大會報告中，習近平總書記指出，“我國經濟已由高速增長階段轉向高質量發(fā)展階段，正處在轉變發(fā)展方式、優(yōu)化經濟結構、轉換增長動力的攻關期。必須堅持質量第一、效益優(yōu)先，以供給側結構性改革為主線。”習近平總書記對社會保障體系建設的指示是“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”（2017年10月27 日新華網）。朱坤認為當前其中最核心的是“權責清晰、保障適度”。2009年新醫(yī)改以來，財政對醫(yī)保的支持力度持續(xù)加大。首先看城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。到2018年財政對職工醫(yī)保的投入超過了5000億元，其中投向城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；馂?00億元左右，其他主要用于支持一些困難企業(yè)或關停并轉企業(yè)的職工繼續(xù)留在職工醫(yī)保。

其次看城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2018年，來自于中央和地方各級財政支持投入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為5000多億元，占整個城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氡壤秊?1.7%。除了對醫(yī)療保險提供補助之外，財政部門還為城鄉(xiāng)群眾的醫(yī)療保障提供了資金，2018年財政投入近400億元用于醫(yī)療救助的支持：一方面支持困難群眾參加基本醫(yī)療保險，另一方面提供一些大額的發(fā)生因病致貧的群體門診和住院費用的保障。

此外，近幾年，財政部還推出了財稅政策舉措，為健康和公益事業(yè)提供了支持。主要有兩方面：一項是鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險的政策。2015年，財政部會同國家稅務總局、保監(jiān)會三部委發(fā)布《關于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56）指出，如果個人購買商業(yè)健康保險稅收，當年（月）計算應納稅所得額時可予以稅前扣除，扣除限額為每月優(yōu)惠200元，一年下來優(yōu)惠2400元。商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點在北京、上海、天津、重慶四個直轄市開展。另一項是鼓勵企業(yè)開展長期的公益性捐贈政策。2008年出臺了《財政部、國家稅務總局、民政部關于公益性捐贈稅前扣除有關問題的通知》（財稅〔2008〕160號），鼓勵企業(yè)的公益性捐贈支出。企業(yè)用于公益事業(yè)的捐贈支出，當時的額度是年度利潤總額12%以內的部分，準予在計算應納稅所得額時扣除。

朱坤深知高質量發(fā)展是未來醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體發(fā)展方向。他概括說，“從整體效果看，不僅是衛(wèi)生服務體系要體現(xiàn)高質量發(fā)展，整個醫(yī)療保障制度也要實現(xiàn)高質量發(fā)展?！苯陙淼臄祿@示，醫(yī)療保障總體在往好的方向走，比如醫(yī)?；鹫颊麄€醫(yī)療費用的比例較高。醫(yī)療機構獲得的住院醫(yī)療收入中，來自醫(yī)?；鸬谋壤^了50%，這意味著居民就醫(yī)負擔逐步相對減輕。我國廣義的政府衛(wèi)生支出占經常性衛(wèi)生總費用的比重超過了50%，這與目前經濟收入發(fā)展水平較為匹配。中等收入國家的廣義的政府衛(wèi)生支出占經常性衛(wèi)生總費用的比例基本維持在50%～60%之間，這也與我國所處的發(fā)展階段相匹配。

朱坤總結說，“財政未來的投入方向，不僅僅要在‘補需方’上做文章，更重要的是加強需方和供方的協(xié)同。目前在‘補需方’方面還沒有得到很好的協(xié)同，尤其是衛(wèi)生服務體系供給側，如何把醫(yī)療資源的‘倒三角’變成‘正三角’，這可能也是未來10年財政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局以及相關部門共同推動的工作，也是財政部接下來最重要的工作任務之一”。

PPP模式：實現(xiàn)“控費”的風險和利益共享機制

為遏止醫(yī)療費用高企、解決“看病難、看病貴”，河北省黃驊市眼下正在推行醫(yī)療衛(wèi)生體系改革模式因其具有政企合作的特點而備受關注。

“黃驊樣本”的意義在于推進醫(yī)療機構“從以治病為中心到以健康為中心”的改革，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)和醫(yī)療保障體系等部門的機制改革。一開始在制度設計中，就把商業(yè)保險元素納入管理體系中，“讓市場在資源配置中起決定作用”的力量得以充分發(fā)揮，通過促進家庭醫(yī)生簽約服務的這一“抓手”，利用信息化平臺、移動網絡的工具性作用，同時借鑒商業(yè)保險公司的成熟“控費”管理模式，助力社會管理的開展，是黃驊市此次改革中最顯著的特點。

