朱秋月 王燕芳 張璐瑩

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，20032

高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能更好地滿足患者的需求，有利于激勵(lì)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用，達(dá)到合理配置與利用衛(wèi)生資源，緩解“看病難、看病貴”狀況的目的[1]，為分級(jí)診療的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。近年來(lái)，珠海市積極探索分級(jí)診療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，自2016年起以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主實(shí)施針對(duì)高血壓和糖尿病(以下簡(jiǎn)稱為“兩病”)的分級(jí)診療試點(diǎn)。試點(diǎn)期間，衛(wèi)生主管部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)提出了更高的要求，同時(shí)財(cái)政和醫(yī)保部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支付實(shí)施一定比例的按服務(wù)績(jī)效支付。結(jié)合珠海市分級(jí)診療改革的實(shí)際需求，探索構(gòu)建一套科學(xué)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為“兩病”分級(jí)診療實(shí)施效果的評(píng)價(jià)提供參考，也為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的量化評(píng)價(jià)提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)、專著和疾病防治指南，通過(guò)政府網(wǎng)站查找社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核評(píng)估體系及相關(guān)政策文件，收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)，并結(jié)合關(guān)鍵知情人的訪談，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的初步指標(biāo)集。

根據(jù)研究需要，遴選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行咨詢。咨詢專家來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域，主要為珠海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)的負(fù)責(zé)人或全科醫(yī)生。共進(jìn)行3輪專家咨詢，第一輪專家咨詢發(fā)放問(wèn)卷25份，回收有效問(wèn)卷18份，有效回收率72%；第二輪咨詢，向第一輪有效應(yīng)答的18名專家發(fā)放問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷16份，有效回收率為88.89%；第三輪咨詢，向第二輪有效應(yīng)答的16名專家發(fā)放問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷15份，有效回收率為93.75%。15名有效專家中4人專職從事行政管理工作，3人專職從事全科醫(yī)生工作，另外8人從事管理和臨床醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)工作。咨詢專家的平均年齡均在44-45歲之間，本科及以上學(xué)歷比例為80%左右，具有中級(jí)及以上職稱的專家比例在85%以上。專家最低工作年限為10年，最高為36年，平均工作年限為19年。

1.2 研究方法

德?tīng)柗品?。以電子郵件發(fā)送咨詢表的形式進(jìn)行專家咨詢。專家從指標(biāo)重要性、可操作性和敏感性等方面對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。前兩輪評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一致，在1-5分之間，得分越高，表明該項(xiàng)指標(biāo)越重要、可操作性越強(qiáng)、敏感性越高。第三輪專家咨詢?yōu)榍耙惠喫_定指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩打分，以確定指標(biāo)權(quán)重。

層次分析法。采用Yaahp10.3版軟件對(duì)專家對(duì)指標(biāo)兩兩比較評(píng)分進(jìn)行分析，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)專家咨詢的評(píng)分均數(shù)、離散程度進(jìn)行描述性分析及對(duì)專家之間的評(píng)分進(jìn)行協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)集及初步框架

從供方角度評(píng)估提供服務(wù)的合理性和有效性，采用學(xué)者Donabedian的經(jīng)典的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”評(píng)價(jià)模型作為評(píng)價(jià)的理論框架[2]。為了使評(píng)價(jià)更為細(xì)致具體，以考察代表性病種的診療服務(wù)的提供情況來(lái)反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的過(guò)程質(zhì)量，參考英國(guó)質(zhì)量和結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework, QOF)將社區(qū)常見(jiàn)疾病的診療管理相關(guān)情況納入過(guò)程質(zhì)量評(píng)估。在疾病選擇時(shí)，結(jié)合珠海市“兩病”分級(jí)診療改革的內(nèi)容，以患病率和就診率高為原則分別選擇兩種急性病和慢性病。根據(jù)2013年的第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，高血壓、感冒和糖尿病的兩周患病率分別排在1、2、3位，兩周就診率分別排在第2、1、3位[3]。有文獻(xiàn)資料表明社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率和病死率比較高，感冒和社區(qū)獲得性肺炎這兩種急性病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也比較常見(jiàn)[4]。因此選擇急性上呼吸道感染和社區(qū)獲得性肺炎為急性病代表、高血壓和糖尿病為慢性病代表，將其診療過(guò)程納入過(guò)程質(zhì)量評(píng)估。

