孫欣然 閆雯鑫 朱宏偉 王召青 張雪瑩 黃 雙 李 莉

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱，150081；2 哈爾濱市道里區(qū)群力家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，哈爾濱，150070

醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要模式。醫(yī)養(yǎng)雙方根據(jù)各自的需求簽訂合作協(xié)議，通過整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，滿足各自的利益訴求，實現(xiàn)雙方共贏。有學(xué)者指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱“社區(qū)”)與養(yǎng)老機構(gòu)的聯(lián)動模式能夠有效降低養(yǎng)老服務(wù)成本，提高服務(wù)效益，提高老人的生命質(zhì)量，但也存在供需不匹配、供給能力不足等問題[1-3]。本研究聚焦于社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)簽約合作形式，調(diào)查黑龍江省社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)簽約現(xiàn)狀、面臨的困難及希望獲得的支持，為促進社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)簽約合作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以黑龍江省12個市和1個地區(qū)的社區(qū)為研究對象，先按經(jīng)濟水平把每個市(地)分為高、低兩層，每層抽取2個區(qū)，然后采用方便抽樣的方法，每個區(qū)抽取5個社區(qū)進行問卷調(diào)查(區(qū)和社區(qū)數(shù)量不足的以實際擁有數(shù)量為準)。共發(fā)放問卷237份，回收有效問卷213份，有效回收率為89.87%。

1.2 研究方法

采用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的模式，在文獻研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計問卷的框架以及訪談提綱。通過訪談，設(shè)計問卷初稿，再進行專家咨詢以及預(yù)調(diào)查形成最終問卷。調(diào)查內(nèi)容包括社區(qū)的基本情況、與養(yǎng)老機構(gòu)簽約情況、提供的簽約服務(wù)項目、簽約合作面臨的困難及希望獲得的支持等，問卷由社區(qū)的主管人員負責(zé)填寫。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 24.0進行分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況

調(diào)查的213個社區(qū)中，96個社區(qū)(45.1%)與養(yǎng)老機構(gòu)簽約。簽約與未簽約社區(qū)在轄區(qū)人口、年均門診量上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況(n=213)

2.2 簽約服務(wù)現(xiàn)狀

2.2.1 簽約機構(gòu)數(shù)。簽約的社區(qū)中，平均每個社區(qū)簽約2.35±1.91個養(yǎng)老機構(gòu)，其中簽約1個養(yǎng)老機構(gòu)占比最高(46.9%)。見圖1。

圖1 社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)簽約個數(shù)(n=96)

2.2.2 提供的簽約服務(wù)項目。提供的服務(wù)項目和服務(wù)費用的支付方式見表2。

表2 提供的簽約服務(wù)項目(n=96)*

注：*多選，下同。

2.2.3 與養(yǎng)老機構(gòu)簽約面臨的困難。本次調(diào)查中，簽約的社區(qū)填寫在履約過程中遇到的困難，未簽約社區(qū)填寫自認為開展簽約服務(wù)會面臨的困難。將結(jié)果進行比較發(fā)現(xiàn)，已簽約社區(qū)經(jīng)濟效益差和出現(xiàn)醫(yī)療糾紛難處理的比例高于未簽約社區(qū)(P<0.05)。見表3。

表3 與養(yǎng)老機構(gòu)簽約面臨的困難(n=213)*

2.3 未簽約社區(qū)希望獲得的支持

未與養(yǎng)老機構(gòu)簽約的社區(qū)中，80個社區(qū)(68.4%)表示未來愿意開展簽約服務(wù)。社區(qū)最希望獲得的支持依次是人員、設(shè)備和醫(yī)保方面的支持，見表4。

表4 未簽約社區(qū)希望獲得的支持(n=117)*

3 討論

3.1 轄區(qū)人口與年均門診量影響社區(qū)簽約

與養(yǎng)老機構(gòu)開展簽約服務(wù)，一方面能為社區(qū)老人提供連續(xù)、便捷的醫(yī)療服務(wù)；另一方面可以拓寬自身業(yè)務(wù)范圍，樹立品牌形象，吸引更多患者來社區(qū)就診，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益。結(jié)果顯示，簽約與未簽約社區(qū)在轄區(qū)人口、年均門診量上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。轄區(qū)人口≤50000人、年均門診量在5000-15000人次的社區(qū)簽約率更高。分析其原因，可能是社區(qū)作為城市基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體[4]，肩負較多的職責(zé)和任務(wù)，而社區(qū)的人力、物力等衛(wèi)生資源有限，因此會根據(jù)自己的服務(wù)能力和水平，決定是否簽約。

3.2 簽約社區(qū)的主要服務(wù)內(nèi)容是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)

服務(wù)內(nèi)容是促進簽約合作有效開展的保障。表2顯示，社區(qū)提供的主要是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康體檢(99.0%)、健康教育(92.7%)和定期巡診(87.5%)等，有助于完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，促進對轄區(qū)內(nèi)老人的健康管理。護理服務(wù)(37.5%)、康復(fù)訓(xùn)練(20.8%)和臨終照料(16.7%)等服務(wù)供給較少，與其他研究結(jié)果基本一致[3]。從供需視角來看，雙方?jīng)]有形成良好的供求關(guān)系，服務(wù)內(nèi)容不能滿足老年人的個性化、多樣化的需求，老年人對服務(wù)的滿意度及實際利用程度相對較低。李正東等人對無錫市社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)合作的實證分析顯示，入住老人及家屬對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式一般滿意，對醫(yī)療康復(fù)和護理服務(wù)不太滿意率較高[5]。