黃驊市還通過賦予家庭醫(yī)生醫(yī)?！翱刭M”權力，讓其承擔“管健康”和“管費用”的雙重角色，調動家庭醫(yī)生的積極性，通過“管費用”促進“管健康”的實現(xiàn)。家庭醫(yī)生通過智能審核系統(tǒng)，對居民診療過程中的醫(yī)療費用進行合理性審核，一旦發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為，可點擊手機APP軟件系統(tǒng)的“存疑”鍵，為后臺的醫(yī)保審核提供參考，避免不合理醫(yī)療支出。2018年上半年黃驊市大病保險支出費用明顯下降，在滄州市16個縣（市）區(qū)中最低。同年6～10月，黃驊市試點社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的近50例心肌梗死患者得到社區(qū)醫(yī)生的早期診療，居民主動與家庭醫(yī)生簽約率達到71.2%，向下轉診率達到50%以上。

當前我國部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險、基本醫(yī)療保險，開始引入第三方（商業(yè)保險公司）經辦管理，吸收商業(yè)保險公司參與制定醫(yī)保方案，配合保險公司遏止不合理的醫(yī)療消費。近幾年在醫(yī)保與商業(yè)保險的銜接機制方面取得了哪些新的突破，探索了哪些有價值、可復制的現(xiàn)實路徑？

中國太平洋壽險健康養(yǎng)老事業(yè)中心首席醫(yī)務官邵曉軍近兩年參與了與地方政府合作的健康保險項目。他以“健康黃驊、品質醫(yī)療”整合式醫(yī)療的實踐為例，談到他們參與河北省黃驊市長期大病保險探索過程中的體會。

“大病保險某種程度上講是一種再保險。如果醫(yī)療費用超過10萬元，大病醫(yī)療保險基金承擔50%；如果超過120萬則承擔100%比例。作為商業(yè)保險公司，以往我們能為健康保障做的工作十分有限，基本上相當于出納的工作，主要是為基本醫(yī)療保險開展賠付，有時也開展一些實地調查查勘?！鄙蹠攒姼爬ㄕf。

邵曉軍注意到，近幾年商業(yè)保險公司對大病的賠付率相當高，而他在參與“健康黃驊”的項目中發(fā)現(xiàn)，其實很多重病、大病都是由慢性病發(fā)展而來。特別是在一些欠發(fā)達地區(qū)，一名糖尿病患者可能在五、六年內就出現(xiàn)腎功能損害，控制不佳就會發(fā)展為尿毒癥，他得出了一個結論是，慢病控不住，大病保不住?！耙_展大病保險就必須要在慢性疾病發(fā)展的前期，尚未惡化的過程中進行干預，家庭醫(yī)生在這個過程中可以發(fā)揮有效的救治作用。在整個醫(yī)保層面上，不僅要建立大病保障基金，還應該建立慢病管控基金，最終把慢性病管理好，這些是制度建設中需要考慮的問題?！鄙蹠攒娭赋觥?/p>

另外，商業(yè)保險其實可以發(fā)揮更大的功能。通過大數據的分析發(fā)現(xiàn)，目前國家基本醫(yī)療保險制度是基于“廣覆蓋、低水平”的原則，還有很多基本醫(yī)保不予支付的項目，而且這部分還非常大。這些自費部分能否讓商業(yè)保險公司承擔保障功能，使老百姓能夠獲得更好的保障，這是未來需要高度重視和實踐的領域。

再有，商業(yè)保險服務的購買模式也可以改變。美國老年和殘障健康保險制度（Medicare）很大一部分是由商業(yè)保險來運作，但他們的整個支付模式正在有所改變，不僅是使用商業(yè)保險提供的結算支持，更多的是實現(xiàn)“控費”的風險和利益共享機制。如果實現(xiàn)100元“控費”可能獲得30元的利潤共享，這是我國在未來醫(yī)療保障發(fā)展中值得探討的情況，這樣一來，商業(yè)保險公司就更有動力來運作，達成所謂的“PPP模式”，即國際上稱為公私合營模式，我國稱之為政企合作商業(yè)模式。

智能化、電子化平臺讓各項服務更透明

2019年11月29日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號，下簡稱《通知》），明確建立市場機制和政府作用相結合的國家組織藥品集中采購模式，同時鼓勵探索采取藥品集團采購組織（GPO）、?？漆t(yī)院聯(lián)合采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購等方式形成合理價格，鼓勵非公立醫(yī)療機構、社會藥店等參與推動，形成以市場為主導的藥品價格形成機制。

在過去10年中，第三方平臺重慶藥品交易所對藥品流通領域進行了一些有益的探索。目前進入交易所平臺的共有7.1萬個品種規(guī)格的藥品和器械。2016年全年藥品交易量達到225億元，藥價比全國各省的采購價低4%左右，相當于為老百姓降低了近10億元藥價。