指標(biāo)的選取遵循一致性、科學(xué)性、針對(duì)性、全面性、數(shù)據(jù)可獲得性以及敏感性原則，借鑒社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)研究，結(jié)合珠海市關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的新要求及國(guó)家、省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，在關(guān)鍵知情人訪談的基礎(chǔ)上，確定了由3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、56項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的初步指標(biāo)集。

2.2 采用德?tīng)柗品?gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系

2.2.1 專家權(quán)威程度。一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)專家熟悉程度系數(shù)均值分別為0.83、0.88；判斷依據(jù)系數(shù)均值分別為0.78、0.81；專家權(quán)威程度系數(shù)均值分別為0.81、0.84。表明咨詢專家在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)域的權(quán)威程度較高，可保證指標(biāo)的可靠性。

2.2.2 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)可以用來(lái)判斷不同專家對(duì)同一指標(biāo)的評(píng)分是否存在較大分歧，同時(shí)也可以反映咨詢結(jié)果的可信度[5]。用Kendall’s W檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W表示，W值介于0-1之間，越靠近1表明協(xié)調(diào)性越好。

根據(jù)兩輪咨詢的評(píng)分結(jié)果，按指標(biāo)的重要性、數(shù)據(jù)可獲得性和敏感性分別對(duì)3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)以及全部三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)。第一輪咨詢中，三級(jí)指標(biāo)各個(gè)維度上的協(xié)調(diào)系數(shù)的P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家在三級(jí)指標(biāo)各個(gè)維度上的意見(jiàn)較一致。而在一級(jí)指標(biāo)敏感性以及二級(jí)指標(biāo)的數(shù)據(jù)可得性的評(píng)分上，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果P大于0.05，說(shuō)明專家對(duì)部分指標(biāo)的部分維度意見(jiàn)分歧較大。經(jīng)過(guò)第二輪專家咨詢后，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果P均小于0.05，專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的各個(gè)維度的意見(jiàn)逐漸趨于一致，見(jiàn)表1。

2.2.3 指標(biāo)的增刪和修改。兩輪咨詢中各級(jí)指標(biāo)各個(gè)維度得分均值均在3分以上，支持率均在50%-100%之間，且變異系數(shù)較小(0.315以內(nèi))，專家意見(jiàn)較一致，兩輪咨詢過(guò)程中未刪除指標(biāo)；增加1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“有效簽約率”(當(dāng)年度簽約居民中實(shí)際到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)的比例)，專家對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)的重要性、數(shù)據(jù)可得性和敏感性評(píng)分均數(shù)均高于3.5分，支持率最低為68.75%，變異系數(shù)較小(0.23以內(nèi))。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢，最終確定3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)以及57項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的評(píng)價(jià)指標(biāo)集。

2.3 采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

2.3.1 判斷矩陣的構(gòu)建及一致性檢驗(yàn)。參與第三輪咨詢的專家為第二輪專家咨詢中反饋有效問(wèn)卷的16名專家，其中1名專家的判斷矩陣元素均為1，予以排除，因此納入一致性檢驗(yàn)的共有15名專家的判斷結(jié)果。每位專家構(gòu)造15個(gè)判斷矩陣，分別是3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)兩兩比較的1個(gè)判斷矩陣，每項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)下各項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)兩兩比較的3個(gè)判斷矩陣及二級(jí)指標(biāo)下屬各項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)兩兩比較的11個(gè)判斷矩陣。專家需要對(duì)每個(gè)矩陣中所有指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較，標(biāo)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1-9分。分值為1代表二者具有同樣重要性；分值為3代表1個(gè)因素比另外1個(gè)因素稍微重要；分值為5代表1個(gè)因素比另外1個(gè)因素明顯重要；分值為7代表1個(gè)因素比另外1個(gè)因素強(qiáng)烈重要；分值為9代表1個(gè)因素比另外1個(gè)因素極端重要；分值2、4、6、8處于上述兩相鄰判斷的中值。

根據(jù)每位專家對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行兩兩比較評(píng)分，對(duì)評(píng)分結(jié)果采用層次分析法計(jì)算權(quán)重，所有專家一致性檢驗(yàn)的CR值介于0.005-0.089，平均0.064，均小于0.1，表明這15名專家的判斷一致性較好。

2.3.2 群決策權(quán)重。采用Kendall法對(duì)15名專家判斷的3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)以及全部三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.262、0.378、0.470，P值均小于0.05，表明所有專家的權(quán)重計(jì)算結(jié)果相差不大，一致性較好。為了便于計(jì)算以及信息的完整，可以認(rèn)為15名專家在決策中具有同等重要地位，可直接計(jì)算15名專家判斷矩陣的權(quán)重結(jié)果的算術(shù)平均作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重。

