王曉艷，韓素慧

(偃師市人民醫(yī)院 心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 洛陽 471900)

急性心肌梗死是目前威脅人民生命健康的重大疾病之一，其發(fā)病急驟、致死率高，早期診斷及治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。國內(nèi)外指南均推薦以溶栓、直接經(jīng)皮冠脈介入治療為主的再灌注治療，特別是對急性ST段抬高型心肌梗死患者，早期盡快開通梗死相關(guān)血管至關(guān)重要。既往由于基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)條件有限，急性心?；颊咄貌坏郊皶r有效的救治，耽誤了最佳治療時間，死亡率較高。但我國從2013年啟動了胸痛中心模式，優(yōu)化了急性心肌梗死的救治流程，降低了死亡率，改善了患者的預(yù)后。本文旨在分析胸痛中心成立后本地區(qū)基層醫(yī)院急性心肌梗死的救治現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1 一般資料選取在偃師市人民醫(yī)院就診的426例急性心肌梗死患者，依胸痛中心成立前后時間分組，胸痛中心成立前(2016年1—12月)175例，胸痛中心成立后(2017年10月至2018年10月)251例。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2018年心肌梗死通用定義(第4版)，心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)升高和(或)下降，且至少有一個值高于99%參考值上限，并至少伴有以下情況之一：(1)心肌梗死癥狀；(2)新發(fā)缺血性ECG改變；(3)發(fā)生病理性Q波；(4)以與缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丟失的影像學(xué)證據(jù)或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；(5)通過血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床分型屬于非自發(fā)性心肌梗死；(2)伴有心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病等；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；(4)伴有急性感染性疾病。

1.2 方法收集患者一般資料，包括年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、腦血管病史、既往經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)病史、吸煙史、肝腎功能異常病史、血脂異常病史。觀察資料：(1)胸痛中心成立前后患者基本臨床資料，包括ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)例數(shù)、非ST段抬高急性心肌梗死(non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI)例數(shù)、發(fā)病至就診時間(0～6、7～12、>12 h)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)部位(前壁、前間壁、前側(cè)壁、廣泛前壁、下壁、右心室)、入院KILLIP分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)、入院是否合并心律失常；(2)再灌注治療情況[溶栓、直接PCI、擇期PCI、溶栓聯(lián)合擇期PCI、保守治療、門球(door-to-balloon，D-to-B)時間、入門至溶栓時間(door-to-needle，D-to-N)時間]；(3)院內(nèi)不良事件發(fā)生情況(心力衰竭、心房顫動、惡性心律失常、機(jī)械并發(fā)癥、死亡)；(4)轉(zhuǎn)院情況分析(是否轉(zhuǎn)院，原因?yàn)槿芩ㄊ?、冠脈病變復(fù)雜、合并其他系統(tǒng)疾病、異地醫(yī)保、家屬要求)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料胸痛中心成立前后兩組患者在年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、腦血管病史、既往PCI病史、吸煙史、肝腎功能異常病史、血脂異常病史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 胸痛中心成立前后急性心梗患者一般資料比較

2.2 基本臨床資料胸痛中心成立后STEMI患者比例高于成立前(85.7%比70.3%)，NSTEMI患者比例低于成立前(14.3%比29.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。成立后發(fā)病6 h內(nèi)就診患者比例高于成立前(31.1%比20.0%)，大于12 h就診患者比例低于成立前(32.2%比44.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011、0.014)。在入院心功能分級方面，成立后入院心功能Ⅰ級患者比例高于成立前(65.7%比51.4%)，入院心功能Ⅲ級患者比例低于成立前(13.5%比24.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、0.004)。成立前后兩組患者在發(fā)病7～12 h內(nèi)就診比例、AMI部位、入院Killip分級Ⅱ級及Ⅳ級、入院合并心律失?；颊弑壤矫姹容^，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 胸痛中心成立前后基本臨床資料比較[n(%)]

注：STEMI—急性ST段抬高心肌梗死；NSTEMI—急性非ST段抬高心肌梗死；AMI—急性心肌梗死；STEMI—患者按AMI部位進(jìn)行分類。

2.3 再灌注治療胸痛中心成立后，溶栓比例(8.0%比37.1%)、溶栓+擇期PCI比例(7.2%比17.1%)、保守治療比例(17.9%比29.1%)明顯下降，直接PCI比例明顯升高(51.8%比6.9%)，D-to-B時間[(73.12±8.57)min比(92.35±6.12)min]及D-to-N時間[(35.64±7.42)min比(52.13±9.46)min]明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 胸痛中心成立前后再灌注治療比較

注：PCI—經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；D-to-B—入門至球囊擴(kuò)張；D-to-N—入門至溶栓；a溶栓治療主要在STEMI患者中。

2.4 不良事件發(fā)生胸痛中心成立后，院內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭比例(37.8%比51.4%)、死亡比例(7.2%比15.4%)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005、0.006)。胸痛中心成立前后心房顫動、惡性心律失常、機(jī)械并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 胸痛中心成立前后院內(nèi)不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

注：a機(jī)械并發(fā)癥包括室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、心室游離壁破裂、室壁瘤等。

2.5 轉(zhuǎn)院情況胸痛中心成立后，轉(zhuǎn)院比例(16.7%比32.6%)較成立前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。分析轉(zhuǎn)院原因，發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后因溶栓失敗轉(zhuǎn)院的比例(9.5%比26.3%)低于成立前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)；胸痛中心成立前后兩組因冠脈病變復(fù)雜、合并其他系統(tǒng)疾病、異地醫(yī)保、家屬要求轉(zhuǎn)院的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。此外，無論胸痛中心成立前后，冠脈病變復(fù)雜仍為轉(zhuǎn)院的主要原因。見表5。