重慶藥品交易所黨委副書記、副總經理胡澤利說，“藥品交易所是政府主辦的第三方平臺。政府與藥品交易所的關系相當于中國證券監(jiān)督委員會與上海證券交易所的關系，藥品交易所將政府主導的交易模式，通過智能化、電子化的平臺做好各項服務?！敝貞c藥交所實行藥品生產企業(yè)掛牌售藥、經營企業(yè)承擔藥品配送、醫(yī)療機構采購藥品，讓藥品的買、賣、配三方各自歸位。改變了以往的藥品從廠家到多級代理商再到醫(yī)院的模式，縮短了交易流程，減少了藥品交易成本，降低了藥價。

首先，自2010年開始，重慶藥品交易所在過去10年打造了全流程的藥品器械全流程電子交易服務平臺。主要分為三個環(huán)節(jié)：第一個環(huán)節(jié)是會員注冊。藥品生產企業(yè)、藥品配送企業(yè)和醫(yī)療機構買賣三方，可足不出戶登錄藥品交易所平臺網，實行“一站式”會員注冊、產品掛牌、價格申報、交易、資金結算、評價等藥品器械全流程電子交易和在線業(yè)務辦理。

第二個環(huán)節(jié)是交易環(huán)節(jié)，最主要的是價值形成機制，包括帶量采購、談判、議價采購，掛牌交易等多種交易方式?！爸貞c市醫(yī)保局依托我們的平臺進行落地，價格是談判出來的、帶量采購出來的、市場化機制競爭后形成的，隨后在平臺下定單?！焙鷿衫硎?。

第三個環(huán)節(jié)是下定單后的交送配送，由藥品交易所隨時跟蹤監(jiān)督。2010年起，重慶市要求以市為單位，所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構必須通過交易所的平臺進行結算，這就保證了前面所有藥品交易環(huán)節(jié)數據的真實性。很多會員醫(yī)療機構只是招標，在網上下個定單，但只要沒有結算，沒有和資金掛鉤，談判的價格可能不一定是真實的。

重慶市建成了以省為單位的追溯平臺，把生產企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機構、重慶市衛(wèi)生健康委、藥品監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局等系統(tǒng)全部打通，藥品、耗材從生產企業(yè)到配送企業(yè)到醫(yī)院到科室再到患者，在平臺追溯系統(tǒng)中可進行全流程的實時監(jiān)督。如果有某種藥品不符合質量要求，藥品監(jiān)督管理部門可以立刻通過追溯平臺了解到藥品到達哪些醫(yī)院、哪個科室、用于哪些患者。當需要通知患者時，平臺可以通過電話或短信及時與患者溝通得到反饋。

其次，建立了票據管理平臺?！?010年準備實行一票制，但最終沒達成，主要是當時全國都還沒有使用電子票據。電子一票制當時面臨的最主要的問題是，比如一家生產企業(yè)面對一個省市幾千家醫(yī)院，全國則有上百萬家醫(yī)院，無法經過電子票據傳輸給購買方，就必須通過當地醫(yī)藥公司轉換為票據來傳輸，如今這已經不是問題了?！焙鷿衫f。

目前通過票據管理平臺與稅務部門連通后，所有的藥品器械交易完成后，不管是一票制、兩票制還是三票制、四票制都可以統(tǒng)計核對出來，交給相關的管理部門。當需要核對藥品是否執(zhí)行了兩票制，都可以通過電子票據管理平臺調取相關監(jiān)管數據。

再有，建立了審計共享平臺。過去以省為單位，一個藥品生產企業(yè)到某個省參加藥品招標，均需重復審核相關資料，大量浪費勞動力。為此，重慶市藥品交易所通過建立了審計共享平臺，實現(xiàn)了審計互聯(lián)互通。胡澤利表示，“目前重慶與甘肅、青海、寧夏等省、市、自治區(qū)建立了溝通機制，任何一方審核通過了一家生產企業(yè)的相關資質，到其它地方就不需再審核。比如，重慶市的醫(yī)用低值耗材和高值耗材特別多，當重慶市對一家醫(yī)用耗材生產企業(yè)的審核通過后，共享給甘肅省相關部門，甘肅省招標時就不用再審核了。反過來也如此。包括藥品或器械的價格，以前需要搜集、整理、核對數據，現(xiàn)在直接互連互通就掌握了?！?/p>

最后，通過所有流程的數據匯總形成了大數據智能平臺。任何一個藥品器械管理部門或藥品器械生產企業(yè)需要指導生產的數據，可隨時根據自身的需求，在系統(tǒng)里智能化定制數據，滿足藥品器械監(jiān)管的需求、生產流通的需求及短缺藥品管理的需求?！拔磥碇貞c市藥品交易所將按照2019年11月29日的《通知》文件精神，準備支撐一票制形成，以節(jié)約大量的物流成本，按照國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障改革的要求，繼續(xù)做好信息平臺服務?！焙鷿衫偨Y說。