2.3.3 指標(biāo)權(quán)重有效性檢驗(yàn)。為保證權(quán)重結(jié)果的可靠性，在用層次分析法計(jì)算權(quán)重的同時(shí)，采用模糊評(píng)價(jià)法對(duì)權(quán)重結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)之后發(fā)現(xiàn)，兩種評(píng)價(jià)分析方法的權(quán)重結(jié)果差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此可認(rèn)為層次分析法計(jì)算出的權(quán)重結(jié)果是可靠的。

2.3.4 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。通過(guò)專家咨詢及層次分析法，最終確立包括指標(biāo)名稱、指標(biāo)權(quán)重及參考標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要性

發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)施分級(jí)診療的重要手段，而服務(wù)質(zhì)量是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得以持續(xù)發(fā)展的核心要素，同時(shí)也是衛(wèi)生服務(wù)體系的核心目標(biāo)之一。因此，在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)程中，應(yīng)該對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，是較好的質(zhì)量控制方式。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)具有重要意義：①可以了解當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)工作中存在的問(wèn)題和不足，采取相應(yīng)的措施和辦法，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高；②分級(jí)診療是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的趨勢(shì)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有助于分級(jí)診療工作的有序進(jìn)行，推進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3.2 指標(biāo)體系的創(chuàng)新性

截止目前，我國(guó)對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的研究主要表現(xiàn)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀[6]、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響因素[7-9]、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)[10-12]。大多數(shù)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的研究，主要是現(xiàn)狀研究，評(píng)價(jià)研究較少。已有的評(píng)價(jià)研究主要是基于患者滿意度等需方指標(biāo)的研究[6, 11-12]；或者以需方指標(biāo)為主，輔以少量供方指標(biāo)的研究[11]。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量很大程度上取決于供方的行為，因此，在借鑒經(jīng)典理論框架的基礎(chǔ)上，從供方提供衛(wèi)生服務(wù)的合理性和有效性出發(fā)，兼顧患者的健康結(jié)果，構(gòu)建一個(gè)更加全面地反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系，是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)的有益探索。

3.3 指標(biāo)體系的科學(xué)性

已有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究，大多認(rèn)同Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-產(chǎn)出”3個(gè)層面界定衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量理論框架[11]，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量分為3個(gè)維度，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，從服務(wù)全過(guò)程的角度來(lái)評(píng)價(jià)和測(cè)量服務(wù)質(zhì)量。每一類指標(biāo)下再分設(shè)經(jīng)過(guò)充分論證的二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)細(xì)化具體，可操作性強(qiáng)。

供方行為直接影響衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而影響到需方的健康結(jié)果。已有的研究大多是從需方視角來(lái)評(píng)價(jià)患者感知的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，如使用Servqual量表來(lái)評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[8-9]。但供方的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量同樣對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為評(píng)價(jià)對(duì)象，充分借鑒現(xiàn)有研究和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核評(píng)估體系，同時(shí)按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分級(jí)診療新要求和發(fā)展現(xiàn)況，在確定研究理論框架的基礎(chǔ)上選取人員配置等12項(xiàng)指標(biāo)作為二級(jí)指標(biāo)。這些指標(biāo)的選取，基于供方服務(wù)行為的合理性和有效性，基本涵蓋了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的主要方面，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生；以二級(jí)指標(biāo)為基礎(chǔ)的三級(jí)指標(biāo)更為細(xì)化，較好地反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的狀況。

迄今為止，專家咨詢法在構(gòu)建指標(biāo)體系的研

究中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，學(xué)術(shù)界對(duì)于其有效性、合理性已達(dá)成共識(shí)。本研究的咨詢專家在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一研究領(lǐng)域具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和深刻的認(rèn)識(shí)，權(quán)威程度較高。同時(shí)，他們均來(lái)自珠海市，對(duì)珠海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整個(gè)運(yùn)行情況更為了解，更能敏銳判斷指標(biāo)的數(shù)據(jù)可得性。在篩選指標(biāo)時(shí)，選擇了指標(biāo)重要性、數(shù)據(jù)可得性和敏感性進(jìn)行評(píng)判，在專家打分結(jié)果的基礎(chǔ)上，計(jì)算評(píng)分均數(shù)、支持率和變異系數(shù)并對(duì)專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)參考專家建議對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。因此，從構(gòu)建指標(biāo)體系的方法學(xué)上來(lái)講，指標(biāo)篩選結(jié)果的合理性和可靠性較好。