社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢。簽約雙方應(yīng)綜合考慮機構(gòu)的供給能力和老人的需求，評估老人的健康狀況和經(jīng)濟狀況，確定簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式，使社區(qū)有針對性地提供健康管理和醫(yī)療服務(wù)，提高老人及家屬對簽約服務(wù)的滿意度。

3.3 醫(yī)療糾紛影響社區(qū)簽約

相關(guān)政策和法律法規(guī)是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康發(fā)展的基礎(chǔ)。表3顯示，簽約社區(qū)與未簽約社區(qū)都存在“醫(yī)療糾紛難處理”的困難，但簽約社區(qū)占比高于未簽約社區(qū)。這表明在提供簽約服務(wù)時，簽約社區(qū)實際面臨的糾紛與風(fēng)險大于未簽約社區(qū)。按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)該在其注冊的執(zhí)業(yè)地點、類別和范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。為老年人這一具有風(fēng)險性和脆弱性的群體提供執(zhí)業(yè)地點以外的醫(yī)療服務(wù)，潛藏著醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患[6]，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，沒有明確的法律法規(guī)作為解決問題的依據(jù)，會影響雙方權(quán)利義務(wù)的享受與履行。法律法規(guī)不健全是制約社區(qū)開展簽約服務(wù)的重要因素之一[7]，70.1%的未簽約社區(qū)在開展簽約服務(wù)時希望獲得法律支持。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簽約服務(wù)的發(fā)展，要堅持政策先行。國家應(yīng)完善頂層制度設(shè)計，有計劃、有重點地出臺相關(guān)的政策和法律法規(guī)。地方應(yīng)該在國家頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)的實際情況出臺相應(yīng)的制度規(guī)范，保障醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)的順利實施和服務(wù)市場的規(guī)范運行，使老年人和提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各主體的合法權(quán)益都能受到法律的保護。其次，簽約服務(wù)的各方主體應(yīng)該正確認識簽約服務(wù)，鼓勵行動方便的老人到社區(qū)就診，減少醫(yī)療糾紛。

3.4 經(jīng)濟效益影響社區(qū)簽約

社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，建立的是松散型協(xié)作服務(wù)關(guān)系，沒有形成利益共同體[8-9]，使得簽約服務(wù)開展不夠深入。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54.9%的社區(qū)認為開展簽約服務(wù)經(jīng)濟效益低下，提示社區(qū)開展簽約服務(wù)不一定能獲得預(yù)期的收益。簽約服務(wù)收入主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和老年人繳費。社區(qū)開展收費服務(wù)比較難，其提供的醫(yī)療、護理和康復(fù)等服務(wù)，對養(yǎng)老機構(gòu)入住老人來說屬于附加服務(wù)。根據(jù)有效需求理論，部分老人對這些服務(wù)有需要，受購買能力、支付意愿和其他因素的影響，需要沒有全部轉(zhuǎn)化為有效需求；養(yǎng)老機構(gòu)也沒有為這些服務(wù)支付費用的意愿和動力，使得簽約服務(wù)利用較少，社區(qū)獲得的經(jīng)濟效益低[10]。從激勵的角度來看，社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)為滿足各自的需要進行合作，但社區(qū)獲得的經(jīng)濟效益較少，不能產(chǎn)生良好的激勵作用，影響社區(qū)的服務(wù)供給及服務(wù)質(zhì)量。

滿足各主體的利益訴求是促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合持續(xù)、健康發(fā)展的動力。開展簽約服務(wù)應(yīng)確保各利益主體在合理差異和互惠互利的基礎(chǔ)上實現(xiàn)共同利益并公平享有[11]，不僅要滿足養(yǎng)老機構(gòu)及老人的需求，也要考慮到社區(qū)的服務(wù)能力、成本投入及獲得的效益，尋求利益主體間的綜合平衡。

3.5 未簽約社區(qū)希望獲得資源支持

醫(yī)務(wù)人員短缺是制約簽約服務(wù)開展的主要因素。結(jié)果顯示，被調(diào)查社區(qū)平均每萬人口擁有醫(yī)師2.41人，護士3.24人，醫(yī)師數(shù)略低于2016年全國平均水平[12]。84.5%的社區(qū)認為醫(yī)務(wù)人員不足阻礙了簽約服務(wù)的開展，91.5%的未簽約社區(qū)希望獲得人員支持。社區(qū)在醫(yī)務(wù)人員配備不足的情況下，為養(yǎng)老機構(gòu)派駐醫(yī)務(wù)人員，且很多服務(wù)項目沒有合理的收費機制，增加了社區(qū)的負擔(dān)與運營成本。醫(yī)務(wù)人員作為簽約服務(wù)的提供者，開展簽約服務(wù)增加了其工作負荷，需要合理的勞務(wù)補償以體現(xiàn)其職業(yè)價值；同時，由于社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的空間距離，也給簽約服務(wù)帶來不便，在這樣的雙重困境之下，醫(yī)務(wù)人員積極性低。

表4顯示，83.8%的未簽約社區(qū)希望獲得設(shè)備支持。社區(qū)擁有的是基礎(chǔ)的診療、康復(fù)等設(shè)備，無法滿足老人想要獲得的更好的醫(yī)療、康復(fù)和護理服務(wù)。上門服務(wù)所需的便攜設(shè)備不足限制了上門服務(wù)能力。81.2%的未簽約社區(qū)希望獲得醫(yī)保支持，現(xiàn)行的醫(yī)保制度下，老年人獲得的一些醫(yī)療服務(wù)沒有納入醫(yī)保結(jié)算范圍，醫(yī)保支付政策難以保障老人的護理等方面需求，應(yīng)健全以醫(yī)療保險、長期護理保險為主，商業(yè)保險為補充的多元保障制度，為老人更好地享受醫(yī)護服務(wù)提供經(jīng)濟支持。