表5 胸痛中心成立前后轉(zhuǎn)院情況分析[n(%)]

注：a各原因轉(zhuǎn)院例數(shù)占各組總轉(zhuǎn)院例數(shù)的百分比。

3 討論

急性心肌梗死是臨床的危急重癥，主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊突發(fā)破裂或糜爛、潰瘍，并發(fā)急性血栓形成，血管收縮導(dǎo)致血管阻塞引起心肌急性缺血和壞死[1]。挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥為急性心肌梗死的治療原則[2]。以溶栓及直接經(jīng)皮冠脈介入治療為主的早期再灌注為治療的關(guān)鍵。胸痛中心通過優(yōu)化資源整合，規(guī)范診治流程，縮短了急性胸痛患者特別是急性心肌梗死患者的救治時間，提高了救治效率。研究表明，采用規(guī)范化流程行急救措施，可縮短發(fā)病至入院、入院至再灌注時間，提高急性心肌梗死患者的搶救成功率，總病死率可由10.1%降低至7.4%[3]?；鶎俞t(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)條件受限，就診人群健康意識淡薄，急性心肌梗死的死亡率更高。

本研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后STEMI患者比例較前明顯增多，考慮原因?yàn)獒t(yī)院開展了急診介入治療，診療技術(shù)提升。另一方面，偃師市人民醫(yī)院積極宣傳胸痛中心建設(shè)，人們對胸痛的認(rèn)知水平有所提高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)NSTEMI患者比例較前下降，但既往研究表明NSTEMI發(fā)病率顯著升高，有超過70%的患者為NSTE-ACS[4-5]。分析其原因可能為本研究剔除了伴有惡性腫瘤、急性感染性疾病的NSTEMI患者，這類患者在胸痛中心成立后的NSTEMI患者中占比較大。

本研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后，直接PCI比例明顯升高，溶栓、溶栓+擇期PCI、保守治療比例明顯降低，擇期PCI比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，直接PCI已成為急性心肌梗死早期再灌注的主要治療方式。研究表明，急性心肌梗死時行直接PCI搶救成功率可達(dá)88%～95%，與溶栓相比，直接PCI使梗死相關(guān)血管的再通率高，血流恢復(fù)快，血管再堵率低，缺血事件及出血并發(fā)癥少，可有效降低病死率[6]。China-PEACE研究結(jié)果提示，在2001—2011年，我國STEMI早期再灌注治療比例為53.9%～55.2%，接受直接PCI比例由10.2%升至27.6%，溶栓比例由45%降低至27.4%[7]。10 a前二級醫(yī)院STEMI早期再灌注率僅為42.3%，而直接PCI僅占2.5%[8]。本研究結(jié)果提示，胸痛中心成立后直接PCI比例均高于既往研究，考慮與近年來偃師市人民醫(yī)院介入診療技術(shù)飛速發(fā)展有關(guān)。

此外，本研究結(jié)果提示，胸痛中心成立后D-to-B及D-to-N時間明顯縮短，符合國內(nèi)指南要求(<90 min)，但D-to-N平均時間尚未達(dá)到指南要求(<30 min)，考慮其原因與家屬選擇再灌注治療策略而耽誤時間有關(guān)。研究表明，冠脈阻塞18 min，心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死，閉塞3 h壞死區(qū)可達(dá)全層的2/3，閉塞4～6 h可引起透壁或幾乎透壁性壞死[9]。可見，“時間就是心肌，時間就是生命”。雖然成立胸痛中心后D-to-B及D-to-N時間縮短，但對急性心肌梗死患者而言，最重要的應(yīng)縮短發(fā)生胸痛至球囊擴(kuò)張時間以及胸痛至溶栓時間，這樣才能更大程度地挽救瀕死心肌。

本研究還發(fā)現(xiàn)，成立胸痛中心后，心力衰竭及死亡患者比例較前降低，考慮與大部分患者在12 h內(nèi)就診有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性心肌梗死患者約20%在住院期間會出現(xiàn)急性心衰，而存活患者院外會發(fā)展成慢性心衰[10]。既往研究結(jié)果顯示，發(fā)病 4 h 內(nèi)行急診 PCI 的急性前壁心肌梗死患者 5 年病死率和心力衰竭發(fā)生風(fēng)險較發(fā)病 4 h后行急診 PCI 的急性前壁心肌梗死患者降低 31%[11]。早期快速開通梗死相關(guān)血管能減少心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。

基層醫(yī)院既往由于醫(yī)療技術(shù)的限制，尚未開展急診PCI，很多急性心梗患者被轉(zhuǎn)至有急診介入條件的醫(yī)院進(jìn)行治療。本研究還分析了胸痛中心成立前后急性心梗患者的轉(zhuǎn)院率及轉(zhuǎn)院原因，發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后轉(zhuǎn)院率明顯下降，因溶栓失敗轉(zhuǎn)院比例下降，考慮為選擇直接PCI例數(shù)增多，溶栓例數(shù)減少所致。無論胸痛中心成立前后，冠脈病變復(fù)雜占比較大，仍為轉(zhuǎn)院的主要原因，提示基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的診療技術(shù)仍存在較大差距。

本研究為回顧性研究，各項(xiàng)數(shù)據(jù)來源于病例，可能存在一定偏差。另外，由于STEMI及NSTEMI再灌注治療方式不完全一致，本研究尚未對兩者分開進(jìn)行分析，可能低估了進(jìn)行溶栓的比例。

綜上，建立胸痛中心后，基層醫(yī)院對急性心梗的救治能力得到提高，縮短了早期再灌注時間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。加強(qiáng)胸痛中心建設(shè)，增加介入治療團(tuán)隊(duì)實(shí)力，優(yōu)化急性心梗診治流程是基層醫(yī)院進(jìn)一步奮斗的目標(biāo)。